临床路径质量管理督查表
医疗质量、安全管理持续改进督查表
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
临床路径督导检查1
2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。
3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。
4.指定部门负责上述工作。
5.明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。
3.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。
4.抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。
3.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。
4.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。
4.4.4.1
对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。
2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
3.每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。
4.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。
4.4.5.1
对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。
临床路径质量管理督查表
临床路径管理病种入组率和完成率情况
抽查2份病历
病例（一）
住院号：
患者姓名：
主管医师：
诊 断：
查当 签署入径知情同意书
□是 □否
月病 检查项目按路径表单要求执行 □是 □否
历 用药按临床路径表单要求执行 □是 □否
护理表单按临床路径要求执行 □是 □否
病程记录有入径评估、如变异有分析、实施过
程有记录
□是 □否
□是 □否
出院前对路径效果进行评价 □是 □否
医务科盖章： 日期： 年 月 日
名：
医务科盖章：
日期： 年 月 日
馈到受检科室，受检科室负责人填写后3日内交回医务科。Leabharlann 退出路径病历有分析，填变异表单
□是 □否
出院前对路径效果进行评价 □是 □否
检查人：
整改 建议
检查者签名：
科室 整改 及完 成时
间
医务科盖章： 日期： 年
追踪
整改
情况
检查者签名：
医务科盖章
日期： 年
注明：本表由医务科填写反馈到受检科室，受检科室负责人填写后3日内交回医务科。
锦后旗中蒙医院临床路径质量管理督查表
检查人：
检查日期： 存在问题
年月日
病例（二）
住院号：
患者姓名：
主管医师：
诊 断：
签署入径知情同意书
□是 □否
检查项目按路径表单要求执行 □是 □否
用药按临床路径表单要求执行 □是 □否
护理表单按临床路径要求执行 □是 □否
病程记录有入径评估、如变异有分析、实施过程有记录
□是 □否
退出路径病历有分析，填变异表单
杭锦后旗中蒙医院临床路径质量管理督
临床路径管理检查表
4
3、无管理制度扣2分。随机抽查在该院实施的相应病种4个，实施文本未经过制订-审核-备案流程，每个病种扣1分。
4、建立临床路径文件资料档案
4
4、未建档案（保留工作记录、临床路径资料与医疗文书）扣2分。不完整扣1分。
5、按月报送临床路径应用进展
3
5、查阅2012年度报表，少报一次扣1分，扣完为止。
病例评价（40分）
13、出入径标准
6
对照临床路径文本，按比例抽查病历计算合格率
10、不符合入径标准扣3分，不符合出径标准扣3分。
14、出院标准
4
11、不符合出院标准扣4分；符合出院标准但住院时间延长扣1分。
15、主要诊疗工作
5
12、主要诊疗遗漏每项扣2分，诊疗延迟未说明原因扣2分。
16、标准化医嘱执行
10、医师版临床路径表单
3
文件资料、现场考察
标准化住院流程不符合卫生部要求扣1分；住院日设置超过卫生部规定高限扣1分；每日诊疗计划中有重大遗漏扣1分。
11、护士版临床路径表单
3
护理工作计划与诊疗工作安排不协调扣1分；每缺一项基础护理工作安排扣1分（直至扣3分）。
12、标准化医嘱
4
标准化医嘱设置与临床路径表单不符扣2分，每存在药物不合理使用一处扣1分（直至扣4分）。
2
19、平均住院日较非入径患者延长扣1分，术前平均住院日较非入径患者延长扣1分。
23、效果指标：治愈及好转率较前升高或者持平；院内感染率、30日再入院率、非计划重返手术室发生率、手术部位感染率、并发症发生率较前下降
2
20、正性指标下降扣1分，负性指标上升扣1分。
24、卫生经济学指标：单病种次均住院总费用增幅较前下降或者持平
临床路径、单病种督查表
附件1
临床路径管理试点工作试点医院评估表
文案大全
文案大全
文案大全
文案大全
附件2
编号________
临床路径管理试点调查评估表
__________省____________市医院名称
2.本表所统计内容均按2010年1月1日至统计评估时计算。
3.平均病床使用率:指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比。
4.平均病床周转次数：指“出院人数”与“平均开放床位数”之比。
附件3
编号：
单病种相关非特异性指标评估表
注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表所统计内容均按2010年1月1日至统计评估时计算。
附件4
患者满意度调查表
您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。
非常感谢您对我们工作的支持！
您还可以在下面留下具体的书面意见（您的感想、看法、意见、建议）38．您在住院期间遇到的最满意的事情是什么？（请在下面书写）
39．您在住院期间遇到的最不满意的事情是什么？（请在下面书写）
40．您认为医院应该在哪些方面提高服务质量，更好地满足患者的需要？（请在下面书写）
谢谢您填写了这份问卷，请您再检查一下是否回答了所有问题。
医疗质量督导检查表格
医疗质量督导检查表遵义医学院隶属口腔医院住院部医疗质量督查及连续改进项分得内容值评分标准目分管理质量20分1、质控流程及目标，缺 1 次学习记各项管 理制度齐全，录扣 1 分，每个月能积极睁开质控工作少于 2 次疑难并有记录，各种记录病谈论扣 1 分，本齐全并及时记录工死亡谈论未按作情况。
时进行 1份扣 1分，交接班本每10未完成 1 次扣0.5 分。
未准时完成每个月的质控小组会议记录扣 1 分。
未完成每个月的质控登记记录 1i 扣1 分3、及时传达贯彻上级分工不明确扣 2的各项会议精神，配5分，无故缺席业合业务主管部门的各务主管部门安项工作。
排的活动 1人 1次扣 1分4、平均住院日≦ 12 5每多 1天扣 2分1、运行病历整体谈论抽 5份病历，110份乙级病历扣 2分，1 份丙级病历扣 5分。
2、归档病历整体谈论 1 份乙级病历扣15 2 分，1 份丙级医病历扣 5 分。
疗3、抗菌药物使用情况查 5 份抗菌药质5物使用病历， 1量份不吻合规范60扣 1 分分4、手卫生及院感院感检查谈论10折算5、手术分级管理执行查 5 分手术记情况及高风险手术按录，未按分级制10度落实，每份扣程序执行情况2 分6、有效投诉发生率， 10 1 次投诉扣 2学习与培养10分及医疗差错事故发分，1 次医疗事生。
故扣 2分。
“三基”培训与考试每季度最少有 1次“三基”理论培训或技术培5训，1 年内最少有一次“三基”核查，缺 1 次扣1 分，本季度内五不得分“三生”培养“三生”对带教5科室评分满病人满意度5意病案室病历上交满意度度510分年度季度科室得分遵义医学院隶属口腔医院门诊部医疗质量督查及连续改进项分得内容评分标准目值分1、质控流程及目标，缺 1次学习记各项管理制度齐全，录扣 1 分，每个月能积极睁开质控工作少于2 次疑难并有记录，各种记录病谈论扣 1 分，本齐全并及时记录工死亡谈论未按作情况。
时进行 1份扣 1管10理分。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
临床路径、单病种督查表
附件1临床路径管理试点工作试点医院评估表一级指标二级指标标准评价方法分值得分扣分理由医院试点工作组织落实情况(40分) 1.组织机构（8分）（1）医院成立由院长任组长，分管院长任副组长，由各试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负责人组成的试点工作领导小组。
查阅文件资料、座谈会4（2）建立良好的协调机制，定期研究并及时解决试点工作中出现的问题，保障试点工作正常运行。
42.制度建立（8分）（1）领导小组制订本院具体试点工作目标和实施方案，研究制定试点工作相关管理制度，完善试点工作机制。
查阅文件资料、座谈会4 （2）临床路径管理相关制度纳入医院医疗质量管理体系。
4 3.管理评估（14分）（1）有试点工作管理及评估方案。
查阅资料、查阅病历记录、查阅工作1 （2）医院有试点工作计划与总结，并及时报告实施情况。
2（3）定期组织对本院临床路径实施效果的评估与分析。
2（4）定期开展自评工作并有记录。
6注：考察项目共15分，为加分项。
附件2编号________临床路径管理试点调查评估表__________省____________市医院名称2.本表所统计内容均按2010年1月1日至统计评估时计算。
3.平均病床使用率:指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比。
4.平均病床周转次数：指“出院人数”与“平均开放床位数”之比。
附件3编号：单病种相关非特异性指标评估表注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表所统计内容均按2010年1月1日至统计评估时计算。
附件4患者满意度调查表您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。
非常感谢您对我们工作的支持！33 工作人员给您安排复查34 办理出院手续花费的时间请在其中的一个方格中划√一点也不满意不太满意比较满意非常满意不确定35 您对住院期间医疗护理服务的总体满意程度请在其中的一个方格中划√一点没有有一点有一些有不少非常大不确定36您认为在医院得到了多少帮助？请在其中的一个方格中划√太长太短合适不确定37 您认为住院时间长短如何？您还可以在下面留下具体的书面意见（您的感想、看法、意见、建议）38．您在住院期间遇到的最满意的事情是什么？（请在下面书写）39．您在住院期间遇到的最不满意的事情是什么？（请在下面书写）40．您认为医院应该在哪些方面提高服务质量，更好地满足患者的需要？（请在下面书写）谢谢您填写了这份问卷，请您再检查一下是否回答了所有问题。
临床路径实施情况----检查表
临床路径实施情况检查表（满分3分）检查日期: 年月日紫金县人民医院临床路径管理工作制度为提高医疗质量，保障医疗安全,开展临床路径管理。
依照卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》的要求,特制定本院临床路径管理制度。
一、临床路径的组织管理（一)临床路径管理委员会医院建立临床路径管理委员会，由院长和分管医疗工作的副院长担任正、副主任，主管职能部门负责人和临床专家任成员。
临床路径管理委员会的职责包括：制订医院临床路径开发与实施的规划和相关制度；协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题;确定实施临床路径的病种；审核临床路径文本；组织临床路径相关的培训工作；审核临床路径的评价结果与改进措施。
（二)临床路径指导评价小组医院建立临床路径指导评价小组,由分管医疗工作的副院长任组长,主管职能部门负责人任成员.临床路径指导评价小组的职责包括:对临床路径的开发、实施进行技术指导；制订临床路径的评价指标和评价程序;对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
医院可根据实际情况指定医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。
（三)临床路径实施小组实施临床路径的临床科室成立临床路径实施小组。
临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，科室医疗、护理和相关人员任成员。
临床路径实施小组的职责包括：负责临床路径相关资料的收集、记录和整理;负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
(四）临床路径个案管理员临床路径实施小组设立临床路径个案管理员，由临床科室具有副高级以上职称的医师担任。
临床路径个案管理员的职责包括：负责临床路径实施小组与临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组的日常联络；牵头临床路径文本的起草工作；指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通;根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议,并向实施小组报告。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
永城市人民医院医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科室临床科室日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术医手术、麻醉等技术项目的分级管理与疗执行。
对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查质情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院量制度，并有相应的服务流程等情况检查控内科十六种疾病、外科9类手术监测制根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医务人员手卫生监测患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
医患告知情况：医疗风险、病情医现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
患对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行沟书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前通检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗告教信仰的情况。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进督查表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医务人员手卫生监测
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗质量、安全管理持续改进督查表
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医务人员手卫生监测
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
医疗质量、安全管理持续改进督查表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
临床路径督导检查汇总表
腹股沟斜疝（手术治疗）
3
乳腺癌
4
计划性剖宫产（无合并症）
5
反流性食管炎
6
支气管扩张
7
输卵管妊娠
8
子宫腺肌瘤
9
胃十二指肠溃疡并出血
10
卵巢良性肿瘤
11
慢性阻塞性肺疾病
12
肝硬化腹水
13
急性ST段抬高心肌梗死
14
持续性室性心动过速
15
急性左心功能衰竭
16
股骨干骨折
17
2-型糖尿病
18
轻症胰腺炎
19
急性支气管哮喘
20
结节性甲状腺肿
21
子宫平滑肌瘤（开放性手术治疗）
（本季度共 份病历进入临床路径，抽查 份病历，其中 份病历存在问题）
督查部门：检查成员签名：
检查日期：年月日
17
结节性甲状腺肿
18
胆总管结石
19
良性前列腺
20
老年性白内障
（本季度共 份病历进入临床路径，抽查 份病历，其中 份病历存在问题）
督查部门：检查成员签名：
检查日期：年月日
临床路径督导检查汇总表（2012）
项目
检查内容
存在问题份数
备注
1
结节性甲状腺肿
2
急性阑尾炎
3
子宫平滑肌瘤（开放性手术治疗）
4
计划性剖宫产（无合并症）
5
腹股沟疝
6
支气管肺炎
7
上消化道出血
8
输卵管妊娠
9
卵巢良性肿瘤
10
社区性获得性肺炎（成人）
11
社区性获得性肺炎（儿童）
（本季度共 份病历进入临床路径，抽查 份病历，其中 份病历存在问题）
临床路径督导反馈表
整 改 建 议
检查者签名：
医务科盖章：
日期：
年
月
日
科室整 改措施 及完成 时间 科室负责人签名 日期： 年 月 日
追踪 整改 情况 检查者签名 医务科盖章： 日期： 年 月 日
查 当 月 病 例
否□ 否□ 否□
病程记录有入径评估、如变异有分析、实施过程有记 录是□ 否□ 退出路径病例有分析，填变异表单 是□ 否□ 出院前对路径效果进行评价 是□ 否□
病程记录有入径评估、如变异有分析、实施过程有记 录是□ 否□ 退出路径病例有分析，填变异表单 是□ 否□ 出院前对路径效果进行评价 是□ 否□
聊城市肿瘤医院临床路径质量管理督查表
科室： 项目 科室临 床路径 小组开 展工作 情况 督查内容 有“临床路径质量管理”教育、培训与考核记录 各类登记表内容填写完整、正确。每月的统计资料齐 全，按时上交 每半年临床路径工作小结，包括各指标是否符合要 求，变异情况分析、改进措施。 实施小组对进入路径管理情况进行监督 临床路径管理病种入组率和完成率情况 抽查2份病例 病例（一）住院号 ： 患者姓名： 主管医师： 断： 签署入径知情同意书 是□ 否□ 检查项目按照路径表单要求执行 是□ 用药按临床路径表单要求执行 是□ 护理表单按临床路径要求执行 是□ 病例（一）住院号 ： 患者姓名： 诊 主管医师： 断： 签署入径知情同意书 是□ 否□ 否□ 检查项目按照路径表单要求执行 是□ 否□ 用药按临床路径表单要求执行 是□ 否□ 护理表单按临床路径要求执行 是□ 诊 检查日期： 存在问题
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□否
年Hale Waihona Puke 月抽查2份病历 病例（一） 病例（二） 住院号： 住院号： 患者姓名： 患者姓名： 主管医师： 主管医师： 诊 断： 诊 断： 签署入径知情同意书 □是 □否 查当 签署入径知情同意书 □是 □否 月病 检查项目按路径表单要求执行 □是 □否 检查项目按路径表单要求执行 □是 □否 历 用药按临床路径表单要求执行 □是 □否 用药按临床路径表单要求执行 □是 □否 护理表单按临床路径要求执行 □是 □否 护理表单按临床路径要求执行 □是 □否 病程记录有入径评估、如变异有分析、实施过 病程记录有入径评估、如变异有分析、实施过 程有记录 □是 □否 程有记录 □是 □否 退出路径病历有分析，填变异表单 退出路径病历有分析，填变异表单 □是 □否 □是 □否 出院前对路径效果进行评价 □是 □否 出院前对路径效果进行评价 □是 □否
整改 建议
检查者签名： 年 月 日
医务科盖章： 日期：
科室 整改 及完 成时 间 科室负责人签名 追踪 整改 情况
上饶县人民医院临床路径质量管理督查表
科室： 检查人： 检查日期： 项目 督查内容 存在问题
有“临床路径质量管理”教育、培训与考核记录 科室临 床路径 小组开 展工作 情况 各类登记表内容填写完整、正确。每月的统计资料 齐全，按时上交 每半年临床路径工作小结，包括各指标是否符合要 求，变异情况分析、改进措施。 实施小组对进入路径管理情况进行监督 临床路径管理病种入组率和完成率情况
日期：
检查者签名： 年 月 日
医务科盖章： 日期：
注明：本表由医务科填写反馈到受检科室，受检科室负责人填写后3日内交回医务科。
签署入径知情同意书
□是