第八章 肾功能不全

内蒙古农业大学教案【动物医学专业】

第八章肾功能不全renal insufficiency

当各种病因引起肾脏结构和机能出现严重损伤时，导致多种代谢产物、有毒物质在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡出现紊乱，肾脏的内分泌功能和其他功能也出现障碍，这一病理过程称为肾功能不全（renal insufficiency）。

肾脏（kidney）有两个最显著的特点，一是功能较复杂；二是适应代偿能力强。第一点，肾脏功能较复杂，概括起来主要有三个功能。1，肾脏是泌尿器官，通过排出尿液，来维持机体水、电解质和酸碱平衡的稳定；2，肾脏还能分泌与合成多种激素和维生素：激素如肾素、前列腺素、促红细胞生成素等，维生素如1.25-二羟VD3等，它参与机体钙的代谢；3，肾脏又参与某些激素的失活，如胃泌素、甲状旁腺激素等，发挥作用后，在肾脏被灭活。因此，一旦发生肾功能不全时，必然会对肾脏的机能、对动物全身的机能，造成多方面的影响，严重时可能致死动物。

第二点，肾脏适应代偿能力强。组成肾脏的基本结构和功能单位是肾单位（nephron），肾脏是由数百万个肾单位组成的，如牛的肾脏有800万个肾单位，狗有80～120万个，兔有20万个。每个肾单位包括一个肾小球和与它相连的肾小管。肾单位多，肾脏的储备能力强。因此，一般的轻微损伤，通过肾脏的适应代偿，不会引发肾功能不全。只有当各种比较剧烈的病因、或比较持续的病因，造成的损伤作用超过肾脏代偿能力的时候，才有可能引起肾功能不全。

下边介绍一下肾功能不全的分类。根据肾功能不全的病程和发生机理，肾功能不全可分急性肾功能不全、慢性肾功能不全两类。急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于大量代谢产物和内源性有毒物质不能排出而在体内蓄积，引起机体发生自体中毒的综合症侯群，这种病理过程称为尿毒症。因此，为本章分为三节，即急性肾功能不全、慢性肾功能不全、尿毒症。

第一节急性肾功能不全acute renal insufficiency

一、急性肾功能不全的概念

在病因的作用下，由于肾小球滤过率急剧降低，或肾小管发生急性变性、坏死而引起的肾脏一种急性病理过程，称作急性肾功能不全。

我们知道，肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)是指单位时间（例如1分钟），两侧肾脏的全部肾小球的滤出量。GFR主要决定于肾脏的血流量、肾小球的有效率过压、滤过膜结构的完整等，同时还和肾小管的重吸收机能有关。

如果说，原尿的形成决定于肾小球滤过率，那么，终尿的形成主要决定于肾小管上皮细胞的状态、肾脏髓质高压的形成和维持等因素。

因此，如果病因引起肾小球滤过率急剧降低，或引起肾小管上皮细胞发生急性变性、坏死，那么就一定会引发尿的生成或排出过程发生障碍，机体会出现少尿、无尿、血尿、蛋白尿、全身水肿、有毒代谢产物蓄积等相关症状和体征，发生急性肾功能不全。

二、急性肾功能不全的发生原因和发病机理

以肾（kidney）为中心，分为三种，即：

（一）肾前性因素（prerenal factor）

肾前性因素指血液循环衰竭导致的肾灌流不足。如休克、心功能不全、严重脱水、失血、创伤等心输出量降低下降。

发生机理是“功能性”急性肾功能不全。

例如，全身有效循环血量减少，导致机体交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，引起血管收缩包括肾血管收缩，因肾血管的α型肾上腺素能受体（简称α受体）密度大，故此处血管收缩明显，皮质部血量减少，肾皮质部在原尿和终尿的形成中有重要作用，这样可以引起GFR下降；

而肾脏本身血流量减少肾素-血管紧张素系统作用加强血管紧张素II增多小动脉收缩GFR下降。我们知道，球旁复合体的细胞能分泌肾素（renin），当肾脏血液灌量减少时，肾素分泌增加。肾素是构成动物机体的肾素-血管紧张素-醛固酮系统的重要组成部分。肾素能使肝细胞产生的血管紧张素原（存在于血浆内）转化为血管紧张素Ⅰ，紧张素Ⅰ在血清转换酶（主

要存在于肺内）的作用下生成血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ作用很多，其中一点就是能收缩外周小血管而升高血压。而外周小血管收缩又可进一步引起肾脏血流量减少，结果可能引起或加重GFR下降。

（二）肾性因素（intrarenal factor）

指肾实质的急性损伤。包括急性肾小球肾炎、肾小管坏死等。

急性肾小球肾炎，是一种变态反应性疾病，是由于抗原-抗体复合物的沉积，或由于抗肾小球毛细血管基底膜抗体存在而造成的。这时，肾小球毛细血管的内皮细胞常见增生、肿胀，肾间质的系膜细胞也可发生增生。增生、肿胀的内皮细胞、系膜细胞等，可使毛细血管内腔变狭窄，造成毛细血管血流量减少，肾小球滤过率降低，引发肾性水肿（renal edema）。

肾小管坏死是由于缺血或中毒等因素引起的，是引起急性肾功能不全的常见原因。见于：1，持续性肾缺血：如各种原因引起的循环血量急剧减少。特别是在休克的微循环缺血期，严重和持续的血压下降及肾动脉强烈收缩，造成肾脏持续缺血，可引起急性肾小管坏死。2，肾毒物：重金属（汞、砷、铅、锑）、药物（磺胺类，二甘醇，庆大霉素、卡那霉素）、有机毒物（四氯化碳、氯仿、甲苯、酚等）、杀虫剂、蛇毒、肌红蛋白等经肾脏排出时，都可直接作用于肾小管上皮细胞，引起急性肾小管坏死。

发生机理是“器质性”急性肾功能不全。

例如，当发生急性肾小球肾炎时，由于肾小球毛细血管基底膜出现损伤，而引起通透性（permeability）升高。这时，血液内的蛋白，主要是白蛋白，可能从血液内渗出进入尿液，发生蛋白尿。严重时，红细胞也可漏出，发生血尿。这里我要强调一点，肾小球的通透性和滤过率是两个概念，其间有联系，有区别：肾小球的通透性可简单理解为滤过膜容许大分子物质通过的能力，主要决定于滤过膜的完整性；而肾小球滤过率是单位时间内滤出的量，主要决定于有效率过压。急性肾小球肾炎时，常见的是通透性升高，可发生蛋白尿；但是滤过率却降低，可发生全身水肿。

而当肾小管上皮细胞发生变性、坏死时，坏死细胞可从基底膜上脱落下来，