肺动脉高压病人的麻醉处理讲解
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肺动脉高压病人的麻醉处理(讲座类)
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• 肺动脉高压是一种极度严重的疾病。
• 75%患者集中于20～40岁年龄段，15%患者 年龄在20岁以下。
• 肺动脉高压的症状包括：呼吸短促、易于 疲劳、晕厥、胸痛以及腿部和踝部水肿。
• 心脏听诊可闻P2亢进。
• 如果不及时治疗，患者的肺动脉高压会逐 步加重，甚至使寿命缩短。多数肺动脉高 压相关的症状源自右心衰竭。
的小动脉中层薄，平滑肌不发达，肺血管 的顺应性高，对流量增加的适应能力好。
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2.肺动脉与气管伴行
• 大多数肺动脉与气管伴行，直到呼吸性细 支气管
• 肺动脉上没有α1受体 ，但仍受交感神经 支配，交感神经活动增强使肺血管收缩
• 肺血管的张力调节主要依靠内皮细胞分泌 的物质与血液内物质的相互作用
第三届长城国际 循证心脏病学会议 2003年12月20日－21日
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肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension ， PAH）的概念
海平面，静息状态下成人肺动脉收缩压正 常值为18～25mmHg，舒张压正常值为6～ 10mmHg，平均压为12～16mmHg，静息状 态下肺动脉收缩压和平均压分别超过30和2 0mmHg即为肺动脉高压。
安全 • 肺动脉高压与体循环高压（高血压病）同样有害，甚至危害更大Fra bibliotek医学培训
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一、肺循环的特点
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1.高流量、低阻力的循环系统
• 肺循环是一个高流量、低阻力的循环系统， 肺血管阻力较体循环低80-90%，因此肺动 脉压力较体循环压力显著降低。
• 平均肺动脉压力为大约15mmHg。 • 这是因为肺血管床的横截面积大，肺循环
合并肺动脉高压心脏手术的麻醉处理
咪唑安 定 。 插 管 后 ， ｏ ｈ ｍｅ ｄ ａ Ｅ ｘ ｃ ｅ ｌ ２ １ ０麻 醉 机 控 制 呼吸 （ 潮 气量 ８ ～１ ０ ｍｌ ／ ｋ ｇ ） 。 间隔 ３ ０ ～４ ０ ｍｉ ｎ给 予
所得数 据 以均 数 ±标 准 差 （孟 ±Ｓ） 表示， 与 麻 醉前值行 自身 对 照 ｔ 检验， Ｐ＜０ ． ０ ５为 差 异 有统 计
腺素（ １ ． ０ ～２ ． ０ ） ｔ Ｌ ｇ ／ （ ｋ ｇ ・ ｍｉ ｎ ） 。
１ ． ５ 术 中监 测
增高 （ ５ ． ６ ～９ ． １ ｋ Ｐ ａ ） ， 心脏左 室射 血分数 （ Ｌ ＶＥ Ｆ ）
（ ５ ０ ． ４ ±１ ５ ． ６ ） ％， ３ ２例病人 心 电 图示左 室 或 右室 心 肌 肥厚伴 劳损 ， 合 并心房 纤颤 。
１ 资 料与 方法
１ ． １ 一 般 资料
全组 ４ ５ 例， 男３ １ 例， 女１ ４例 ； 体重 ３ ５ ～７ １ ｋ ｇ ，
（ ｋ ｇ ・ ｍｉ ｎ ） ， 或 肾上腺 素 （ １ ． ０ ～２ ． ０ ） ｔ ｔ ｇ ／ （ ｋ ｇ ・ ｍｉ ｎ ） ， 心 动过 缓或严 重房 室 传 导 阻滞 者 。 给 予 适 量异 丙 肾上
温血 （ Ｋ 由微 量 泵 注 入 ， 血钾浓度 维持 ２ ０ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ ） ， 灌注 量 ８ ～１ ２ ｍｌ ／ ｋ ｇ 。 待 心 肌 电机械 活动 停 止 后， 改用低 钾冷 血 （ 血 钾浓度 维持 ９ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ ） 停 跳 液 灌注 （ ２ ｍｌ ／ ｋ ｇ ） ； 每隔 ３ ０ ～４ ０ ｍｉ ｎ间断 灌注 ； 心 内操 作结 束前 ， 以含 正常血 钾浓 度 的温 血持 续 灌注 ３ ～８ ｍｉ ｎ ， 直至 复 跳 。 术 中 以 冰 屑 盐 水 维 持 心 肌 表 面 低 温状 态 。 １ ． ４ 复跳 后 处理 心脏 复跳 后适 当延 长 体 外 循 环 辅 助 时 间 １ Ｏ ～
所得数 据 以均 数 ±标 准 差 （孟 ±Ｓ） 表示， 与 麻 醉前值行 自身 对 照 ｔ 检验， Ｐ＜０ ． ０ ５为 差 异 有统 计
腺素（ １ ． ０ ～２ ． ０ ） ｔ Ｌ ｇ ／ （ ｋ ｇ ・ ｍｉ ｎ ） 。
１ ． ５ 术 中监 测
增高 （ ５ ． ６ ～９ ． １ ｋ Ｐ ａ ） ， 心脏左 室射 血分数 （ Ｌ ＶＥ Ｆ ）
（ ５ ０ ． ４ ±１ ５ ． ６ ） ％， ３ ２例病人 心 电 图示左 室 或 右室 心 肌 肥厚伴 劳损 ， 合 并心房 纤颤 。
１ 资 料与 方法
１ ． １ 一 般 资料
全组 ４ ５ 例， 男３ １ 例， 女１ ４例 ； 体重 ３ ５ ～７ １ ｋ ｇ ，
（ ｋ ｇ ・ ｍｉ ｎ ） ， 或 肾上腺 素 （ １ ． ０ ～２ ． ０ ） ｔ ｔ ｇ ／ （ ｋ ｇ ・ ｍｉ ｎ ） ， 心 动过 缓或严 重房 室 传 导 阻滞 者 。 给 予 适 量异 丙 肾上
温血 （ Ｋ 由微 量 泵 注 入 ， 血钾浓度 维持 ２ ０ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ ） ， 灌注 量 ８ ～１ ２ ｍｌ ／ ｋ ｇ 。 待 心 肌 电机械 活动 停 止 后， 改用低 钾冷 血 （ 血 钾浓度 维持 ９ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ ） 停 跳 液 灌注 （ ２ ｍｌ ／ ｋ ｇ ） ； 每隔 ３ ０ ～４ ０ ｍｉ ｎ间断 灌注 ； 心 内操 作结 束前 ， 以含 正常血 钾浓 度 的温 血持 续 灌注 ３ ～８ ｍｉ ｎ ， 直至 复 跳 。 术 中 以 冰 屑 盐 水 维 持 心 肌 表 面 低 温状 态 。 １ ． ４ 复跳 后 处理 心脏 复跳 后适 当延 长 体 外 循 环 辅 助 时 间 １ Ｏ ～
肺动脉高压病人的麻醉处理课件
病因与病理生理
病因
肺动脉高压的病因多种多样，包括遗 传、环境、药物和疾病等因素。
病理生理
肺动脉高压的病理生理机制涉及多个 方面，包括肺血管重塑、内皮功能障 碍、血小板聚集和凝血功能异常等。
临床表现与诊断
临床表现
肺动脉高压患者可能出现呼吸困难、乏力、胸痛、晕厥等症状。
诊断
肺动脉高压的诊断依赖于多项检查，包括心电图、超声心动 图、右心导管检查等，以评估肺动脉压力、血流动力学和心 功能状态。
THANKS
感谢观看
此需要谨慎使用。
镇静与镇痛
对于某些短小手术或诊断性检查， 可能只需要镇静和镇痛，而不必 进行全身麻醉。这种情况下，应 确保患者的呼吸功能不受影响。
麻醉期间的监测
01
02
03
04
心电图监测
监测患者的心电图，以评估心 脏功能和心律。
血压监测
密切监测患者的血压，特别是 在麻醉诱导和苏醒阶段。
呼吸监测
确保患者的呼吸道通畅，并监 测呼吸频率和血氧饱和度。
术后并发症的预防与处理
肺部感染的预防
01
严格执行消毒和清洁措施，减少感染的风险。
肺栓塞的预防
02
对于高风险患者，可考虑预防性抗凝治疗，以降低肺栓塞的发
生率。
心力衰竭的预防与处理
03
密切监测患者的心功能状况，及时发现并处理心力衰竭的迹象。
05
病例分享与讨论
病例一：肺动脉高压患者的麻醉处理
患者基本信息 患者年龄45岁，男性，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）导 致肺动脉高压。
麻醉处理建议 选择合适的麻醉药物，避免使用对心血管系统有明显影响 的药物；监测患者血流动力学变化，确保循环稳定；注意 呼吸管理，保持呼吸道通畅。
心脏手术和肺动脉高压患者的麻醉方案
体外循环引发的全身炎症反应 体外循环状态下的低灌流状态 主动脉阻断期间肺的隔离 缺血－再灌注损伤 鱼精蛋白反应
吸氧反应：吸纯氧可部分减少PVR，
缺氧性肺血管收缩是参与先天性心脏病PVR，增加的因素吸氧后 PVR下降达20%或500dynes.s.cm5以上，反映肺 血管病变尚未固定
对血管扩张药物的反应：血管扩张药物能使PVR下降20%，
提示肺血管重构中还有可逆成分存在
肺活检：估计肺血管病变的性质和程度
与Bhatia注意到的一样，术后升高的肺动脉压和肺 血管阻力，在心脏移植后会有所下降，但仍持续一 段时间，一年后才有可能回复正常。
Bhatia SJ, Krshenbaum JM, Shemin RJ,st al/ Time couse of resolution of pulmonary hypertension and
诊治分析
结合患者既往结核病史和影像学检查， 最后该患者的临床诊断为“慢性纤维性纵 隔炎、肺动脉狭窄、肺静脉狭窄、上腔静 脉狭窄、气管狭窄以及重度肺动脉高压”。 患者入院后予以强心、利尿和抗凝等治疗。 27天后，患者突发胸闷、憋气、大汗，端 坐呼吸，血压下降，心率增快，双肺满布 干湿罗音，随即神智不清，经积极抢救无 效死亡。
判断肺高压可逆性方法 吸氧试验 药物试验 肺组织活检
吸氧和药物试验
用于此目的血管扩张药物有硝普钠、腺苷、酚妥拉 明、前列腺素E 、前列环素和一氧化氮（NO）
1
经过扩血管药物调节“vasodilator conditioning”— 长时间的，一个又一个相继使用的正性肌力药（多 巴酚丁胺或米力农）和血管扩张药的积极处理顺序 （aggressive sequence）的调理，让肺血管达到最大 扩张状态，使原本认为不可逆的固定的肺高压转变 为可逆的、有反应的肺高压类型，给此类病人的心 脏手术和麻醉带来可能。
吸氧反应：吸纯氧可部分减少PVR，
缺氧性肺血管收缩是参与先天性心脏病PVR，增加的因素吸氧后 PVR下降达20%或500dynes.s.cm5以上，反映肺 血管病变尚未固定
对血管扩张药物的反应：血管扩张药物能使PVR下降20%，
提示肺血管重构中还有可逆成分存在
肺活检：估计肺血管病变的性质和程度
与Bhatia注意到的一样，术后升高的肺动脉压和肺 血管阻力，在心脏移植后会有所下降，但仍持续一 段时间，一年后才有可能回复正常。
Bhatia SJ, Krshenbaum JM, Shemin RJ,st al/ Time couse of resolution of pulmonary hypertension and
诊治分析
结合患者既往结核病史和影像学检查， 最后该患者的临床诊断为“慢性纤维性纵 隔炎、肺动脉狭窄、肺静脉狭窄、上腔静 脉狭窄、气管狭窄以及重度肺动脉高压”。 患者入院后予以强心、利尿和抗凝等治疗。 27天后，患者突发胸闷、憋气、大汗，端 坐呼吸，血压下降，心率增快，双肺满布 干湿罗音，随即神智不清，经积极抢救无 效死亡。
判断肺高压可逆性方法 吸氧试验 药物试验 肺组织活检
吸氧和药物试验
用于此目的血管扩张药物有硝普钠、腺苷、酚妥拉 明、前列腺素E 、前列环素和一氧化氮（NO）
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经过扩血管药物调节“vasodilator conditioning”— 长时间的，一个又一个相继使用的正性肌力药（多 巴酚丁胺或米力农）和血管扩张药的积极处理顺序 （aggressive sequence）的调理，让肺血管达到最大 扩张状态，使原本认为不可逆的固定的肺高压转变 为可逆的、有反应的肺高压类型，给此类病人的心 脏手术和麻醉带来可能。
肺高压病人的麻醉处理
肺高压病人的麻醉处理
吴学仁
【期刊名称】《国外医学：麻醉学与复苏分册》
【年(卷),期】1989(010)006
【摘要】肺高压常继发于心脏病、肺疾病和全身疾病,亦可为原发性肺血管病变。
如这类病人手术时,肺高压对预后具有重要意义。
肺高压的产生与肺血管结构的改变密切相关,同时还有血管平滑肌主动的收缩或其它附加因素(反应成份)。
对需要手术的病人,麻醉的处理虽不能改变其结构,但可影响其它附加因素,使肺血管阻力、右室后负荷及心内分流产生有利的改变。
肺高压的病因一、左房高压: 如果心排量(CO)和肺血管阻力(PVR)保持稳定,左房压(LAP)增高。
【总页数】5页(P394-398)
【作者】吴学仁
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R543.2
【相关文献】
1.门肺高压症病人肝移植术中的配合护理 [J], 曾秀云;林志彦;刘慧
2.婴儿室间隔缺损伴重度肺高压的麻醉处理 [J], 梁杰贤;宋兴荣;曾庆诗;罗沙
3.低体重幼儿先心病合并重症肺高压的麻醉处理 [J], 陈进华;雷庆红;孟尽海
4.深入图像血氧分析在室间隔缺损并肺高压病人术后的应用研究 [J], 韩宏光;张南
滨;汪曾炜;朱洪玉;王辉山
5.苯肾上腺素和去甲肾上腺素用于慢性肺高压病人的效果 [J], 陈移云
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肺高压的麻醉处理生理和药理考虑
肺高压的病理生理3
– 肺动脉血管平滑肌对氧敏感的电压依赖性钾通道对 产生低氧肺血管收缩（HPV）起重要作用；肺泡氧 分 压 是 HPV 的 决 定 因 素 ， 混 合 静 脉 氧 分 压 约 起 到 20%的作用；P物质，心钠素，前列环素（PGI2）， NO，左房压和肺泡压增高，碱中毒均能抑制HPV， 而酸中毒，硬膜外麻醉，抑制还氧化酶和NO合成酶 能增强HPV（4）。生理条件下内皮细胞能够去除引 起平滑肌增殖的因子：血管紧张素Ⅱ，内皮素，血 栓A2（TXA2），前列腺素H2和O2-，受损的内皮细胞 则无此功能。低氧血症和肺血管阻力增加导致肺动 脉压进行性增加产生右心衰竭，死亡。
肺高压的病因1
• 原因不明的肺动脉压增高称为原发性肺 高压（PPH）。PPH较罕见（发病率为百 万分之一至二），女性多于男性，有时 呈家族性，预后差（确诊后平均存活2-3 年），需用排除法进行诊断（2）。继发性 肺高压较常见，多继发于心肺疾病，大 多可逆，症状常被原发病掩盖，肺动脉 压的增高程度较PPH轻，围术期更常见。
肺高压的病因2
• 肺高压与围手术期并发症的发生有相关性，体 外循环（CPB）下行冠状动脉搭桥术的病人， 肺动脉压力的不断增加是死亡率增加和围术期 心肌梗死的重要提示（5）。
• 肺血管收缩的严重性与CPB引起内皮损伤的程 度相关。CPB后TXA2，内皮素增加；PGI2，NO 降低。CPB可引起肺动脉血流停止后再灌注， 侧支循环对肺血管内皮的血流灌注并不充分，
肺高压的病理生理2
• 内皮损伤和血管重塑是肺高压发展的两个重要病理生 理过程。缺氧，酸中毒，自由基，炎性介质，血栓纤 维和因心内左向右分流使肺血流增加产生的剪切力均 可损害内皮功能。慢性肺高压致肺血管组织结构的进 行性改变称为血管重塑（remodeling），低氧是引起肺 血管重塑的主要因素（3）。正常肺动脉管壁薄，中层仅 占管壁厚度的7%，在缺氧等慢性刺激下，肺小动脉中 膜平滑肌细胞增生肥大，并向原本无平滑肌细胞的非 肌性化微动脉延伸，使成为肌性化小动脉，细胞外间 质成分（弹性蛋白和胶原）堆积，终使肺血管管壁增 厚，管腔狭窄，弹力下降，血流阻力增加。此外，炎 症及血流量增加通过损害内皮细胞和干扰肺血管张力 敏感性引起血管重塑。
肺动脉高压患者麻醉管理要点
肺动脉高压患者麻醉管理要点肺动脉高压（PAH）是一种以肺动脉压力升高、肺血管阻力增加和肺循环衰竭为特征的疾病。
PAH患者在手术麻醉中存在着一定的风险，需要特别注意麻醉管理。
本文将介绍PAH患者麻醉管理的要点。
一、评估患者病情在进行麻醉前，需要对患者的病情进行评估。
PAH患者的病情较为复杂，需要了解其病史、病情严重程度、用药情况等。
同时，需要评估患者的心肺功能、血流动力学状态、气道通畅度等指标，以确定麻醉方式和药物选择。
二、选择合适的麻醉方式PAH患者的心肺功能可能受到影响，因此需要选择合适的麻醉方式。
一般来说，应尽量避免使用全身麻醉或神经阻滞麻醉，因为这些麻醉方式可能会导致心肺功能恶化。
局部麻醉或表面麻醉可能是更好的选择。
三、使用合适的麻醉药物在使用麻醉药物时，需要特别注意PAH患者的心肺功能。
一些常用的麻醉药物，如硫喷妥钠、芬太尼等，可能会导致肺动脉收缩，加重PAH患者的病情。
因此，需要选择对心肺功能影响较小的麻醉药物，如丙泊酚、异丙酚等。
四、监测患者生命体征在麻醉过程中，需要密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等指标。
PAH患者的心肺功能可能不稳定，需要及时调整麻醉深度和药物剂量，以保证患者的安全。
五、注意并发症的预防和处理PAH患者在麻醉过程中可能会出现一些并发症，如肺动脉血栓栓塞、肺水肿等。
需要预防这些并发症的发生，如避免过度输液、控制呼吸道压力等。
如果出现并发症，需要及时处理，如给予氧疗、使用利尿剂等。
六、术后监测和处理PAH患者在手术后需要密切监测，以便及时发现并处理术后并发症，如肺动脉高压危象、肺栓塞等。
同时，需要给予患者适当的镇痛和抗炎治疗，以促进康复。
总之，PAH患者在麻醉管理中需要特别注意其心肺功能，选择合适的麻醉方式和药物，密切监测生命体征，预防并处理并发症。
这些要点能够有效保护患者的安全，提高手术成功率。
合并肺动脉高压患者麻醉处理修改ppt课件
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围术期肺动脉高压的病因
• 1栓塞
血凝块
深静脉血栓形成 、松止血带、妊娠分娩
脂肪 骨水泥反应
空气栓塞、静脉负压（颅脑手术）
CO2栓子 抢镜手术
羊水栓塞
2药物引发的肺血管收缩
鱼精蛋白
3缺血再灌注损伤
先天性心脏病手术
cpb
4弥漫性肺损伤
5肺实质缺损
主动脉夹层
2019/8/30
13
围术期风险评估
• 合并肺高压患者麻醉手术发病率和死亡率明显增加
• 肺动脉高压是指以肺血管阻力进行性增高并导致右心室衰竭及死 亡为特征的一组疾病。主要包括特发性肺动脉高压和其他疾病相 关性肺动脉高压，如结缔组织病、先天性体-肺循环分流、门静 脉高压、人类获得性免疫缺陷病毒感染等。
• 肺动脉高压的判定标准：肺动脉平均压≥25mmHg （适合于所 有类型的肺动脉高压）。
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麻醉方法选择
1. 合并肺动脉高压患者全身麻醉风险较大，在适当 情况下可考虑应用周围神经阻滞技术
2. 区域神经阻滞（椎管内麻醉）可降低svr，当合并 PH时心输出量恒定，可产生全身性低血压，故许 多患者禁忌腰麻，硬膜外阻滞可谨慎选择，严格 控制麻醉平面，维持循环稳定
3. 全身麻醉 仍是多数患者的主要选择
或治疗。
• 证据水平
• A 证据源于多中心随机对照临床试验或荟萃分析； • B 证据源于单中心随机临床试验或非随机研究； • C 仅是专家共识和/或小规模研究、回顾性研究、注册研究。
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害的操作
7
支持治疗的建议
• 对于有右心衰竭和水肿征象的PAH患者，应该给予利尿剂 (Ⅰ/C) • 对于动脉血氧分压持续低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，应该给予
围术期肺动脉高压的病因
• 1栓塞
血凝块
深静脉血栓形成 、松止血带、妊娠分娩
脂肪 骨水泥反应
空气栓塞、静脉负压（颅脑手术）
CO2栓子 抢镜手术
羊水栓塞
2药物引发的肺血管收缩
鱼精蛋白
3缺血再灌注损伤
先天性心脏病手术
cpb
4弥漫性肺损伤
5肺实质缺损
主动脉夹层
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围术期风险评估
• 合并肺高压患者麻醉手术发病率和死亡率明显增加
• 肺动脉高压是指以肺血管阻力进行性增高并导致右心室衰竭及死 亡为特征的一组疾病。主要包括特发性肺动脉高压和其他疾病相 关性肺动脉高压，如结缔组织病、先天性体-肺循环分流、门静 脉高压、人类获得性免疫缺陷病毒感染等。
• 肺动脉高压的判定标准：肺动脉平均压≥25mmHg （适合于所 有类型的肺动脉高压）。
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麻醉方法选择
1. 合并肺动脉高压患者全身麻醉风险较大，在适当 情况下可考虑应用周围神经阻滞技术
2. 区域神经阻滞（椎管内麻醉）可降低svr，当合并 PH时心输出量恒定，可产生全身性低血压，故许 多患者禁忌腰麻，硬膜外阻滞可谨慎选择，严格 控制麻醉平面，维持循环稳定
3. 全身麻醉 仍是多数患者的主要选择
或治疗。
• 证据水平
• A 证据源于多中心随机对照临床试验或荟萃分析； • B 证据源于单中心随机临床试验或非随机研究； • C 仅是专家共识和/或小规模研究、回顾性研究、注册研究。
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害的操作
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支持治疗的建议
• 对于有右心衰竭和水肿征象的PAH患者，应该给予利尿剂 (Ⅰ/C) • 对于动脉血氧分压持续低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，应该给予
肺动脉高压病人剖宫产的麻醉处理 ppt课件
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肺动 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ高
压
房缺
妊娠
？
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五.围麻醉期处理
1.术前评估： 心功能的评估是最主要的，心输出量的评估，近期有无 心衰？是否紫绀？其他重要脏器的评估，抗凝药物的使 用情况。是否病理产科？非急诊做好禁食准备，患者心 理的准备。是否使用降低肺动脉压的药物。
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五.围麻醉期处理
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二.肺动脉高压相关
5.肺动脉高压的辅助检查： X-Ray:肺动脉突出、扩张，右室增大。 心电图：可有右心高电压。 心脏超声：X线近似相同的表现。 有创检查。 ……
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三.房缺相关
1.房缺的病理生理： 房间隔缺损对血流动力学的改变取决于分流量的多少， 此患者为双向分流，血压波动小则维持原状，如低血压 可增加右向左分流量，造成低氧。估计有Eisenmenger 综合征的倾向。
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一.病例简介
• 手术时间30分钟，术中动脉血压在基础血压左右波动小 于15mmHg，心率变化不大，未使用缩宫素及血管活性药 物。
• 术中失血约150ml，补液林格600ml（含预充量）。 • 术毕测麻醉平面T8。 • 给予PCIA。
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一.病例简介
处理是否恰当？
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二.肺动脉高压相关
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五.围麻醉期处理
11.关于低血压的危害： ·冠脉灌注减少，诱发左右心衰，心肌缺血。 ·胎盘供血不足。 ·增加右向左分流，缺氧，缺氧导致进一步的肺血管痉
挛，加重肺动脉高压，低血压-缺氧-肺动脉高压恶性循 环启动后很难纠正，所以重度肺动脉高压的病人最重要 的是防止低血压的发生。
肺动脉高压病人的麻醉处理讲解
病理生理
5-HT 5-HT可导致平滑肌细胞增生、 肺血管收缩、局部微血栓形成 ET-1和TXA2 内皮细胞功能受损，导 致NO/ET-1、PGI2/TXA2失衡，血管收缩， 阻力增加 电压依从性K+通道 血管重塑和内皮/平滑肌细胞增生
病理生理
右心功能不全 左室充盈的血量减少 ，室间隔左移 ， 心排量下降 右心压力的升高影响冠状静脉的回流， 影响心肌血供，加重心功能不全 出现低氧血症
海平面，静息状态下成人肺动脉收缩压正 常值为18～25mmHg，舒张压正常值为 6～10mmHg，平均压为12～16mmHg， 静息状态下肺动脉收缩压和平均压分别超 过30和20mmHg即为肺动脉高压。
肺动脉高压的分类
肺动脉高压 ★原发性肺动脉高压（家族性或散发性） ★胶原性血管病引起的肺动脉高压 ★先天性的体肺循环分流 ★HIV感染 ★肺门高压 ★药物（如减肥药）和中毒引起的肺动脉 高压。
降低右心后负荷
镁 阻断Ca2＋通道，扩张肺血管，增加NO 合成酶的活性，激活腺苷酸环化酶和释 放PGI2 腺苷 血管紧张素转换酶抑制剂 Ca2+通道阻滞剂 米力农/氨力农
降低右心后负荷
PGI2 PGE1 吸入NO L-精氨酸 硝普钠/硝酸甘油
降低右心后负荷
磷酸二酯酶-5抑制剂潘生丁和 sildenafil，可制cGMP的降解， sildenafil还有开放K+通道的作用 抗凝治疗
A
A
诊断和术前评估
心导管检查被认为是检查肺动脉高压的 金标准 Swan-ganz 导管可直接测定肺动脉压、 肺毛细血管楔压、心排量 Swan-ganz 导管还可用于检查肺血管对 血管扩张药物的反应 血管舒张试验可选用短效的舒张剂如一 氧化氮、前列环素、腺苷
重度肺动脉高压非心脏手术的麻醉管理
重度肺动脉高压非心脏手术的麻醉管理【导读】肺动脉高压起病隐匿，危害性大，以往未受到足够重视。
了解其病因、病理生理特征及有效治疗手段对麻醉医生正确处理术中情况、确保病人围术期安全有重要意义。
肺血管阻力增加，减少右心室的代偿储备，引起右心每搏量及心输出量下降，最后导致左室充盈减少。
肺动脉高压的患者，在麻醉和手术过程中，突然增加的肺血管阻力和右心室功能降低将导致病人血流动力学紊乱甚至死亡，故其围术期的处理一直是临床上较为棘手的问题。
【病例简介】患者女性，49岁，体重51kg。
主因“反复发作右上腹痛两年，加重四天”收住我院。
患者19年前曾因“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”在外院行“二尖瓣置换术”。
长期口服华法林抗凝治疗，术前五天停用华法林改用低分子肝素皮下注射抗凝治疗，4000lU/次，每日2次。
患者自诉活动量大时可出现胸闷、气短不适，日常生活能自理。
入院诊断：胆囊炎，胆结石。
术前检查：T 37℃，HR 119次/分，RR16次/分，BP120mmHg/80mmHg，BW51kg，意识清楚。
实验室检查：血气分析：PO2 67.8mmHg，PCO234.8mmHg，PH 7.477，K+ 4.3mmol/L，BE 2.7mmol/L。
肝肾功能、凝血功能无异常。
心电图：异常心电图，异位心律，心房颤动伴室内差异传导，心率119次/分，低电压，顺钟向转位。
心脏超声：二尖瓣人工机械瓣置换术后，机械瓣功能未见明显异常，双房及右室增大，三尖瓣大量反流，重度肺动脉高压，左室舒张功能减低，估测肺动脉压83mmHg，EF=62%。
胸部CT检查：①胆囊结石并胆囊炎；②脾脏低密度灶，脾梗死；③心脏增大，右侧少量胸腔积液。
最后诊断：①胆囊炎，胆结石；②二尖瓣瓣膜置换术后；③心房颤动；④右侧胸腔积液；⑤重度肺动脉高压。
拟择期在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术。
患者入手术室后常规连接心电监护，并行有创动脉血压监测：BP 120/80mmHg，房颤心律，心室率110次/分，血氧饱和度92%。
肺动脉高压病人行非心脏手术麻醉管理护理课件
病因与病理生理
病因
肺动脉高压的病因多种多样，包括遗 传因素、环境因素、肺部疾病、心脏 疾病等。
病理生理
肺动脉高压的病理生理机制涉及多个 方面，包括肺血管重塑、血管收缩、 血小板聚集和凝血功能异常等。
临床表现与诊断
临床表现
肺动脉高压患者可能出现呼吸困难、疲劳、乏力、胸痛等症状，严重时可出现 右心衰竭。
肺栓塞
肺栓塞是肺动脉高压病人行非心脏手术麻醉管理中潜在的 严重并发症，可能导致猝死。
肺栓塞主要表现为呼吸困难、胸痛、咯血等症状。预防措 施包括抗凝治疗、下肢活动、机械预防等。在怀疑发生肺 栓塞时，应立即进行影像学检查，确诊后立即采取溶栓或 手术治疗，确保患者安全。
CHAPTER 05
康复与随访
康复指导
02
指导患者进行自我管理，包括记录病情变化、按时服药、合理
饮食和适当运动等。
心理支持
03
关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和疏导，帮助患者
树立战胜疾病的信心。
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肺动脉高压病人行非 心脏手术麻醉管理护 理课件
目录
• 肺动脉高压概述 • 非心脏手术麻醉管理 • 护理管理 • 并发症预防与处理 • 康复与随访
CHAPTER 01
肺动脉高压概述
定义与分类
定义
肺动脉高压是指肺动脉压力升高 ，超过一定阈值，引起血流动力 学和病理生理改变的一组疾病。
分类
根据肺动脉高压的发病机制，可 分为特发性肺动脉高压、遗传性 肺动脉高压、药物或毒物相关肺 动脉高压等。
术后康复
术后康复是患者恢复的重要环节，应制定个性化的康复计划，包 括适当的运动、饮食调整和心理支持等。
肺动脉高压病人剖宫产的麻醉处理
一.病例简介
• 手术时间30分钟，术中动脉血压在基础血压左右波动小 于15mmHg，心率变化不大，未使用缩宫素及血管活性药 物。 • 术中失血约150ml，补液林格600ml（含预充量）。 • 术毕测麻醉平面T8。肺动脉高压相关
1.标准：海平面静息≥25mmHg 2.分类：分五类，分别是动脉性；左心疾病所致；肺部和 低氧所致；慢性血栓栓塞性；未明多因素机制所致。 3.分级： 轻 25-35mmHg 中 36-45mmHg 重 ＞45mmHg
一.病例简介
·心脏彩超： 房间隔修补术后（补片上方见一20mm回声中断）。 房间隔中部双向分流（左向右为主）。 重度肺动脉高压（94mmHg）。 右心明显增大，左房稍大。 三尖瓣重度返流，二尖瓣中度返流。 左心功能正常，EF54% 。
一.病例简介
一.病例简介
• 查SPO2为92%，血压心率正常。局麻下行右桡动脉置管 测压，右锁骨下CVP为20cmH2O。麻醉前60分钟补液 250ml。 • L2-3穿刺顺利，腰麻药物布比卡因7.0mg，置硬膜外管 出血，放弃置管，3分钟麻醉平面T11。5分钟后切皮， 患者疼痛，吸入七氟烷后取出婴儿，停七氟烷。加芬太 尼50ug，5分钟患者清醒后未再疼痛。新生儿剖出后CVP 为16cmH2O。
五.围麻醉期处理
11.关于低血压的危害： ·冠脉灌注减少，诱发左右心衰，心肌缺血。 ·胎盘供血不足。 ·增加右向左分流，缺氧，缺氧导致进一步的肺血管痉 挛，加重肺动脉高压，低血压-缺氧-肺动脉高压恶性循 环启动后很难纠正，所以重度肺动脉高压的病人最重要 的是防止低血压的发生。
五.围麻醉期处理
12.肺动脉高压低血压的处理：
二.肺动脉高压相关
5.肺动脉高压的辅助检查： X-Ray:肺动脉突出、扩张，右室增大。 心电图：可有右心高电压。 心脏超声：X线近似相同的表现。 有创检查。 ……
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分 类
静脉用依前列醇； 皮下注射用曲前列环素； 吸入性依洛前列环素； 口服贝洛前列环素。
分类
静脉用依前列醇； 皮下注射用曲前列环素； 吸入性依洛前列环素； 口服贝洛前列环素。
静脉用依前列醇
理化性质：在常温下不稳定，输注前最好低温 保存；血浆中的半衰期很短（小于六分钟）， 酸性PH值环境下不稳定，不能口服。 剂量：初始剂量一般极低（1～2ng/Kg/min）， 随后依据药物的副作用和患者的耐受性，以 1～2ng/Kg/min的速度逐渐上调药物剂量。许 多患者似乎最终都能够达到一个稳态剂量，但 由于个体差异很大，稳态剂量的变化范围也相 应很广。
常规治疗（1）－华法林
已证实IPAH患者需要抗凝治疗:镜下原位血栓 形成;右心衰竭和静脉淤滞;但如PAH的基础病 是硬皮病和门静脉高压(胃肠道);先天性心脏病 (咯血)等抗凝需慎重。 华法林治疗IPAH时INR的目标值大约是1.5～ 2.5。 由于插管导致血栓形成的额外危险性增加，所 以长期静脉应用依前列醇的PAH患者，若没有 禁忌症，需要抗凝治疗。
A
A
诊断和术前评估
心导管检查被认为是检查肺动脉高压的 金标准 Swan-ganz 导管可直接测定肺动脉压、 肺毛细血管楔压、心排量 Swan-ganz 导管还可用于检查肺血管对 血管扩张药物的反应 血管舒张试验可选用短效的舒张剂如一 氧化氮、前列环素、腺苷
术前准备和治疗
应优先考虑治疗原发疾病 吸氧改善氧合 适当过度通气 ，避免呼吸性酸中毒 纠正代谢性酸中毒 充分镇痛镇静，避免应激导致的儿茶酚 胺释放 避免寒战
肺循环的特点
肺血管阻力还受肺泡扩张程度的影响 肺容量处于功能残气量状态时肺血管阻 力最小 机械呼吸和PEEP可增加肺血管阻力
体肺循环的比较
肺循环
压力 阻力 调节 对血气变化 的反应 心排量增加 低，15 mmHg 低 内皮细胞的旁分泌作用 显著 阻力降低， 压力变化不明显
体循环
高，90mmHg 高 植物性神经 不显著 血压升高
肺动脉高压病人的麻醉处理
郑州市儿童医院麻醉科 王媛
为什么要重视肺动脉高压？
术中循环系统的稳定是麻醉医师所要达到的目标 肺循环的重要性并没有受到足够的重视 肺循环兼有维持血液氧合和维持血流动力学稳定 的双重作用 肺循环的障碍则可导致氧合障碍，即低氧血症 以及血流动力学不稳定，如低心排、低血压 肺动脉高压与体循环高压（高血压病）同样有害， 甚至危害更大
诊断和术前评估
症状 ★最常见的症状是进行性呼吸困难 ★继发于右心缺血的心前区疼痛 ★右心衰竭的症状，肝大、周围水肿等 ★继发于左心低心排的疲劳感和晕厥，紫 绀等
诊断和术前评估
体征 ★肺动脉听诊区第二心音亢进 ★因右心超负荷导致的左胸骨旁抬举 ★三尖瓣返流的收缩期杂音 ★右心功能不全的表现包括颈静脉怒张搏 动、周围水肿、肝大、腹水等 ★右心室第三心音奔马律
疗效
和常规疗法联合应用，依前列醇可以使 IPAH患者的运动耐力 (六分钟步行距离) 和血流动力学改善，生活质量指数提高， 平均肺动脉压和平均肺血管阻力下降； 同时还能够改善硬皮病继发肺动脉高压 患者的运动耐力和血流动力学状态。
副作用
副作用：头痛，面色潮红，咀嚼开始时下颌疼 痛，腹泻，恶心，疱状出血性皮疹和肌肉骨骼 疼痛（主要累及下肢和双足）。这些副作用似 乎是剂量依赖性的，往往在药物慎重减量时减 弱或消失，而药物过量使用时严重。 与给药途径有关的并发症：插管有关的感染 （可能表现为穿刺部位局限性感染，脉管炎， 蜂窝织炎或脓毒血症），置管导致的静脉血栓 形成；血小板减少症；腹水。中心静脉置管偶 尔可导致气胸或血胸。
监测项目
心电图、氧饱和度 动脉置管测压 中心静脉压监测 Swan-Ganz导管一般不做常规监测 经食道超声
肺动脉高压的治疗
基础疾病和诱发因素的治疗 常规治疗 针对PAH的特殊治疗
基础疾病和诱发因素的治疗
PAH的初始治疗首先要明确基础疾病和 诱发因素,然后进行针对治疗：如低氧血 症患者的氧疗；阻塞性睡眠呼吸暂停综 合症患者的持续正压通气（CPAP）和氧 疗；慢性复发性血栓栓塞疾病者抗凝甚 至肺动脉血栓内膜剥脱治疗等。
3 与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压 3.1慢性阻塞性肺疾病 3.2 间质性肺疾病 3.3 睡眠呼吸障碍 3.4 肺泡低通气综合征 3.5 慢性高原病 3.6 新生儿肺病 3.7肺泡-毛细血管发育不良 4 慢性血栓和/或栓塞性肺动脉高压 4.1 血栓栓塞近端/远端肺动脉 4.2 远端肺动脉梗阻 (a) 肺栓塞(血栓,肿瘤,虫卵和/或寄生虫,外源性物质) (b) 原位血栓形成 5 混合性肺动脉高压 5.1类肉瘤样病 5.2组织细胞增多症 5.3纤维素性纵隔炎 5.4淋巴结增大/肿瘤 5.5淋巴管瘤病
肺动脉高压的分类
呼吸系统畸形或缺氧导致的肺动脉高压 ★慢性阻塞性肺病 ★间质性肺病 ★高原缺氧 ★呼吸睡眠暂停综合征
肺动脉高压的分类
肺静脉高压。包括二尖瓣疾病、慢性左 心衰、肺静脉阻塞性疾病 慢性血栓或栓塞引起的肺动脉高压 肺血管床疾病导致的肺动脉高压
WHO关于肺循环高压诊断的最新分类-2003 1． 肺动脉高压 1.1特发性肺动脉高压 1.2家族性肺动脉高压 1.3 相关因素所致 (a) 胶原性血管病-BMPRII (b) 分流性先天性心内畸形 (c) 门静脉高压 (d) HIV感染 (e) 药物/毒性物质:(1)食欲抑制剂;(2)BMPRII; (f) 其他:I型糖原过多症,Gaucher’s病,甲状腺疾病,遗传性出血性毛 细血管扩张症,血红蛋白病 1.4新生儿持续肺动脉高压 1.5因肺静脉和/或毛细血管病变所导致的肺动脉高压 (a)肺静脉闭塞病 (b) 肺毛细血管瘤 2． 肺静脉高压 2.1主要累及左房或左室的心脏疾病 2.2 二尖瓣或主动脉瓣疾病
海平面，静息状态下成人肺动脉收缩压正 常值为18～25mmHg，舒张压正常值为 6～10mmHg，平均压为12～16mmHg， 静息状态下肺动脉收缩压和平均压分别超 过30和20mmHg即为肺动脉高压。
肺动脉高压的分类
肺动脉高压 ★原发性肺动脉高压（家族性或散发性） ★胶原性血管病引起的肺动脉高压 ★先天性的体肺循环分流 ★HIV感染 ★肺门高压 ★药物（如减肥药）和中毒引起的肺动脉 高压。
常规治疗（2）－氧疗
低氧是强大的肺血管收缩因子，可导致 PAH发生和/或进展。氧疗可用于预防或/ 和治疗低氧血症;治疗标准：维持患者血 氧饱和度在90%以上。 有艾森曼格生理基础的先心病患者，由 于存在着大量的右向左分流，氧疗在某 种程度上就存在着更多的争议。
常规治疗（3）－利尿剂
利尿剂适用于右心衰竭（如有外周水肿 或/和腹水）患者，使血容量维持于接近 正常的水平和谨慎限制水钠摄入对IPAH 患者长期此，在利尿的同时要严密监 测患者的血浆电解质和肾功能。
实验室检查
1.CXR：肺动脉段突出；右下肺动脉横径增宽；右心 房、右心室扩大； 2.ECG：电轴右偏，肺性P波，Ⅱ、Ⅲ、AVF及右胸前 导联ST-T改变；右心房、室增大或肥厚。 RBBB 3.肺功能：弥散功能减低、轻度的限制性通气障碍 4. ABG：PaO2，SaO2，PCO2降低，呼吸性碱中毒； 5. UCG：右心负荷增加，肺动脉内径增宽和扩展性下 降 ，肺动脉压定量测定，TR，PR； 6.心导管检查：RA,RV，PA压升高，肺血管阻力升高；
麻醉管理要点
如果患者在手术前使用吸入NO或PGI2治 疗，则术中要继续给予同类药物，突然 停药会导致严重的右心衰竭 尽可能维持良好氧供和氧合，避免缺氧 避免二氧化碳蓄积 ，适当过度换气 纠正酸中毒 维持正常或较高水平的体循环压力，避 免血压波动
麻醉管理要点
尽可能维持窦性心率 保温 维持一定的麻醉深度，避免应激反应 避免气道压力过高 术后应送ICU继续监测治疗 良好术后镇静镇痛
肺循环的特点
肺血管的舒缩还受血气变化和酸碱平衡 的影响 肺血管在高氧时舒张，低氧时收缩 在CO2分压低时舒张，CO2分压高时收缩 酸中毒可增强低氧或高二氧化碳收缩肺 血管的作用
肺循环的特点
心排出量增加可扩张肺血管 ，使肺血管 阻力下降 增加心排量对肺动脉压的影响很小 肺动脉高压主要是肺血管阻力增加的结 果
术前准备和治疗
纠正肺血管阻力增加而导致的右心功能 衰竭是治疗的重点 降低右心前后负荷 增强心肌收缩力
调整达到最佳右心室前负荷
由于存在右心功能衰竭，所以CVP不能正 确反映右心前负荷是否合适 一般认为如果CVP＜10mmHg且动脉压正常， 则右心前负荷是合适的 对于不能确定的患者，可行“内源性容 量负荷试验” 对CVP＞20mmHg的无反应者，应给予利尿 剂治疗
降低右心后负荷
镁 阻断Ca2＋通道，扩张肺血管，增加NO 合成酶的活性，激活腺苷酸环化酶和释 放PGI2 腺苷 血管紧张素转换酶抑制剂 Ca2+通道阻滞剂 米力农/氨力农
降低右心后负荷
PGI2 PGE1 吸入NO L-精氨酸 硝普钠/硝酸甘油
降低右心后负荷
磷酸二酯酶-5抑制剂潘生丁和 sildenafil，可制cGMP的降解， sildenafil还有开放K+通道的作用 抗凝治疗
病理生理
5-HT 5-HT可导致平滑肌细胞增生、 肺血管收缩、局部微血栓形成 ET-1和TXA2 内皮细胞功能受损，导 致NO/ET-1、PGI2/TXA2失衡，血管收缩， 阻力增加 电压依从性K+通道 血管重塑和内皮/平滑肌细胞增生
病理生理
右心功能不全 左室充盈的血量减少 ，室间隔左移 ， 心排量下降 右心压力的升高影响冠状静脉的回流， 影响心肌血供，加重心功能不全 出现低氧血症
增强心肌收缩力
正性肌力药物 米力农/氨力农 ，多 巴酚丁胺 ，洋地黄类 改善冠脉灌注 去甲肾上腺素
麻醉药物对肺循环的影响
静脉麻醉药 影响轻微 吸入麻醉药 异氟醚、安氟醚、地氟 醚和七氟醚对肺血管张力影响不大 ，氧 化亚氮增加成人肺血管阻力