狂犬疫苗登记表
狂犬疫苗接种人员登记表(模板)
日期
姓名
性别
年龄
被伤地点
被伤日期
暴露
伤口自行处理
门诊伤口处理
狂犬病人免疫球蛋白
生产
厂家
接种日期、剂次、批号
伤人动物
备注部位Biblioteka 分级D0D3
D7
D14
D21
(D28)
加
名称
类别
免疫
转
强
史
归
填表说明：
1.“暴露分级”分为三类：Ⅰ度：被犬舔过无开放性伤口的健康皮肤和粘膜；Ⅱ度：裸露的皮肤或粘膜被轻轻咬过，表面划伤，但没有破口；Ⅲ度：任何部位的皮肤或粘膜，一处或多处被咬破或抓穿。2.“伤人动物类别”包括：1.疯动物2.可疑疯动物3.正常动物（家养、无主动物、野生动物）4.不知道等。
狂犬病报表表样
5、所有项目均填写统计人数；各乡镇请于每个月的7日前将上月情况汇总报县CDC免疫预防管理科。
被动免疫 制剂使用
0～ 15～ 30～ 45～ 60～ 合计 男
猫 其他 Ⅰ
1 针
填报人：
负责人：
填报日期： 年
月
日
填表说明：1、本表适用于各级预防接种门诊、疾病预防控制机构统计上报； 2、第一栏指县（市、区）及乡镇接种门诊及县级疾控机构； 3、伤势分度按卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》进行； 4、伤口处理栏：未处理指暴露后24h内未作任何处理，非规范指单清洗未消毒；或单消毒未清洗；
附件1：
填报单位（盖章Hale Waihona Puke ：免疫人群年龄分布 乡（镇）
山东省狂犬病预防接种情况汇总表(修订版)
性别 女 动物致伤人群 犬 伤势（度） Ⅱ Ⅲ 处理 处理 理 伤口处理 五针次疫苗注射程序 第 2 针 第 3 针 第 4 针 第 5 针 第1 第2 第3针次 针次 针次 2-1-1疫苗注射程序 自行 门诊 未处 第
狂犬疫苗接种卡
第二针
(3天)
第三针
（7天）
第四针
（14天）
第五针
（28天）
疫苗接种日期
实际接种日期
备注
请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读同意医生建议。受种者（或监护人）签字：联系电话：
医生签字：接种单位：鸳溪镇卫生院
日期：年月日
狂犬疫苗接种卡
针次
第一针（0天）第二针来自(3天)第三针
狂犬疫苗接种卡
针次
第一针
（0天）
第二针
(3天)
第三针
（7天）
第四针
（14天）
第五针
（28天）
疫苗接种日期
实际接种日期
备注
请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读同意医生建议。受种者（或监护人）签字：联系电话：
医生签字：接种单位：鸳溪镇卫生院
日期：年月日
狂犬疫苗接种卡
针次
第一针
（7天）
第四针
（14天）
第五针
（28天）
疫苗接种日期
实际接种日期
备注
请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读同意医生建议。受种者（或监护人）签字：联系电话：
医生签字：接种单位：鸳溪镇卫生院
日期：年月日
狂犬病门诊预防接种登记表
说明：一：请在相应栏目上选填具体内容：1、伤口部位：头面、躯干、上肢、下肢、手指。
2、暴露分级：Ⅰ级（接触或喂养宿主动物，完好皮肤被舔）；Ⅱ级（裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤）； Ⅲ级（单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔 ，开放性伤口或粘膜被宿主动物体液污染）。
3、致伤动物：家犬、宠物犬、猫、鼠、其它（请注明）。
4、是否医方处理伤口：是、否。
二、接种工作须严格按照国务院《疫苗流通和预防接种管理条例》、卫生院《预防接种工作规范》、卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范》、《四川省犬伤门诊犬伤医学处理工作指引（2007版）》实施、要准确、清晰登记，不得错登、漏登。
三、此登记表属预防接种行为的有效证据，须与《知情同意书》一并保存备查。
王集卫生院狂犬疫苗接种卡
王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日。
狂犬病暴露人群门诊登记表-格式2
□狂犬病疫苗
程序接 种日期
地点
1.狗、2.猫、3.其它 1.咬伤、2.抓伤、 3.其它
处置方式
处置单位
1.自行处理□
接种 针次
第1针
(0天)
第2针
(3天)
第3针
(7天)
第4针
(14天)
第5针
(28天)
1.冲洗15分□ 1.头面、2.颈部、3.躯干 [清水、碱性液] 2.村卫生室□ 4.手臂、5.手部、6.下肢 3.乡卫生院□ 暴露 Ⅰ度、Ⅱ度 2.消毒□ 分级 Ⅲ度 4.县级及以上医 3.伤口缝合□ 被伤 疗机构□
狂犬病暴露人群门诊登记表
序 号 姓名 受种者 信息
性别 年龄 职业 现住 址 身份 证号 联系 方式 性别 年龄 职业 现住 址 身份 证号 联系 方式 性别 年龄 职业 现住 址 身份 证号 联系 方式 伤人 动物 暴露 方式 暴露 部位 伤人 动物 暴露 方式 暴露 部位 伤人 动物 暴露 方式 暴露 部位
第4针
(14天)
第5针
(28天)
1.冲洗15分□ 2.村卫生室□ 1.头面、2.颈部、3.躯干 实际接 [清水、碱性液] 4.手臂、5.手部、6.下肢 □狂犬病人免疫 种日期 3.乡卫生院□ 球蛋白 暴露 Ⅰ度、Ⅱ度 2.消毒□ 生产 厂家 分级 Ⅲ度 4.县级及以上医 3.伤口缝合□ □抗狂犬病血清 被伤 疫苗 疗机构□ 批号 日期 4.其它 5.接种门诊□ 被伤 接种人
□狂犬病疫苗
程序接 种日期 实际接
□狂犬病人免疫 种日期 球蛋白 生产
厂家
□抗狂犬病血清
日期 被伤 地点
1.狗、2.猫、3.其它 1.咬伤、2.抓伤、 3.其它
4.其它
疫苗 批号 接种人 接种 针次 第1针
冻干人用狂犬疫苗登记本
****门诊部
───────────登记本
封面加上页制作的是冻干人用狂犬病疫苗的登记本格式。
（请印在封面的背面）登记本填写要求：
（1）登记本封面横线处填写接种注射疫苗全称。
（2）登记本内容请用0.5签字笔填写。
（3）登记本填写内容不得缺项、书写工整、不得涂改。
（4）狂犬疫苗登记本备注处可填写内容包括：已联系通知患者带走药品注明及签字同时有注射双加肾综合征出血热灭活疫苗要标记注明。
（5）狂犬疫苗登记时如若只接种一针或几针请将其他接种格划上斜杠，表明不需要接种。
狂犬病群体性疑似预防接种异常反应登记表
局局
组反终
/
应
发 部 部结
姓性生苗种组种种种种发 否人 告查 热
编
就
获
腋
名别日批日织剂剂途部生
住转
日日
温 ℃
(
红 肿
直 径
硬 结
织应临
直论
径
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得
Байду номын сангаас
的
( cm)*
( cm)*
)*
* * 期号期形次量径位日 院归 期期
别类诊
日
方
组
* * * 式* * * * 期 * *
**
期
式
**断 织
*
*
*
*
*
附表 2
群体性疑似预防接种异常反应登记表
群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编
号□□
发生地区：
疫苗名称*：
生产企业*：
规格(剂/支或粒) ：
有无批签发合格
证： 接种单位：
接种人数*：
反应发生人数*：
报告单位*：
报告人：
联
系电话：
发
作
接
反
现
反
最 出
出疫接种接接接接应 是病 报调
35
说明：* 为关键项目。
36
人用狂犬病疫苗日记卡2015-12-10
人用狂犬病疫苗（V e r o细胞）日记卡如果有任何关于本日记卡填写的问题，或者您或您的孩子出现认为严重的身体异常情况，请与我们联系：涿鹿县疾病预防控制中心咨询电话：联系人：年月日观察方法与填写说明1.疫苗接种后我们将此《日记卡》发给您，用于记录您或您的孩子在疫苗接种后健康状况。
2.在疫苗接种后的观察期内，您或您的孩子发生任何有明确临床诊断的疾病、意外伤害，或任何原因导致的就医治疗情况、用药情况及其它疫苗的接种情况均应做详细记录，同时与我们取得联系，报告事件的基本情况。
3.在疫苗接种后的观察期内，发生需住院治疗、伤残、危及生命或死亡等事件，请与我们取得联系。
4.请用我们发给您的黑色签字笔填写《日记卡》，务必字迹工整清晰，易于辨认。
在“□”处填入“×”表示选择此项。
如果不知如何填写请与医生联系；如果填写错误，请用一道横线划去错误内容，在旁边写上正确的内容，同时注明您的姓名及修改日期。
如：25mm 30mm 李明2013/07/085.如果您或您的孩子有任何关于填写日记卡的问题，或者出现您认为您或您的孩子出现严重的身体异常情况，或者需要咨询与疫苗的相关信息，请通过封面电话通知或联系医务人员；如果住院请及时拨打封面的电话进行报告，并请在出院时复印病历，随访时带来。
6.所有表格上的日期都以“年.月.日”的形式表示，包括受种者的出生日期等。
时间用24小时表示法。
注射部位症状填写说明注射部位症状严重程度分级标准：例如：请参照以上标准填写后面表格！第1页/ 共33页全身症状填写说明全身症状严重程度分级标准：例如：请参照以上标准填写后面表格！第2页/ 共33页其他症状/体征/疾病填写说明其他症状严重程度分级标准：1级轻度短时间的不适（＜48小时），无需医疗；2级中度轻度到中度限制日常活动，不需要或只需要少量的医疗干预；3级重度显著地限制日常活动，需要日常生活照顾，需要医疗，可能需要住院；4级危及生命极度限制日常活动，显著地需要日常生活照顾，需要医疗和住院。
狂犬免疫免疫证明申请表
狂犬免疫免疫证明申请表
以下是一份狂犬免疫免疫证明申请表的模板,可以根据自己的具体情况进行修改:
[姓名]
[身份证号码]
[联系方式]
[地址]
以下是申请表中需要填写的内容:
1. 接种狂犬疫苗情况:
- 疫苗种类:
- 接种时间:
- 接种地点:
- 其他接种信息:(如接种次数、品牌等信息)
2. 狂犬疫苗接种记录:
- 接种记录号:
- 接种时间:
- 接种地点:
- 疫苗种类:
- 接种人信息:(接种者的姓名、身份证号码、联系方式等)
3. 免疫证明信息:
- 免疫证明号:
- 免疫证明时间:
- 免疫证明持有人信息:(如姓名、身份证号码、联系方式等) - 免疫证明状态:(如已到期、已注销等)
4. 其他信息:
- 其他与狂犬免疫有关的信息,如疫苗过敏史、接种禁忌症等。
以上是一份狂犬免疫免疫证明申请表的模板,可以根据自己的具体情况进行填写。
需要注意的是,申请表的内容必须真实准确,以备核查。
狂犬疫苗注射登记表
狂犬疫苗注射登记表
附件表1
姓名：性别：男□女□年龄：家长姓名：（14岁以下儿童填）职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）炊饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔船民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及行业（17）其他（18）不详
工作单位：联系电话：
住址：省市区乡（镇）村（街道、路）组搔、咬伤地：市区乡（镇）村（街道、路）
搔、咬伤时间：年月日时，搔、咬伤部位：上肢、下肢、头面颈、躯干多部位搔、伤人动物类型：犬、猫、鼠、其他动物（）
既往搔、咬伤史：
伤口处理情况（何时何地如何处理）：
抗病毒血清注射情况（注射否、注射部位）：
高效免疫球蛋白注射情况：
疫苗生产厂家：批号：
有无异常反应（症状、体征）：
抗体检测情况：
第一针疫苗接种后第21天：阴性□阳性（滴度）
第二针疫苗接种后第28天：阴性□阳性（滴度）
全程免疫完后一个月：阴性□阳性（滴度）
备注：
填报单位：登记时间：登记人：审核：。
狂犬病暴露人群门诊登记表
狂犬病暴露人群门诊登记表
填表说明:
1.性别：1=男、2=女；
2.职业：1=农民、2=学生、3=居民；
3.被伤日期：格式2022-2-20；
4.暴露部位：1=下肢、2=上肢、3=躯干、4=颈部、5=头面（可多选）；
5.暴露分级：1=Ⅰ级、2=Ⅱ级、3=Ⅲ级，参照《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》；
6.伤口自行处理或未处理、伤口门诊处理：1=是、2=否；
7.使用抗血清或免疫球蛋白：1=是、2=否；
8.疫苗种类：1=Vero、2=地鼠肾、3=二倍体、4=鸡胚、5=其他；
9.接种日期：采用2-1-1方案的地区，填写第1、2、3针，并在备注中说明；
10.伤人动物名称：1=犬、2=猫、3=其他（或不知道）；
11.伤人动物类别：1=疯动物、2=可疑疯动物、3=正常动物（①家养、②无主动物、③野生动物）、4=其他（或不知道）；
12.伤人动物免疫史：1=是、2=否、3=不知道；
13.伤人动物转归：1=如常、2=打死、3=失踪、4=病死、5=宰杀、6=其他（或不知道）。
人用狂犬疫苗注射证明
动物致伤注射证明姓名性别年龄住址免疫方式：□暴露前免疫□暴露后免疫致伤动物：□狂犬□疑似狂犬□不详犬□猫□鼠其它动物致伤部位：□头面□躯干□手□上肢□下肢其它诊断暴露分级：□Ⅱ级(轻度) □Ⅲ级(严重)处理：□伤口处理：□接种狂犬病人免疫球蛋白□全程按时接种人用狂犬病疫苗（三岁以下幼儿注射大腿前外侧肌内）医生签名：年月日（盖章）人用狂犬疫苗接种记录狂犬病人免疫球蛋白接种记录狂犬病俗称“疯狗病”，是一种人畜共患的传染病。
健康动物（如犬、猫、鼠、牛、羊、马、猪等温血动物）也可带狂犬病病毒，通常以咬伤的方式经破损皮肤黏膜传给受伤者。
狂犬病的潜伏期长短不一，短者10天，长者可达数年以上，一般为31天至60天。
一旦发病，病死率100%。
目前狂犬病的免疫预防有两种，即暴露前（咬伤前）免疫和暴露后（咬伤后）免疫。
前者特别用于经常与动物接触，有暴露于狂犬病危险的人群；后者用于动物致伤后人员的应急接种。
接受免疫预防还应注意以下几点：1、由于狂犬病是病死率非常高的急性传染病，被犬、猫等动物咬抓伤后应及时接种人用狂犬疫苗，暴露后疫苗接种无禁忌。
如被动物严重致伤者达Ⅲ级暴露或被狂犬、疑似狂犬致伤者，在接种狂犬病疫苗的同时应接种狂犬病人免疫球蛋白。
2、立即从伤口周围挤出污血，并用大量的肥皂水或清水反复冲洗伤口20分钟，再用2.5%的碘酒消毒。
原则上伤口不宜包扎或缝合（如伤口过大，清创后可进行二期稀疏缝合，尽量不包扎）。
3、注射狂犬疫苗后，可照常工作，但应避免剧烈活动，忌饮酒、浓茶、咖啡及含咖啡因的饮料和食物以及辣椒等。
4、疫苗需保存与2—8℃暗处，不可冻结。
咨询电话：。
狂犬病疫苗接种卡
狂犬病疫苗接种卡
狂犬病疫苗接种卡
狂犬病疫苗接种卡
狂犬病疫苗接种卡
狂犬病是由于狂犬病毒引起的中枢神经系统急性传染病。
狗、狼、猫等都可患狂犬病。
人可被污染了狂犬病毒的动物咬（抓、舔）伤而发病。
其临床主要特征为：多汗、狂燥、进而怕水、怕光、怕风、怕声，故名“恐水症”。
病死率极高，一旦发病，几乎没有救活的可能。
一旦被咬伤应该及时注射狂犬疫苗！！！
狂犬病是由于狂犬病毒引起的中枢神经系统急性传染病。
狗、狼、猫等都可患狂犬病。
人可被污染了狂犬病毒的动物咬（抓、舔）伤而发病。
其临床主要特征为：多汗、狂燥、进而怕水、怕光、怕风、怕声，故名“恐水症”。
病死率极高，一旦发病，几乎没有救活的可能。
一旦被咬伤应该及时注射狂犬疫苗！！！
狂犬病是由于狂犬病毒引起的中枢神经系统急性传染病。
狗、狼、猫等都可患狂犬病。
人可被污染了狂犬病毒的动物咬（抓、舔）伤而发病。
其临床主要特征为：多汗、狂燥、进而怕水、怕光、怕风、怕声，故名“恐水症”。
病死率极高，一旦发病，几乎没有救活的可能。
一旦被咬伤应该及时注射狂犬疫苗！！！
狂犬病是由于狂犬病毒引起的中枢神经系统急性传染病。
狗、狼、猫等都可患狂犬病。
人可被污染了狂犬病毒的动物咬（抓、舔）伤而发病。
其临床主要特征为：多汗、狂燥、进而怕水、怕光、怕风、怕声，故名“恐水症”。
病死率极高，一旦发病，几乎没有救活的可能。
一旦被咬伤应该及时注射狂犬疫苗！！！。