问诊技巧和评分标准

问诊技巧和评分标准

问诊方法与获取信息的数量及质量息息相关，因而直接影响问诊效果，下列方法二十条是诊断学教科书的理论知识与作者多年教学经验的总结，对初学者十分有用．每项技能的理论基础和详细说明如下，内附评分标准以利评估．

第一项：组织安排

组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语．询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数．

标准：

5．问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的作用，能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史、过去史等)，最后获得全部必要的资料．有明确的结束语，若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释．

3．大部分问诊是有秩序的，但有些还应组织得更好些；或者主体部分组织较好，但开始和结束不很明确．

1．问诊缺乏连贯性和组织性．

第二项：时间顺序

是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。例如：有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素．仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料．建议询问者可用以下方式提问，例如：“……怎么样?然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。

标准：

5．虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但能获得足够资料以便能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状．

3.仅获得部分必要的资料及其时间线索，无法编写出有关症状的先后顺序．

1．未获得编写症状先后顺序所必要的资料．

第三项：过渡语言

是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。

例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问问你过去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何关系．从最早的儿童时期回忆起，追溯到现在(停顿)。”“你小时候健康情况如何?”，用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要寻问这些情况．过渡性语言对促进交流也很重要．不用或使用不当，都会妨碍医患之间和谐关系的发展，甚至使病人产生敌意或不合作．良好的过渡性语言例子有：（1）过渡到家族史：“现在我想和你谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况．让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?”(2)过渡到系统回顾，“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。

标准：

5．由一个方面转向另一个方面时，会用过渡性语言，提问恰当、解释清楚，以确保病人提供有关的和必要的信息．如“现在我要问几个有关你家庭的问题，因为我们发现有些疾病可以出现在有血缘关系的亲属中，从而有助于我们了解什么是你们家族中危害健康的因素。”

3．有时能用有效的过渡性语言，有时却不能，有时使用的过渡性语言缺乏实质性内容，如“现在我要问你几个有关你家庭的问题。”如果每一部分虽有过渡性语言，但有些用的不完全，可给4分，

1．不会使用过渡性语言，因而病人不明白提出这些问题的目的和用意．

第四项：问诊进度

为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题．有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时)，有意的沉默也许令人不安，但也可鼓励病人提供其它的有关信息，或者可使病人道出敏感的问题，如果没有这种沉默，病人会省略不谈．如果病人的言行表示需要冷静深思某些问题，则短暂的停顿或许有益。沉默尤如一把利剑，其利弊全仗如何使用．你的直觉有助于判断这种交谈中的停顿，如果感到难堪，很可能是他正思维短路，如果你觉得可因此获得更多的信息，那么这种停顿正好是一种有效的问诊技巧．反馈中的教学要点是唤起询问者的记忆．总结归纳已获得的病史将有助于询问者理清思路。为了节约时间，可以提出些现成的问题，如你能告诉我通常你是怎样渡过一天的吗?”好的询问者不会急促地提出一连串问题，使病人几乎没有时间去考虑答案．

如果病人不停谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的那些问题，我理解，现在请淡淡你当时腹痛的情况吧?”

标准：

5．关心病人的反应，聆听病人的全部叙述和回答问题，不轻易打断，不出现难堪的停顿．必要时故意保持沉默，让病人思索，作出系统的回答．

3.问诊顺利，偶尔打断病人的叙述，和／或出现难堪的停顿，使流畅的交谈中断．

1.经常打断病人，使病人无法圆满地叙述和回答问题，和／或常有难堪的停顿，使流畅的交谈中断．

第五项：问题类型

一般问题．常用于问诊开始，用一般的问话去获得某一方面的大量资料，让病人像讲一样叙述他的病情．如：“今天来，有哪里不舒服?”或者“请告诉我你的一般健康情况吧。”待获得一些信息后，再有侧重地追问一些具体问题．

特殊问题，用于收集一些特定的有关细节．如“扁桃体切除时你几岁?”你何时开始腹痛的呢?”“你腹痛有多久了?”你的疼痛是锐痛还是钝痛?”提出特殊的问题要求获得的信息更有针对性，重点选择性提问是一种直接问题，要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答，如“你头痛厉害吗?你的疼痛是锐痛还是钝痛?”(但开始最好是一般性：“谈谈你头痛的情况吧”)．

为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程，例如：开问用“请你告诉我，什么事使你忧虑．”，而不是用“是你的工作使你焦虑不安吗?”

以下是系列从一般到特殊提问的各种例子．

询问者：“请告诉我你哪里不舒服”（一般提问）

病人：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿(指着痛的地方)，在肚脐上方．”

询问者：“请告诉我，你痛的情况．”(一般提问)

病人：“哦，太糟了．”

询问者：“疼痛像什么样?”(直接提问)

病人：“烧灼样．”

询问者：“痛在深处还是在表面?”(直接选择提问)

病人：“相当深．”

询问者：“痛的部位有变动吗?”(直接提问)

病人：“不”．

询问者：“哪些情况使疼痛更厉害了”。(直接提问)

开始提问时，应避免用直接或选择性问题，这样会限制病人交流信息的范围，使获取必要的资料变得困难费时．

例如：开始时，如不用一般性提问：“疼痛像什么样?”，而用不恰当的一系列直接提问。

询问者：“是持续痛吗?”

病人：“不是．”

询问者：“是刺痛吗?”

询问者：“是钝痛吗?”

病人：“不是。”

再者，不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料，询问者应予避免．

诱导性提问是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示了理想的答案．这种提问也应避免，因为病人易于默认医生的诱问，而不会轻易否定(如：（1）你没有恶心，是吗?（2）你的左胸痛放射至左手指尖，对吗?)

责难性提问常使病人产生防御心理，也不宜使用．(如“为什么你不早点来，而拖了六周才来看病?”“你为什么当时吃那样脏的食物呢?”)连续提问是提出一系列问题不容许病人分别回答每一个问题，可能会使病人对要回答的问题混淆不清．如：“饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐痛，还是钝痛?”，连续提问也可是列多个选择的问题，如“你家族中有哪个患过癌症、糖尿病、心脏病或高血压吗?”。

标准：