膝关节镜术后抗凝的临床研究

膝关节镜术后抗凝的临床研究目的观察应用膝关节镜术后抗凝治疗的临床疗效，探讨其实用性、安全性。

方法172例关节镜手术患者随机分为术后不抗凝组85例（A组），术后常规抗凝组87例（B组），术后行D二聚体检查和下肢超声多普勒相结合筛选DVT患者，分析临床资料并评估深静脉血栓（DVT）形成的危险因素。

结果术后两组均有DVT病例，但A组明显病例较多有5例，并出现1例肺栓塞患者，差别有统计学意义（观察组出现DVT 5例，对照组出现DVT1例，P＜0.05）。

患者年龄和术中止血带时间是关节镜术后DVT形成的危险因素。

结论关节镜术后应采用抗凝治疗，尤其是对于年龄较高及止血带应用较长时间患者，抗凝治疗安全可靠。

标签：肺血栓栓塞症；深静脉血栓形成；抗凝；关节镜手术近年来，随着微创技术的进步，膝关节镜手术得到快速发展，也逐渐出现一些并发症，其中时有关节镜术后形成深静脉血栓（DVT）甚至肺血栓栓塞症（PE）的病例报道[1-3]。

有学者报道关节镜术后DVT发生率在0～17.9%之间，差别很大[4-7]。

在人工全髋、全膝关节置换及髋部骨折术后预防DVT已成为常规[8]，我国也有相应指南[9]，因关节镜术后VTE发病隐匿，因此关于关节鏡手术后抗凝治疗的相关临床报道较少。

2010 年1月～2013年10月，我们对172例关节镜手术患者术后行抗凝治疗，疗效满意。

现报道如下。

1 资料与方法1.1一般资料2010 年1月～2013年10月天津医科大学总医院骨科行关节镜手术患者172例为研究对象，其中，男100例，女72例，年龄15～91岁，平均年龄（46.6±1.3）岁。

随机分为关节镜术后不行抗凝治疗85例（A组），关节镜术后抗凝治疗87例（B组），排除标准：①术前存在出凝血功能障碍；②既往有DVT病史；③长期口服避孕药；有感染、肿瘤病史。

本研究经医院伦理学委员会批准，所有研究对象知晓病情并签订知情同意书。

所有患者在男女、性别比例等方面差异没有统计学差异。

1.2方法所有患者均行常规关节镜治疗，包括硬膜外麻醉或全麻，常规应用气囊止血带单纯关节清理术和前交叉韧带重建，术后均行早期股四头肌等长收缩功能锻炼。

观察组于术后24h后低分子肝素钙4000 IU皮下注射，连续7d。

对照组行常规治疗。

1.3诊断方法和标准所有患者术前均行多普勒检查，根据排除标准，随机表法选择患者，术后第1d、第6d常规行D二聚体检查，术后D二聚体>0.5 mg/L 或术后出现下肢肿胀、疼痛等可疑症状者立即行下肢多普勒检查。

后对观察组行血栓形成风险因素分析。

DVT诊断标准：静脉管腔内持续固定的充盈缺损为可靠标准，静脉管腔内阶段性充盈缺损或膝上深静脉充盈缺损为参考标准。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0软件。

计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果2.1 DVT发生例数6例患者发生DVT，A组发生5例，另外肺栓塞1例。

B 组1例发生DVT。

2.2血栓形成风险因素分析见表1。

3 讨论DVT根据临床表现可分为有症状DVT和无症状DVT。

有症状DVT临床表现包括患肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重，但以临床症状及体征诊断下肢DVT的发生率相对较低，研究表明[10，11]约10%～20%无症状DVT的小腿静脉血栓可向上延伸至近端深静脉，无症状DVT患者住院期间发生PTE的几率明显升高[12]。

因此，临床表现无法作为DVT的可靠诊断指标[13]。

发生DVT的一般危险因素包括高龄、肥胖、吸烟、外科手术、大的创伤、下肢长期制动、恶性肿瘤、既往VTE病史、妊娠等因素，术前评估这些因素对DVT的预防具有临床意义[14，15]，由于本手术组以年轻患者为主，因此关节镜组DVT发生率较低，但止血带时间过长以及患者的年龄较大都是危险因素，因此，对于该类患者，应该选用抗凝治疗。

下肢血管B超检查因其经济、简单、无创，是临床诊断DVT最常用办法B超对近端DVT敏感性为89%～95%，特异性可高达97%，既可以进行血栓诊断，又能对DVT及溶栓效果做动态分析[16]，但应注意，这些仅仅是对腹股沟韧带和腘静脉之间的股静脉血栓，同时因检查者而准确性各异。

静脉造影为诊断VTE金标准，相比较其他方法阳性率最高，但因其价格昂贵、可出现过敏反应，限制了其在临床的使用。

生化检查在DVT诊断中有一定作用，D2聚体升高不具有代表性，但其阴性预告值可达100%，因此，采用D2聚体结合超声多普勒筛查DVT，可以达到满意的结果。

预防美国胸科医师学会就如何预防择期手术的DVT提出以下指南：①除鼓励患者早期活动下肢外，对没有其他危险因素的患者不需要常规采取血栓预防措施；②对于有其他危险因素的患者，如高龄、恶性肿瘤、存在神经功能障碍、曾有血栓病病史或是刚经过手术治疗的患者，可采取下列任意一种措施进行预防：术后单用低剂量普通肝素，单用低分子量肝素，或单用物理方法如下肢充气加压装置等；③对有多个危险因素的患者推荐联合使用肝素和物理方法。

综上所述，关节镜术后DVT发病具有隐匿性，具有一定临床危害。

因此对危险因素的术前评估和围手术期间的早期诊断，对于DVT的防治是非常重要的。

未来的研究应对关节镜手术DVT的危险因素进行分层，制定个性化的预防和治疗措施，从而达到在关节镜术后抗凝的有效性和安全性。

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