神经肌肉接头疾病PPT课件

MG发病率为8~20/10万，患病率约为50/10万。
病因与发病机制
目前MG的发病机制较为明确但其病因仍不完全清楚。 遗传因素：MG的发病具有遗传易感性，我国主要与 HLA-DR9有关。
胸腺异常： MG患者中，约80%有胸腺异常增生 10~15%的合并胸腺瘤， 行胸腺切除后可使70%以上 的MG患者症状改善。胸腺中有表面载有AchR的 “肌样细胞”，在某些特定的遗传素质个体中，由 于病毒或某些特异性因子感染了胸腺，刺激机体产 生了AchR抗体。
重症肌无力
掌握MG的病变部位及机制。 掌握MG的临床特点、诊断、治疗。 掌握Osserman分型。 掌握重症肌无力危象的定义、分类以处理。 了解MG的病因。
概述
重症肌无力(myasthenia gravis, MG)是AchR-Ab介 导的，细胞免疫依赖及补体参与的NMJ处传递障 碍的自身免疫性疾病。病变主要累及NMJ突触后 膜上的AchR。临床特征为部分或全身骨骼肌易 疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重、休息 后减轻和晨轻暮重等特点。
免疫球蛋白：适用于各种MG危象。0.4g/kg.d，连用3~5 天。较血浆置换简单易行，价格昂贵。
危象的分类
分为肌无力危象、胆碱能危象、反拗性危象三种：
肌无力危象：最常见，因抗AchE药物用量不足引起， 新斯的明试验可证实。肺部感染或大手术后常诱发。
胸腺放疗：对不适合做胸腺切除者可行胸腺深部60Co
药物治疗1
抗胆碱酯酶药：溴吡斯的明，60mg，tid~qid，仅改善症 状，不能影响疾病进程，暂时性使用，一般眼肌型不用。
皮质类固醇：常规疗法，大剂量冲击，缓慢减量，小剂 量维持。因用药早期肌无力可能加剧甚至出现危象，故 应警惕。注意其副作用：Cushing综合症、高血压、糖 尿病、胃溃疡、骨质疏松等。
本组疾病的发病机制涉及不同的环节
重症肌无力：体内产生乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)， 使AchR受损或减少；
有机磷中毒：AchE活力过度抑制，Ach作用延长，产 生去极化传递障碍；
Lambert-Eaton综合征与氨基甙类药物中毒：Ach合成 与释放障碍；
肉毒杆菌中毒与高镁血症：阻碍Ca进入神经末梢； 美洲箭毒：与AchR结合，阻断Ach与AchR的结合。
临床分型
据Osserman分型
Ⅰ型：眼肌型(15-20%)：限于眼外肌受累。 ⅡA型：轻度全身型(30%)：无明显咽喉肌受累。 ⅡB型：中度全身型(25%)：有明显咽喉肌无力症状
但呼吸肌受累不明显。 Ⅲ型：急性重症型(15%)：危重，进展迅速，常出现
MG危象，死亡率高。 Ⅳ型：迟发重症型(10%)：病程2年以上，由Ⅰ、 ⅡA、
ⅡB发展而来，常合并胸腺瘤，预后差。 Ⅴ ：肌萎缩型
辅助检查
AchR-Ab检测：阳性率较高。 肌肉电生理检查：重复电刺激阳性。 图2 胸腺：X线或CT。 图3
诊断
根据病变主要侵犯骨骼肌、症状的波动性及晨轻暮重的 特点、服用抗胆碱酯酶药物有效。 疲劳试验(Jolly试验)：重复动作30次或维持特定姿势 >2min。 新斯的明试验：1~1.5mg新斯的明肌注，20~40min肌力 明显改善为阳性。 图4 重复电刺激试验：低频及高频，动作电位波幅均递减＞ 10%为阳性。 AchR-Ab滴度测定：特异性达99%，但滴度正常不能排 除MG。
临床表现2
眼外肌、面肌、咀嚼肌、延髓肌、颈肌、四肢肌 均可累及，严重者可累及呼吸肌，相应的肌肉受 累出现相应的功能障碍表现，平滑肌和膀胱括约 肌一般不受累。
MG危象：指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼 吸困难，需用呼吸机辅助通气，是致死的主要原 因。
病程：少数发病后2~3年内自然缓解，大多数迁 延不愈，少数呈暴发起病。
药物治疗2
免疫抑制剂：适用于对皮质类固醇不敏感、依赖或不能 应用者。常用环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A等。注意 其骨髓抑制以及肝、肾功能损害等副作用。
❖ 注意事项：忌用影响神经-肌肉接头传递功能的药物： 如氨基类抗生素、肌松剂、奎宁、奎尼丁、青霉胺、心 得安、苯妥英钠、四环素等。
其他治疗
血浆置换：适用于病情急骤恶化、肌无力危象患者或胸 腺切除术前处理。症状缓解快，疗效可持续数日至数月， 但费用昂贵。一般2000ml/次，隔日一次，每疗程3~4次。
自身免疫应答 感染
病理
最突出的改变在NMJ处，电镜下见突触后膜皱摺 减少，突触后膜平坦，突触间隙增宽，AchR密 度减少。免疫电镜可见残余的突触皱褶中有抗体 和免疫复合物存在。
肌肉本身的变化不是很明显。50%的病例肌肉有 淋巴细胞浸润，灶性肌坏死。
临床表现
任何年龄组均可发病，成双高峰，20~40岁与 40~60岁。 诱因：感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等。 起病方式：潜隐性或亚急性发病。 症状特征：受累肌肉病态疲劳，活动后加重，休 息后减轻，晨轻暮重波动性变化。 首发症状：常为非对称性眼外肌麻痹，表现上睑 下垂或/和复视，眼内肌不受影响。图1
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神经肌肉接头疾病
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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主要内容
概述 重症肌无力
疾病概述
初步了解神经-肌肉接头的结构、生理功 能。
生理学
神经-肌肉接头 (neuromuscular junction, NMJ)疾病是 一组NMJ处传递功能障碍疾病。
电冲动从神经轴突传到突触前膜，引起钙离子内 流，使突触囊泡释放乙酰胆碱(Ach)，其中1/3与 突触后膜上的乙酰胆碱受体(AchR)结合，产生终 板电位，当达到一定幅度时可引起肌肉收缩， 1/3分子被胆碱酯酶(AchE)破坏，其余1/3则被再 摄取，准备再一次释放。上述各环节出现障碍均 引起疾病。
发病机制
鉴别诊断
Lambert-Eaton综合征： 表1 肉毒杆菌中毒、有机磷中毒、蛇咬伤：有明确的 病史。 肌营养不良、多发性肌炎等。
胸腺治疗
胸腺切除：适用于合并胸腺瘤患者；伴胸腺肥大和高 AChR抗体效价着；年轻女性全身型；对抗胆碱酯酶药 物反应不满意者。疗效常于数年后显现，约80%有效， 且持久。但症状严重患者பைடு நூலகம்般不宜手术。