肺动脉高压病人的麻醉处理讲解

分类
静脉用依前列醇； 皮下注射用曲前列环素； 吸入性依洛前列环素； 口服贝洛前列环素。
静脉用依前列醇
理化性质：在常温下不稳定，输注前最好低温 保存；血浆中的半衰期很短（小于六分钟）， 酸性PH值环境下不稳定，不能口服。 剂量：初始剂量一般极低（1～2ng/Kg/min）， 随后依据药物的副作用和患者的耐受性，以 1～2ng/Kg/min的速度逐渐上调药物剂量。许 多患者似乎最终都能够达到一个稳态剂量，但 由于个体差异很大，稳态剂量的变化范围也相 应很广。
分 类
静脉用依前列醇； 皮下注射用曲前列环素； 吸入性依洛前列环素； 口服贝洛前列环素。
肺循环的特点
高流量、低阻力的循环系统 平均肺动脉压力为大约15mmHg 肺血管的平滑肌不发达，顺应性高 肺动脉上没有α1受体 肺血管的张力调节主要依靠内皮细胞的 旁分泌物质与血液内物质的相互作用
肺循环的特点
肺内皮细胞在调节肺血管张力方面具有 重要作用 引起血管扩张的物质有NO、前列环素等 导致血管收缩的物质则包括内皮素 （ET）、血栓素A2（TXA2）、5-羟色胺 （5-HT）等
病理生理
5-HT 5-HT可导致平滑肌细胞增生、 肺血管收缩、局部微血栓形成 ET-1和TXA2 内皮细胞功能受损，导 致NO/ET-1、PGI2/TXA2失衡，血管收缩， 阻力增加 电压依从性K+通道 血管重塑和内皮/平滑肌细胞增生
病理生理
右心功能不全 左室充盈的血量减少 ，室间隔左移 ， 心排量下降 右心压力的升高影响冠状静脉的回流， 影响心肌血供，加重心功能不全 出现低氧血症
常规治疗（2）－氧疗
低氧是强大的肺血管收缩因子，可导致 PAH发生和/或进展。氧疗可用于预防或/ 和治疗低氧血症;治疗标准：维持患者血 氧饱和度在90%以上。 有艾森曼格生理基础的先心病患者，由 于存在着大量的右向左分流，氧疗在某 种程度上就存在着更多的争议。
常规治疗（3）－利尿剂
利尿剂适用于右心衰竭（如有外周水肿 或/和腹水）患者，使血容量维持于接近 正常的水平和谨慎限制水钠摄入对IPAH 患者长期治疗十分重要；但快速和过度 利尿可导致系统性低血压，肾功能不全 和晕厥。因此，在利尿的同时要严密监 测患者的血浆电解质和肾功能。
肺循环的特点
肺血管阻力还受肺泡扩张程度的影响 肺容量处于功能残气量状态时肺血管阻 力最小 机械呼吸和PEEP可增加肺血管阻力
体肺循环的比较
肺循环
压力 阻力 调节 对血气变化 的反应 心排量增加 低，15 mmHg 低 内皮细胞的旁分泌作用 显著 阻力降低， 压力变化不明显
体循环
高，90mmHg 高 植物性神经 不显著 血压升高
诊断和术前评估
症状 ★最常见的症状是进行性呼吸困难 ★继发于右心缺血的心前区疼痛 ★右心衰竭的症状，肝大、周围水肿等 ★继发于左心低心排的疲劳感和晕厥，紫 绀等
诊断和术前评估
体征 ★肺动脉听诊区第二心音亢进 ★因右心超负荷导致的左胸骨旁抬举 ★三尖瓣返流的收缩期杂音 ★右心功能不全的表现包括颈静脉怒张搏 动、周围水肿、肝大、腹水等 ★右心室第三心音奔马律
常规治疗（1）－华法林
已证实IPAH患者需要抗凝治疗:镜下原位血栓 形成;右心衰竭和静脉淤滞;但如PAH的基础病 是硬皮病和门静脉高压(胃肠道);先天性心脏病 (咯血)等抗凝需慎重。 华法林治疗IPAH时INR的目标值大约是1.5～ 2.5。 由于插管导致血栓形成的额外危险性增加，所 以长期静脉应用依前列醇的PAH患者，若没有 禁忌症，需要抗凝治疗。
肺动脉高压的定义
逐渐增高的肺动脉压力 静息时超过25mmHg或运动时超过30mmHg 伴有不同程度的肺血管重塑、肺血管收 缩或肺动脉血栓
2003年 WHO肺动脉高压治疗指南
第三届长城国际 循证心脏病学会议 2003年12月20日－21日
肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension ，PAH）的概念
海平面，静息状态下成人肺动脉收缩压正 常值为18～25mmHg，舒张压正常值为 6～10mmHg，平均压为12～16mmHg， 静息状态下肺动脉收缩压和平均压分别超 过30和20mmHg即为肺动脉高压。
肺动脉高压的分类
肺动脉高压 ★原发性肺动脉高压（家族性或散发性） ★胶原性血管病引起的肺动脉高压 ★先天性的体肺循环分流 ★HIV感染 ★肺门高压 ★药物（如减肥药）和中毒引起的肺动脉 高压。
肺动脉高压病人的麻醉处理
郑州市儿童医院麻醉科 王媛
为什么要重视肺动脉高压？
术中循环系统的稳定是麻醉医师所要达到的目标 肺循环的重要性并没有受到足够的重视 肺循环兼有维持血液氧合和维持血流动力学稳定 的双重作用 肺循环的障碍则可导致氧合障碍，即低氧血症 以及血流动力学不稳定，如低心排、低血压 肺动脉高压与体循环高压（高血压病）同样有害， 甚至危害更大
监测项目
心电图、氧饱和度 动脉置管测压 中心静脉压监测 Swan-Ganz导管一般不做常规监测 经食道超声
肺动脉高压的治疗
基础疾病和诱发因素的治疗 常规治疗 针对PAH的特殊治疗
基础疾病和诱发因素的治疗
PAH的初始治疗首先要明确基础疾病和 诱发因素,然后进行针对治疗：如低氧血 症患者的氧疗；阻塞性睡眠呼吸暂停综 合症患者的持续正压通气（CPAP）和氧 疗；慢性复发性血栓栓塞疾病者抗凝甚 至肺动脉血栓内膜剥脱治疗等。
肺循环的特点
肺血管的舒缩还受血气变化和酸碱平衡 的影响 肺血管在高氧时舒张，低氧时收缩 在CO2分压低时舒张，CO2分压高时收缩 酸中毒可增强低氧或高二氧化碳收缩肺 血管的作用
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肺循环的特点
心排出量增加可扩张肺血管 ，使肺血管 阻力下降 增加心排量对肺动脉压的影响很小 肺动脉高压主要是肺血管阻力增加的结 果
麻醉管理要点
如果患者在手术前使用吸入NO或PGI2治 疗，则术中要继续给予同类药物，突然 停药会导致严重的右心衰竭 尽可能维持良好氧供和氧合，避免缺氧 避免二氧化碳蓄积 ，适当过度换气 纠正酸中毒 维持正常或较高水平的体循环压力，避 免血压波动
麻醉管理要点
尽可能维持窦性心率 保温 维持一定的麻醉深度，避免应激反应 避免气道压力过高 术后应送ICU继续监测治疗 良好术后镇静镇痛
实验室检查
1.CXR：肺动脉段突出；右下肺动脉横径增宽；右心 房、右心室扩大； 2.ECG：电轴右偏，肺性P波，Ⅱ、Ⅲ、AVF及右胸前 导联ST-T改变；右心房、室增大或肥厚。 RBBB 3.肺功能：弥散功能减低、轻度的限制性通气障碍 4. ABG：PaO2，SaO2，PCO2降低，呼吸性碱中毒； 5. UCG：右心负荷增加，肺动脉内径增宽和扩展性下 降 ，肺动脉压定量测定，TR，PR； 6.心导管检查：RA,RV，PA压升高，肺血管阻力升高；
增强心肌收缩力
正性肌力药物 米力农/氨力农 ，多 巴酚丁胺 ，洋地黄类 改善冠脉灌注 去甲肾上腺素
麻醉药物对肺循环的影响
静脉麻醉药 影响轻微 吸入麻醉药 异氟醚、安氟醚、地氟 醚和七氟醚对肺血管张力影响不大 ，氧 化亚氮增加成人肺血管阻力
麻醉方法选择
全身麻醉 可用于肺动脉高压病人 椎管内麻醉 ★低位硬膜外麻醉可安全用于肺动脉高压患者下 肢和下腹部的手术 ★胸段硬膜外麻醉并不能降低肺血管阻力，却因 交感神经阻滞引起心率减慢和低血压，不推荐 使用 ★蛛网膜下腔麻醉引起血流动力学波动太大，不 适宜于肺动脉高压的病人
3 与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压 3.1慢性阻塞性肺疾病 3.2 间质性肺疾病 3.3 睡眠呼吸障碍 3.4 肺泡低通气综合征 3.5 慢性高原病 3.6 新生儿肺病 3.7肺泡-毛细血管发育不良 4 慢性血栓和/或栓塞性肺动脉高压 4.1 血栓栓塞近端/远端肺动脉 4.2 远端肺动脉梗阻 (a) 肺栓塞(血栓,肿瘤,虫卵和/或寄生虫,外源性物质) (b) 原位血栓形成 5 混合性肺动脉高压 5.1类肉瘤样病 5.2组织细胞增多症 5.3纤维素性纵隔炎 5.4淋巴结增大/肿瘤 5.5淋巴管瘤病
疗效
和常规疗法联合应用，依前列醇可以使 IPAH患者的运动耐力 (六分钟步行距离) 和血流动力学改善，生活质量指数提高， 平均肺动脉压和平均肺血管阻力下降； 同时还能够改善硬皮病继发肺动脉高压 患者的运动耐力和血流动力学状态。
副作用
副作用：头痛，面色潮红，咀嚼开始时下颌疼 痛，腹泻，恶心，疱状出血性皮疹和肌肉骨骼 疼痛（主要累及下肢和双足）。这些副作用似 乎是剂量依赖性的，往往在药物慎重减量时减 弱或消失，而药物过量使用时严重。 与给药途径有关的并发症：插管有关的感染 （可能表现为穿刺部位局限性感染，脉管炎， 蜂窝织炎或脓毒血症），置管导致的静脉血栓 形成；血小板减少症；腹水。中心静脉置管偶 尔可导致气胸或血胸。
术前准备和治疗
纠正肺血管阻力增加而导致的右心功能 衰竭是治疗的重点 降低右心前后负荷 增强心肌收缩力
调整达到最佳右心室前负荷
由于存在右心功能衰竭，所以CVP不能正 确反映右心前负荷是否合适 一般认为如果CVP＜10mmHg且动脉压正常， 则右心前负荷是合适的 对于不能确定的患者，可行“内源性容 量负荷试验” 对CVP＞20mmHg的无反应者，应给予利尿 剂治疗
常规治疗（4）－地高辛
关于洋地黄治疗PAH的研究不多，但它 可用于治疗难治性右心衰竭和/或房性心 率失常。治疗时要严密监测患者血药浓 度，尤其是肾功能受损者。
常规治疗（5）－预防/治疗呼吸道感染
呼吸道感染会给PAH患者带来灾难性的 后果。因此每位有严重心肺基础疾病的 患者，必须常规的预防流感和肺炎球菌 性肺炎。PAH患者一旦发生呼吸道感染， 需要积极治疗。
针对PAH的特殊治疗
钙离子通道拮抗剂（CCB） 前列环素类药物 内皮素受体拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂 一氧化氮和精氨酸 联合治疗
基本原理
前列环素是一种花生四烯酸的代谢产物， 主要在血管内皮中产生，具有强大的肺 循环系统和体循环系统的血管扩张效应； 另外还具有抗血小板聚集的作用。有证 据表明：它的相对缺乏可促使PAH发病。 PAH患者体内前列环素缺乏而血栓素则 过多。最近证实：重度PAH患者，肺前 列环素合酶的表达减少。
A
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诊断和术前评估
心导管检查被认为是检查肺动脉高压的 金标准 Swan-ganz 导管可直接测定肺动脉压、 肺毛细血管楔压、心排量 Swan-ganz 导管还可用于检查肺血管对 血管扩张药物的反应 血管舒张试验可选用短效的舒张剂如一 氧化氮、前列环素、腺苷
术前准备和治疗
应优先考虑治疗原发疾病 吸氧改善氧合 适当过度通气 ，避免呼吸性酸中毒 纠正代谢性酸中毒 充分镇痛镇静，避免应激导致的儿茶酚 胺释放 避免寒战
肺动脉高压的分类
呼吸系统畸形或缺氧导致的肺动脉高压 ★慢性阻塞性肺病 ★间质性肺病 ★高原缺氧 ★呼吸睡眠暂停综合征
肺动脉高压的分类
肺静脉高压。包括二尖瓣疾病、慢性左 心衰、肺静脉阻塞性疾病 慢性血栓或栓塞引起的肺动脉高压 肺血管床疾病导致的肺动脉高压
WHO关于肺循环高压诊断的最新分类-2003 1． 肺动脉高压 1.1特发性肺动脉高压 1.2家族性肺动脉高压 1.3 相关因素所致 (a) 胶原性血管病-BMPRII (b) 分流性先天性心内畸形 (c) 门静脉高压 (d) HIV感染 (e) 药物/毒性物质:(1)食欲抑制剂;(2)BMPRII; (f) 其他:I型糖原过多症,Gaucher’s病,甲状腺疾病,遗传性出血性毛 细血管扩张症,血红蛋白病 1.4新生儿持续肺动脉高压 1.5因肺静脉和/或毛细血管病变所导致的肺动脉高压 (a)肺静脉闭塞病 (b) 肺毛细血管瘤 2． 肺静脉高压 2.1主要累及左房或左室的心脏疾病 2.2 二尖瓣或主动脉瓣疾病
降低右心后负荷
镁 阻断Ca2＋通道，扩张肺血管，增加NO 合成酶的活性，激活腺苷酸环化酶和释 放PGI2 腺苷 血管紧张素转换酶抑制剂 Ca2+通道阻滞剂 米力农/氨力农
降低右心后负荷
PGI2 PGE1 吸入NO L-精氨酸 硝普钠/硝酸甘油
降低右心后负荷
磷酸二酯酶-5抑制剂潘生丁和 sildenafil，可制cGMP的降解， sildenafil还有开放K+通道的作用 抗凝治疗