北京市流动人口再生育确认信息采集表
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北京市流动人口再生育确认信息采集表
女方姓名：民族: 出生日期：年月日
身份证号：工作单位：
户籍地址：
现住地址：
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男方姓名：民族: 出生日期：年月日
身份证号：工作单位：
户籍地址：
现住地址：
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子女情况：共生育（）个子女
子女姓名：性别：出生日期：年月日
子女姓名：性别：出生日期：年月日
子女姓名：性别：出生日期：年月日
本人承诺以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。
个人签字：（女方）（男方）
联系电话：（女方）（男方）
年月日
备注：
1.请用碳素笔或签字笔填写。
2.子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。
3.本承诺一式一份，必须由承诺人本人签名，由办理机关留存。