第四章中医外科疾病辨证讲稿

第四章中医外科疾病辨证

第一节辨病

概述

意义

中医学重视辨证，认为只有辨证，才能抓住疾病的本质，抓住动态变化中的相对静止，而后从根本上指导临床施治。

而中医外科学强调辨病，如《疡科心得集•疡证总论》中说：“凡治痈肿，先辨虚实阴阳（辨证）。经曰：诸痛为实，诸痒为虚，诸痈为阳，诸疽为阴。又当辨其是疳、是痈、是疽、是发、是疔等证（辨病）。”

早在《灵枢•痈疽》就列举了人体不同部位的17种痈疽疾病，对其各自的临床特点作了扼要的阐述，并对痈疽进行了鉴别。

辨病

所谓辨病，就是辨识具体的疾病，任何疾病都有一定的临床特点，其发生、发展及转归、预后也有一定的规律。辨病的目的在于掌握疾病发生、发展的规律，和与之相关疾病的鉴别诊断。例如均为疔疮，但疫疔、手足疔疮、颜面疔疮的症状表现、施治方法和预后转归等是不同的。因此，中医外科学的辨证特点首先强调辨病与辨证相结合，先辨病后辨证。

局部辨证

其次是局部辨证与全身辨证相结合，尤以局部辨证为主。如：流痰发病缓慢，局部不红不热，化脓也迟，溃后脓稀薄如痰，不易收口，以阴阳辨证来辨属阴证。但结合全身症状来辨，疾病后期，如日渐消瘦、精神委顿、面色无华、形体畏寒、心悸、失眠、自汗，舌淡红、苔薄白，脉细或虚大者，属气血两亏；如午后潮热、

夜间盗汗、口燥咽干、食欲减退，或咳嗽痰血，舌红少苔，脉细数者，则属阴虚火旺。

阶段性辨证

最后强调阶段性辨证（分期辨证），任何疾病都有一个发生发展和转变传化的过程。中医外科疾病多有局部症状可凭，因此更易直观地划分出不同的阶段。比如化脓性疾病多有初期、成脓、溃后三个明显不同的阶段；皮肤病同样具有较为明显的阶段性；肛门直肠疾病中内痔有I、II、Ⅲ三期，肛裂分早期和陈旧两类。临床辨病步骤

一、详询病史

主要是从本次发病的原因或诱因开始，细致而有重点地询问发病的过程、疾病的变化，从中抓住可以决定或提示诊断的关键线索，为辨病提供依据。对过去的病史（包括个人生活史）、做过的诊断、治疗的经过和效果，亦应加以询问，以资参考。例如：有足癣的病人，突然出现下肢红肿，多数为丹毒。

二、全面体检

在询问病史的同时，对每位病人均进行全面体检，既可以了解病人的一般状况，又可以全面搜集临床体征，以提供分析、判断的资料，避免漏诊或误诊，从而达到准确辨病的目的。如对乳房肿块的患者，细致诊察全身和乳房局部情况及区域浅表淋巴结的变化，有助于乳癖和乳岩的鉴别。

三、注重局部

外科疾病的最大特点是局部症状与体征，不同的疾病局部表现各异，同一种疾病不同阶段也表现不一，因此重点诊察局部特征是辨病的关键。局部表现对确定是否属于外科病、是哪种疾病、处于哪一阶段都是至关重要的。同时，详查局部又

可积累外科临床经验、验证疗效。

四、选用新技术和必要的辅助检查

新技术是四诊的发展和延伸，并可提供疾病微观状态不同侧面的真实情况，因此合理选用新技术和辅助检查对辨病和辨证是必要的。当然，有些新技术的特点是有创伤性、价格昂贵，而且需要具备一定的条件等，因此临床选用时必须了解新技术的原理、目的、适应证、注意事项、不良反应等。

五、综合分析

辨病时运用望、闻、问、切四诊的方法，取得临床第一手资料，这些资料的完整、全面、准确与否，直接影响辨病的准确性。全面分析、准确辨病是一种能力，是受医学知识、临床经验、思维方法影响和制约的，只有在这三方面刻意锻炼，才能最终提高辨病水平。

第二节阴阳辨证

一、阴阳是外科疾病辨证的总纲

阴阳是八纲辨证的总纲。一般，清况下，在辨清疾病的表、里、寒、热、虚、实之后，即可判明是阴证或阳证，或半阴半阳证。但外科在辨别阴阳属性上还有自己的特点，即根据疾病的发生、发展、症状和转归等各方面的相对性，可直接辨认其为阳证或阴证。

《外科正宗》《外科大成》《医宗金鉴》等外科重要文献着重论述阴证阳证，而略于表里、寒热、虚实；而《外科证治全生集》仅以阴阳为辨证论治法则，从而说明外科疾病的阴证、阳证确有一定的独立性。所以，后世医家将阴证阳证放在外

科八纲辨证的第一位。

如《外科正宗》中的“痈疽阳证歌”“痈疽阴证歌”等，明确系统地把阴阳学说作为外科疾病的辨证原则；《疡医大全•论阴阳法〉〉则曰:“凡诊视痈疽，施治必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差。医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”进一步指出阴阳在外科疾病辨证方面的重要性。所以，阴阳不仅是八纲辨证的总纲，也是一切外科疾病辨证的总纲。

二、辨阴证阳证

（一）局部症状分阴阳

1.发病缓急急性发作的病属阳；慢性发作的病属阴。

2.病位深浅病发于皮肉的属阳；发于筋骨的属阴。

3.皮肤颜色红活域赤的属阳；紫暗或皮色不变的属阴。

4.皮肤温度灼热的属阳；不热或微热的属阴。

5.肿形高度肿胀形势高起的属阳；平坦下陷的属阴。

6.肿胀范围肿胀局限，根脚收束的属阳；肿胀范围不局限，根脚散漫的属阴。

7.肿胀硬度肿胀软硬适度，溃后渐消的属阳；坚硬如石，或柔软如棉的属阴。

8.疼痛感觉疼痛比较剧烈的属阳；不痛、隐痛、酸痛或抽痛的属阴。

9.脓液稀稠溃后脓液稠厚的属阳；稀薄或纯血水的属阴。

10.病程长短阳证的病程比较短；阴证的病程比较长。

11.全身症状阳证初起常伴有形寒发热、口渴、纳呆、大便秘结、小便短赤，溃

后症状逐渐消失；阴证初起一般无明显病状，酿脓期常有骨蒸潮热、额红，或面色此白、神疲、自汗、盗汗等症状，溃脓后更甚。

12.预后顺逆阳证易消、易溃、易敛，预后多顺（良好）；阴证难消、难溃、难敛，预后多逆（不良）。

（二）注意事项

局部和全身相结合

虽然阴阳辨证以局部症状为主，但不能孤立地以局部症状为依据，还要从整体出发，全面地了解、分析、判断。以乳疽为例，由于病位深在，初期时表现多似阴证，实属阳证。

辨别真假

不能只从局部着眼，要深入分析，抓住疾病的实质，才不会被假象所迷惑。如流注，初期多为局部色白、漫肿、隐痛，到了化脓时才微红微热，容易误作阴证；其实流注病灶深在肌肉，红热虽不显露，但化脓很快，脓质稠厚，溃后也易收口，同时伴有急性热病的全身症状。

消长与转化

在疾病发展变化过程中，阴证和阳证之间是可以互相转化的，这是由于阴阳与病位之深浅、邪毒之盛衰有关；或是疾病的自身转化，如寒化为热、阴转为阳的瘪病，脑疽之实证阳证转化为虚证阴证；或是治疗后的转化，如本属阳证，若临床上给服大量苦寒泻火之剂，外敷清凉消肿解毒之药（或者使用大量抗生素后），红热疼痛等急性症状消失，炎症局限，逐渐形成一个稍红微热隐痛的木硬肿块，消之不散，亦不作脓，这是阳证转为半阴半阳证的表现。但是，阳证由于失治或误治而转化为阴证或半阴半阳证，是应极力避免发生的。临证中凡不属典型阴证