第八章 肾功能不全

内蒙古农业大学教案【动物医学专业】第八章肾功能不全renal insufficiency当各种病因引起肾脏结构和机能出现严重损伤时，导致多种代谢产物、有毒物质在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡出现紊乱，肾脏的内分泌功能和其他功能也出现障碍，这一病理过程称为肾功能不全（renal insufficiency）。

肾脏（kidney）有两个最显著的特点，一是功能较复杂；二是适应代偿能力强。

第一点，肾脏功能较复杂，概括起来主要有三个功能。

1，肾脏是泌尿器官，通过排出尿液，来维持机体水、电解质和酸碱平衡的稳定；2，肾脏还能分泌与合成多种激素和维生素：激素如肾素、前列腺素、促红细胞生成素等，维生素如1.25-二羟VD3等，它参与机体钙的代谢；3，肾脏又参与某些激素的失活，如胃泌素、甲状旁腺激素等，发挥作用后，在肾脏被灭活。

因此，一旦发生肾功能不全时，必然会对肾脏的机能、对动物全身的机能，造成多方面的影响，严重时可能致死动物。

第二点，肾脏适应代偿能力强。

组成肾脏的基本结构和功能单位是肾单位（nephron），肾脏是由数百万个肾单位组成的，如牛的肾脏有800万个肾单位，狗有80～120万个，兔有20万个。

每个肾单位包括一个肾小球和与它相连的肾小管。

肾单位多，肾脏的储备能力强。

因此，一般的轻微损伤，通过肾脏的适应代偿，不会引发肾功能不全。

只有当各种比较剧烈的病因、或比较持续的病因，造成的损伤作用超过肾脏代偿能力的时候，才有可能引起肾功能不全。

下边介绍一下肾功能不全的分类。

根据肾功能不全的病程和发生机理，肾功能不全可分急性肾功能不全、慢性肾功能不全两类。

急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于大量代谢产物和内源性有毒物质不能排出而在体内蓄积，引起机体发生自体中毒的综合症侯群，这种病理过程称为尿毒症。

因此，为本章分为三节，即急性肾功能不全、慢性肾功能不全、尿毒症。

第一节急性肾功能不全acute renal insufficiency一、急性肾功能不全的概念在病因的作用下，由于肾小球滤过率急剧降低，或肾小管发生急性变性、坏死而引起的肾脏一种急性病理过程，称作急性肾功能不全。

我们知道，肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)是指单位时间（例如1分钟），两侧肾脏的全部肾小球的滤出量。

GFR主要决定于肾脏的血流量、肾小球的有效率过压、滤过膜结构的完整等，同时还和肾小管的重吸收机能有关。

如果说，原尿的形成决定于肾小球滤过率，那么，终尿的形成主要决定于肾小管上皮细胞的状态、肾脏髓质高压的形成和维持等因素。

因此，如果病因引起肾小球滤过率急剧降低，或引起肾小管上皮细胞发生急性变性、坏死，那么就一定会引发尿的生成或排出过程发生障碍，机体会出现少尿、无尿、血尿、蛋白尿、全身水肿、有毒代谢产物蓄积等相关症状和体征，发生急性肾功能不全。

二、急性肾功能不全的发生原因和发病机理以肾（kidney）为中心，分为三种，即：（一）肾前性因素（prerenal factor）肾前性因素指血液循环衰竭导致的肾灌流不足。

如休克、心功能不全、严重脱水、失血、创伤等心输出量降低下降。

发生机理是“功能性”急性肾功能不全。

例如，全身有效循环血量减少，导致机体交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，引起血管收缩包括肾血管收缩，因肾血管的α型肾上腺素能受体（简称α受体）密度大，故此处血管收缩明显，皮质部血量减少，肾皮质部在原尿和终尿的形成中有重要作用，这样可以引起GFR下降；而肾脏本身血流量减少肾素-血管紧张素系统作用加强血管紧张素II增多小动脉收缩GFR下降。

我们知道，球旁复合体的细胞能分泌肾素（renin），当肾脏血液灌量减少时，肾素分泌增加。

肾素是构成动物机体的肾素-血管紧张素-醛固酮系统的重要组成部分。

肾素能使肝细胞产生的血管紧张素原（存在于血浆内）转化为血管紧张素Ⅰ，紧张素Ⅰ在血清转换酶（主要存在于肺内）的作用下生成血管紧张素Ⅱ。

血管紧张素Ⅱ作用很多，其中一点就是能收缩外周小血管而升高血压。

而外周小血管收缩又可进一步引起肾脏血流量减少，结果可能引起或加重GFR下降。

（二）肾性因素（intrarenal factor）指肾实质的急性损伤。

包括急性肾小球肾炎、肾小管坏死等。

急性肾小球肾炎，是一种变态反应性疾病，是由于抗原-抗体复合物的沉积，或由于抗肾小球毛细血管基底膜抗体存在而造成的。

这时，肾小球毛细血管的内皮细胞常见增生、肿胀，肾间质的系膜细胞也可发生增生。

增生、肿胀的内皮细胞、系膜细胞等，可使毛细血管内腔变狭窄，造成毛细血管血流量减少，肾小球滤过率降低，引发肾性水肿（renal edema）。

肾小管坏死是由于缺血或中毒等因素引起的，是引起急性肾功能不全的常见原因。

见于：1，持续性肾缺血：如各种原因引起的循环血量急剧减少。

特别是在休克的微循环缺血期，严重和持续的血压下降及肾动脉强烈收缩，造成肾脏持续缺血，可引起急性肾小管坏死。

2，肾毒物：重金属（汞、砷、铅、锑）、药物（磺胺类，二甘醇，庆大霉素、卡那霉素）、有机毒物（四氯化碳、氯仿、甲苯、酚等）、杀虫剂、蛇毒、肌红蛋白等经肾脏排出时，都可直接作用于肾小管上皮细胞，引起急性肾小管坏死。

发生机理是“器质性”急性肾功能不全。

例如，当发生急性肾小球肾炎时，由于肾小球毛细血管基底膜出现损伤，而引起通透性（permeability）升高。

这时，血液内的蛋白，主要是白蛋白，可能从血液内渗出进入尿液，发生蛋白尿。

严重时，红细胞也可漏出，发生血尿。

这里我要强调一点，肾小球的通透性和滤过率是两个概念，其间有联系，有区别：肾小球的通透性可简单理解为滤过膜容许大分子物质通过的能力，主要决定于滤过膜的完整性；而肾小球滤过率是单位时间内滤出的量，主要决定于有效率过压。

急性肾小球肾炎时，常见的是通透性升高，可发生蛋白尿；但是滤过率却降低，可发生全身水肿。

而当肾小管上皮细胞发生变性、坏死时，坏死细胞可从基底膜上脱落下来，在肾小管的下游，堆积的脱落细胞团，引能引起原尿排出不畅；甚至肾小管内压过高时，造成肾小管被破坏，原尿漏回肾间质内。

结果都会引起滤过率降低，发生急性肾功能不全。

（三）肾后性因素（postrenal factor）指急性尿排出障碍。

例如，双侧输尿管有结石、血凝块、磺胺药类结晶，造成排尿受阻；再如，当发生尿道炎时，或尿道受到肿物、肿瘤的压迫时，也会造成排尿受阻。

发生机理是“尿潴留性”急性肾功能不全。

三、急性肾功能不全对机体的主要影响（一）尿液1．尿量的改变急性肾功能不全初期，常见少尿（oliguria）或无尿（anuria）。

发生原因，主要是GFR下降；肾小球、肾小管损伤所造成。

急性肾功能不全中期，尿量有所增加。

发生原因，随病情得以控制，GFR 有所恢复。

急性肾功能不全后期，尿量逐渐恢复甚至出现多尿(polyuria) 。

发生原因，随病情的恢复尿量逐渐增多；由于少尿、无尿，血液中的尿素、肌酸、肌苷等发生蓄积，在后期它们可发挥致渗透性利尿剂的作用。

2．尿液成分的改变蛋白尿（proteinuria，albuminuria）。

发生原因，血管基底膜通透性升高，使蛋白渗出。

甚至红细胞也可漏出，出现血尿(hematuria)。

还可能出现各种管型尿(cylindruria)。

发生原因，尿中渗出的蛋白、红细胞，脱落的上皮细胞等，在远曲小管和集合管内，随尿液的浓缩和酸化，而发生铸型。

尿浓缩是由于抗利尿激素作用于远曲小管和集合管上皮细胞，重吸收大量水分所引起的；尿酸化是由于肾小管上皮细胞泌氢、泌铵所引起的。

（二）肾性水肿（nephrotic edema）急性肾功能不全引起的全身性水肿叫做肾性水肿。

肾性水肿常见于动物组织结构比较疏松的部位，例如眼睑、腹部皮下、公畜阴囊等处。

肾性水肿的发生原因：1．GFR下降，肾排Na+、H2O减少；2．肾小球毛细血管壁通透性升高，血浆白蛋白随尿流失引起胶渗压下降；3．有毒产物在体内蓄积，可引起毛细血管壁通透性升高。

（三）电解质紊乱急性肾功能不全电解质紊乱的一般规律是：高钾-低钠血症，高磷-低钙血症，高镁-低氯血症。

当动物处于少尿期时，这种变化最明显。

发生原因：1，钾、磷、镁随尿排出减少，而在血液内蓄积；2，细胞崩解，钾、镁释放增多；3，酸中毒引起高钾血症；4，由于水分排除障碍，而造成稀释性低钠血症；5，体内氯和钠代谢相关，低氯伴随低钠发生；6，低钙继发于高磷血症，在磷不能随尿排出时，可从肠道排出，磷酸根和钙结合，形成不溶解的磷酸钙，而引起低钙。

（四）氮质血症（azotemia）急性肾功能不全时，血液中的非蛋白氮(non-protein nitrogen, NPN)含量升高，NPN主要指尿素、尿酸、肌酐等。

这一个病理现象叫做氮质血症。

（五）代谢性酸中毒急性肾功能不全时，体内血液循环障碍，供氧相对不足，加之各种病因的作用，引起体内物质的分解代谢加强，酸性产物生成增多；另外，肾脏又不能及时排出酸性产物，肾小管上皮细胞泌H+、泌氨能力降低，最终可导致代谢性酸中毒。

第二节慢性肾功能不全chronic renal insufficiency一、概念由于肾脏的慢性病变，使肾单位发生进行性破坏，残存肾单位不能充分排出代谢产物以维持内环境恒定，逐渐引起体内代谢产物和有毒物质的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱和肾内分泌功能障碍。

这一病理过程称为慢性肾功能不全。

二、原因和发病机理多由慢性肾脏疾患所致，如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎（从尿道上性行细菌感染）、肾结核等。

也可由尿路慢性阻塞所引起，如尿路结石、肿瘤压迫、前列腺肥大等。

少数病例可由急性肾功能不全演变而来。

对其发生机理，目前认为在病因作用下，肾单位广泛被破坏，具有正常功能的肾单位逐渐减少，并且病情呈进行性加重的过程。

肾脏的适应代偿机能严重耗损，最后引起慢性肾功能不全。

三、对机体的主要影响（一）尿液1．尿量常发生多尿（polyuria）。

原因：①一些肾单位遭破坏后，残存肾单位（intact nephron）的血流量增加，单个肾小球GFR代偿性增高（single nephron glomerular filtration rate, SNGFR）；②残存肾单位内尿素、肌酐等溶质性物质浓度升高，可发挥渗透性利尿作用；③慢性肾功能不全时，肾远曲小管上皮细胞对ADH反应性减弱，影响对水的重吸收。

由于大量水、Na+被排出体外，可发生肾性脱水（renal dehydration）。

慢性阿留申病貂狂渴暴饮，即源于此。

但肾单位遭到过度破坏时可发生少尿。

2．尿成分由于肾小球毛细血管壁通透性升高和肾小管损伤，也发生蛋白尿、血尿、管型尿等。

（二）电解质1．多尿时可发生低钾-低钠血症（近曲小管上皮细胞机能受损，重吸收减少），低镁-低氯血症（肾排镁增多，低氯伴发于低钠），钙、磷变化初期不明显。