第四章中医外科疾病辨证讲稿

第四章中医外科疾病辨证第一节辨病概述意义中医学重视辨证，认为只有辨证，才能抓住疾病的本质，抓住动态变化中的相对静止，而后从根本上指导临床施治。

而中医外科学强调辨病，如《疡科心得集•疡证总论》中说：“凡治痈肿，先辨虚实阴阳（辨证）。

经曰：诸痛为实，诸痒为虚，诸痈为阳，诸疽为阴。

又当辨其是疳、是痈、是疽、是发、是疔等证（辨病）。

”早在《灵枢•痈疽》就列举了人体不同部位的17种痈疽疾病，对其各自的临床特点作了扼要的阐述，并对痈疽进行了鉴别。

辨病所谓辨病，就是辨识具体的疾病，任何疾病都有一定的临床特点，其发生、发展及转归、预后也有一定的规律。

辨病的目的在于掌握疾病发生、发展的规律，和与之相关疾病的鉴别诊断。

例如均为疔疮，但疫疔、手足疔疮、颜面疔疮的症状表现、施治方法和预后转归等是不同的。

因此，中医外科学的辨证特点首先强调辨病与辨证相结合，先辨病后辨证。

局部辨证其次是局部辨证与全身辨证相结合，尤以局部辨证为主。

如：流痰发病缓慢，局部不红不热，化脓也迟，溃后脓稀薄如痰，不易收口，以阴阳辨证来辨属阴证。

但结合全身症状来辨，疾病后期，如日渐消瘦、精神委顿、面色无华、形体畏寒、心悸、失眠、自汗，舌淡红、苔薄白，脉细或虚大者，属气血两亏；如午后潮热、夜间盗汗、口燥咽干、食欲减退，或咳嗽痰血，舌红少苔，脉细数者，则属阴虚火旺。

阶段性辨证最后强调阶段性辨证（分期辨证），任何疾病都有一个发生发展和转变传化的过程。

中医外科疾病多有局部症状可凭，因此更易直观地划分出不同的阶段。

比如化脓性疾病多有初期、成脓、溃后三个明显不同的阶段；皮肤病同样具有较为明显的阶段性；肛门直肠疾病中内痔有I、II、Ⅲ三期，肛裂分早期和陈旧两类。

临床辨病步骤一、详询病史主要是从本次发病的原因或诱因开始，细致而有重点地询问发病的过程、疾病的变化，从中抓住可以决定或提示诊断的关键线索，为辨病提供依据。

对过去的病史（包括个人生活史）、做过的诊断、治疗的经过和效果，亦应加以询问，以资参考。

例如：有足癣的病人，突然出现下肢红肿，多数为丹毒。

二、全面体检在询问病史的同时，对每位病人均进行全面体检，既可以了解病人的一般状况，又可以全面搜集临床体征，以提供分析、判断的资料，避免漏诊或误诊，从而达到准确辨病的目的。

如对乳房肿块的患者，细致诊察全身和乳房局部情况及区域浅表淋巴结的变化，有助于乳癖和乳岩的鉴别。

三、注重局部外科疾病的最大特点是局部症状与体征，不同的疾病局部表现各异，同一种疾病不同阶段也表现不一，因此重点诊察局部特征是辨病的关键。

局部表现对确定是否属于外科病、是哪种疾病、处于哪一阶段都是至关重要的。

同时，详查局部又可积累外科临床经验、验证疗效。

四、选用新技术和必要的辅助检查新技术是四诊的发展和延伸，并可提供疾病微观状态不同侧面的真实情况，因此合理选用新技术和辅助检查对辨病和辨证是必要的。

当然，有些新技术的特点是有创伤性、价格昂贵，而且需要具备一定的条件等，因此临床选用时必须了解新技术的原理、目的、适应证、注意事项、不良反应等。

五、综合分析辨病时运用望、闻、问、切四诊的方法，取得临床第一手资料，这些资料的完整、全面、准确与否，直接影响辨病的准确性。

全面分析、准确辨病是一种能力，是受医学知识、临床经验、思维方法影响和制约的，只有在这三方面刻意锻炼，才能最终提高辨病水平。

第二节阴阳辨证一、阴阳是外科疾病辨证的总纲阴阳是八纲辨证的总纲。

一般，清况下，在辨清疾病的表、里、寒、热、虚、实之后，即可判明是阴证或阳证，或半阴半阳证。

但外科在辨别阴阳属性上还有自己的特点，即根据疾病的发生、发展、症状和转归等各方面的相对性，可直接辨认其为阳证或阴证。

《外科正宗》《外科大成》《医宗金鉴》等外科重要文献着重论述阴证阳证，而略于表里、寒热、虚实；而《外科证治全生集》仅以阴阳为辨证论治法则，从而说明外科疾病的阴证、阳证确有一定的独立性。

所以，后世医家将阴证阳证放在外科八纲辨证的第一位。

如《外科正宗》中的“痈疽阳证歌”“痈疽阴证歌”等，明确系统地把阴阳学说作为外科疾病的辨证原则；《疡医大全•论阴阳法〉〉则曰:“凡诊视痈疽，施治必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差。

医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。

”进一步指出阴阳在外科疾病辨证方面的重要性。

所以，阴阳不仅是八纲辨证的总纲，也是一切外科疾病辨证的总纲。

二、辨阴证阳证（一）局部症状分阴阳1.发病缓急急性发作的病属阳；慢性发作的病属阴。

2.病位深浅病发于皮肉的属阳；发于筋骨的属阴。

3.皮肤颜色红活域赤的属阳；紫暗或皮色不变的属阴。

4.皮肤温度灼热的属阳；不热或微热的属阴。

5.肿形高度肿胀形势高起的属阳；平坦下陷的属阴。

6.肿胀范围肿胀局限，根脚收束的属阳；肿胀范围不局限，根脚散漫的属阴。

7.肿胀硬度肿胀软硬适度，溃后渐消的属阳；坚硬如石，或柔软如棉的属阴。

8.疼痛感觉疼痛比较剧烈的属阳；不痛、隐痛、酸痛或抽痛的属阴。

9.脓液稀稠溃后脓液稠厚的属阳；稀薄或纯血水的属阴。

10.病程长短阳证的病程比较短；阴证的病程比较长。

11.全身症状阳证初起常伴有形寒发热、口渴、纳呆、大便秘结、小便短赤，溃后症状逐渐消失；阴证初起一般无明显病状，酿脓期常有骨蒸潮热、额红，或面色此白、神疲、自汗、盗汗等症状，溃脓后更甚。

12.预后顺逆阳证易消、易溃、易敛，预后多顺（良好）；阴证难消、难溃、难敛，预后多逆（不良）。

（二）注意事项局部和全身相结合虽然阴阳辨证以局部症状为主，但不能孤立地以局部症状为依据，还要从整体出发，全面地了解、分析、判断。

以乳疽为例，由于病位深在，初期时表现多似阴证，实属阳证。

辨别真假不能只从局部着眼，要深入分析，抓住疾病的实质，才不会被假象所迷惑。

如流注，初期多为局部色白、漫肿、隐痛，到了化脓时才微红微热，容易误作阴证；其实流注病灶深在肌肉，红热虽不显露，但化脓很快，脓质稠厚，溃后也易收口，同时伴有急性热病的全身症状。

消长与转化在疾病发展变化过程中，阴证和阳证之间是可以互相转化的，这是由于阴阳与病位之深浅、邪毒之盛衰有关；或是疾病的自身转化，如寒化为热、阴转为阳的瘪病，脑疽之实证阳证转化为虚证阴证；或是治疗后的转化，如本属阳证，若临床上给服大量苦寒泻火之剂，外敷清凉消肿解毒之药（或者使用大量抗生素后），红热疼痛等急性症状消失，炎症局限，逐渐形成一个稍红微热隐痛的木硬肿块，消之不散，亦不作脓，这是阳证转为半阴半阳证的表现。

但是，阳证由于失治或误治而转化为阴证或半阴半阳证，是应极力避免发生的。

临证中凡不属典型阴证或阳证的，即介于两者之间表现者，称之为半阴半阳证。

第三节部位辨证所谓部位辨证，是指按外科疾病发生的上、中、下部位进行辨证的方法，又称“外科三焦辨证”。

外科疾病的发生部位不外乎上部（头面、颈项、上肢）、中部（胸腹、腰背）、下部（臀腿、胫足）。

部位辨证的思想源于《素问•太阴阳明论》“伤于风者，上先受之。

伤于湿者，下先受之”及《灵枢•百病始生》“风雨则伤上，清湿则伤下……清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上”等之说。

而清代高锦庭在《疡科心得集》例言中云：“盖疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气火之俱发于中也。

其间即有互变，十证中不过一二。

”首先归纳上、中、下三部的发病特点，进而提出外科病位辨证的思想，以上、中、下三个部位作为探讨其共同规律的出发点，与其他辨证方法相互补充、相互联系，对临床应用具有简洁而有效的指导作用。

一、上部辨证人体上部包括头面、颈项及上肢。

按照经络运行图分析，生理状态的人体应为上肢上举，而非下垂，故归入上部。

从三焦功能看，“上焦如雾”，而人体上部生理特点是属于阳位，阳气有余，阴精不足，卫阳固护，营阴内守，营卫互相为用，始自上焦，宣达布散于全身。

病因特点：风邪易袭，温热多侵。

风邪易袭阳位，温热其性趋上，故病因多为风温、风热。

当然绝不是说上部发病无寒邪、湿邪，只是相对而言。

发病特点：上部疾病的发生一般来势迅猛。

因风邪侵袭常发于突然之间，而起病缓慢者风邪为患则较少。

常见症状：发热恶风，头痛头晕，面红目赤，口干耳鸣，鼻燥咽痛，舌尖红而苔薄黄，脉浮而数。

局部红肿宣浮，忽起忽消，根脚收束，肿势高突，疼痛剧烈，溃疡则脓稠而黄。

常见疾病：头面部疳、痈、疔诸疮；皮肤病如油风、黄水疮等；颈项多见瘻、瘤等；上肢多见外伤染毒，如疳、疔等。

二、中部辨证人体中部包括胸、腹、腰、背，是五脏六腑所居之处，也是十二经所过部位，是人体气机升降出入的枢纽，也是气血化生、运行、转化的部位。

发于中部的外科疾病绝大多数与脏腑功能失调关系密切。

病因特点：七情内伤、五志不畅可致气机郁滞，过极则化热生火；或由于饮食不节、劳伤虚损、气血郁阻、痰湿凝滞而致脏腑功能失和。

多为气郁、火郁。

发病特点：中部疾病的发生常于发病前有情志不畅的刺激史，或素有性格郁闷。

一般发病时常不易察觉，一旦发病，情志变化可影响病情。

常见症状：中部疾病症状比较复杂，由于影响脏腑功能，症状表现轻重不一。

概括之主要有：情志不畅，呕恶上逆，胸胁胀痛，腹胀痞满，纳食不化，大便秘结或硬而不爽，腹痛肠鸣，小便短赤，舌红，脉弦数。

局部初觉疼痛灼热，继则红肿起疱，或流滋水；或局部高肿，触之硬痛，脓腔深在，脓液稠厚，或伴鲜血；或局部肿物，随喜怒消长，忽大忽小等。

常见疾病：乳房肿物、腋疽、胁疽、背疽、急腹症、缠腰火丹及癥疲积聚等。

三、下部辨证人体下部指臀、前后阴、腿、胫、足，其位居下，阴偏盛，阳偏弱，阴邪常袭。

病因特点：寒湿、湿热多见。

由于湿性趋下，故下部疾病者多夹湿邪。

发病特点：起病缓慢，初觉沉重不爽，继则症形全现。

病程缠绵不愈，反复发作，或时愈时发。

常见症状：患部沉重不爽，二便不利，或肿胀如棉，或红肿流滋，或疮面紫暗、腐肉不脱、新肉不生，疮面时愈时溃。

常见疾病：臟疮、脱疽、股肿、子痈、子痰、水疝等。

第四节经络辨证经络是体表组织与脏腑器官之间的重要联络渠道。

经络辨证是指根据中医经络学说，对临床四诊资料进行分析、归纳、综合，从而判断出外科疾病所属经络寒热、虚实及其与脏腑的联系，从而指导临床治疗的方法。

一是探求局部病变与脏腑器官之间的内在联系，以了解疾病传变规律。

体表病变在多数情况下是脏腑病变的反映，可谓“有诸内必形诸外”，如肝病见少腹痛，胃火见牙痛等。

据此，通过经络辨证，从体表局部症状测知脏腑功能盛衰。

二是依据所患疾病部位和经络在人体的循行分布，从局部症状所循经络了解脏腑的病变，在经络循行的部位或经气聚集的某些穴位处存在明显压痛或局部形态的变化，反映了不同脏腑的病变，亦有助于诊断。

如胆囊炎在右肩胛处压痛，肠痈在阑尾穴处压痛。

三是经络气血的多少与疾病的性质密切相关，气血盛衰关系到疾病的发生与转归，依据疾病所属经络，结合疾病发展特点、性质等情况，可以明确地指导用药。