不良事件跌倒鱼骨图
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析生活照顾不到位巡视不到位护理人员重视不够人无陪伴与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差患者本人固执，坚决不要陪护护士家庭原因病人风险意识差对病人病情掌握不到位与疾病有关-身体虚弱跌倒督导检查不到位预防措施落实不到位风险管理培训落实不到位防范设施不完善安全知识欠缺制图人:内二科-钟渝宣教未落实无防滑扶手法环 2014-04-21[不良事件-跌倒]的特性要因图患者跌倒PDCA循环分析跌倒目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理1.认真落实各项培训，如患者跌1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告1.每班和质控小组成员按定期组织科室护士跌倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
质控标准检查科室护士对分析讨论会，不断改倒范措施的培训;患者意外跌倒应2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌倒风患者跌倒防范措施的落实进工作方法，提高工急预案的演练等。
险进行正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到情况。
作质量，杜绝跌倒的发2.加强护士责任心和提高护士位。
发生。
2.考核科室护士对病人的生的安全风险防范意识。
3.加强宣教工作1)高危病人床头悬挂警示标识、重点跌倒评分是否准确。
率 3.病人跌倒危险因素评估率交班。
2)每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高3.不定期检查病人陪护跌100%。
0 龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。
3)指导/倒预防知识的掌握情况。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.不定期抽查跌倒防范措率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
施的执行情况。
5.完善跌倒防范设施，安装病房5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
防滑扶手和防滑垫等。
科室:内二科日期:2014 年 04 月 21 日。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
不良事件原因分析图鱼骨图
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法ppt课件
1
ppt课件完整
主要内容
什么是根因分析 为什么要做根因分析 如何做根因分析(附鱼骨图制作） 不良事件案例根因分析
2
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根本原因分析
3
ppt课件完整
什么是根因分析（RCA)
定义：是一种回溯性医疗不良事件分析工具。 该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善 方面，而非仅限于个人执行上的检讨。
的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及
「造成的結果」，而不是直接放在「为什么会 发生」。
13
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的佐证。事件相关信息最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡 忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
小要因 孙要因
中要因
中要因
主 中要因 要
问
中要因
中要因题
孙要因 小要因
注：用特殊符号标识重要因素要点
步骤七
原因之二
小要因 孙要因 中要因 中要因
中要因 中要因 孙要因 小要因
小要因 孙要因 中要因
中要因
主 中要因 要
问
中要因
中要因题
孙要因 小要因
名称： XXX 制图时间：X年X月X日 制图人：XXX
明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励 畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)）、阐明 和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次序 （确定最佳的能满足需要的主意）
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鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成关系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……” 来写。
不良事件原因分析图(鱼骨图)
不良事件原因分析图(鱼骨图) 2016年不良事件原因分析图图1用药错误原因分析鱼骨图
人（护士）环
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
用药错误:
操作流程不熟练
身份识别不完善
法机
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）%
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险当班护士未及时清点病人
发生跌倒
当班护士未及时了解患者的去向)
未做好病区管理
图3发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施未及时交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
发生压疮。
修改后不良事件鱼骨图
人
料
患者头部在氧气瓶 正下方
设备、耗材本身 问题
为
什
经验不足
氧气瓶口
么
未认真检查
损坏
会
出
现
氧
气
瓶
掉
治疗带连接口松
落
动
？
管理者督导不到位
设备科未能及
时检查
法
4月份护理不良事件坠床/跌倒原因分析鱼骨图
护士
患者
健康宣教不 到位
风险防范意识差 依从性差
年龄大、自理能力
差
为
制度落实
评估不到位
什
不好
视力障碍
么 会
发
生
坠
危重病人多
制度与流程 不完善
床
/
培训情况
跌 倒
地面滑
？
护士轮休
护理风险教育
不到位
环
管理
11月份标本准备不到位原因分析鱼骨图
人
法
存在惰性心理
未遵守相关 规章制度
违反操作流程
查对意识差
资历浅
为
什
未有效指导 患者
考核力度不够
么
标
制度及流程 不完善
护理风险教育
本
不到位
准
备
培训情况
不
护士长监督 不到位
到
未与绩效考核挂
位
钩
？
管理
6月份护理不良事件药物事件原因分析鱼骨图
人
法
培训不到 位
护士对摆 药流程不 熟悉
护士安全 考核流于 意识薄弱 形式
护士未做到三 查八对
CCU搬床多
药品 配送不 及时
检查力度不够
护理不良事件鱼骨图案例分析
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未做好住院
安全宣教
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范 薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程 未严格执行查对制度
图2 健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估
（主要）
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不
到位(主要)
为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施 交接班制度没有落实 护士发现病情
和巡视病人不到位。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
日期：2014年04月21日
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
患者跌倒PDCA循环分析跌倒目标来自P：计划D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析.doc
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
发生。
科室：内二科 日期：2014 年 04 月 21 日
精品资料
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
生活照顾不到位 与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌
督导检查不到位 风险管理培训落实不到位
预防措施落实不到位 安全知识欠缺
法
宣教未落实
3.加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标识、重点 跌倒评分是否准确。
交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高 龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/ 协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
3.不定期检查病人陪护跌 倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措 施的执行情况。
作质量，杜绝跌倒的
2. 加 强 护 士 责 任 心 和 提 高 护 士 的安全风险防范意识。 3. 病 人 跌 倒 危 险 因 素 评 估 率 100%。 4. 病 人 陪 护 跌 倒 预 防 知 识 知 晓 率 100%。 5.完善跌倒防范设施，安装病房 防滑扶手和防滑垫等。
位。
2.考核科室护士对病人的
倒防范与报告制度、患者跌倒防 制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
质控标准检查科室护士对 分析讨论会，不断改
范措施的培训；患者意外跌倒应 2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风 患者跌倒防范措施的落实 进工作方法，提高工
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
倒 者跌倒防范措施的培训；患 方
发 者意外跌倒应急预案的演 2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的 范措施的落实情况。 法，提高工作质
生
练等。
跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防 2.考核科室护士对病 量，杜绝跌倒的
2.加强护士责任心和提高 范措施落实到位。
知晓率 100%。
或床边排便等生活护理。
5.完善跌倒防范设施，安装
4.不定期抽查跌倒防
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。 病房防滑扶手和防滑垫等。
范措施的执行情况。
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5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者 的监控。
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科室：内二科 日期：2014 年 04 月 21 日
环 1 / 3文档可自由编辑
倒
防范设施不完善
制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
[不良事件-跌倒]的特性要因图
患者跌倒 PDCA 循环分析 跌倒
无防滑扶手
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防 1.每班和质控小组成 定期组织科室护 跌 者跌倒防范与报告制度、患 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案 员按质控标准检查科 士分析讨论会，
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
生活照顾不到位
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。