心脏病人非心脏外科手术围手术期处理
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北京朝阳医院今年报道1260例心脏病病人非心脏外科手术死亡率为1.6%
2
2009 ESC 临床实践指南
非心脏手术中发生心脏死亡的机率 0.5~1.5%；非 致死性心脏并发症为 2.0~3.5% ；欧盟成员国每年因外 科手术死于心脏并发症者约 20万人
3
手术前心脏风险评估及在非心脏手术围手术期处理指南
1MET 你能够….. 照顾自己吗？ 吃饭、穿衣或上厕所吗？ 以2-3mph 的速度在平地 步行1或2个街区吗？ 在家里做些轻体力工作
4METs 如除尘或洗碗吗？
10
各种活动能力需要评估表
4METs 你能够 爬一层楼梯或攀登一座小山吗？ 以4mph 的速度在平地步行吗？ 跑一小段距离？ 在住宅周围进行重体力劳动，如刷地板提起或挪 动重家具吗？ 参加适度的娱乐活动，如打高尔夫球、打保龄球 跳舞、网球双打、投篮或射门吗？
15
术前心脏评估步骤
第三步 患者进行的是低风险手术吗？
如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、 白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可 按计划手术（ IB）。即使是高危患者，其与低风 险手术相关的致残率和致死率总数不到 1％。
16
术前心脏评估步骤
第四步 患者功能状态良好且无症状吗？
1、功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件 是一个可靠的指标，功能状态良好的无症状患者很 少因为更多的心血管检查结果而改变治疗。
7
ห้องสมุดไป่ตู้
明确患者的做功能力
1、对患者日常工作能力的评估结果与运动试验之 间有很好的相关性。
2、对于一位因年龄或已知患冠心病被定为高危， 但无症状，每天能跑步 30分钟的患者，可能需要 进一步评估。
3、相反，对于一个习惯久坐、无心血管病史但有 提示围手术期风险增加的临床危险因素的患者， 应进行更全面术前的评估。
2、功能状态可用代谢当量（ MET ）来判断。优 秀>10 ，良好 7～10，中等 4～7，差<4。如果患者 METs ≥4，且无症状，可按计划手术（ IB）。
17
术前心脏评估步骤
第五步 如果患者功能状态差，有症状或不清楚
1、可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临 床危险因素，可按计划手术（IB）。
>10METs 参加紧张的运动，如游泳、 单人网球、足球、 篮球或滑雪吗？
11
身体检查（查体）
心肺听诊 放射学检查
慢性心衰 瓣膜疾病
12
合并症
肺疾病：阻塞性或限制性 ----风险
糖尿病：是心肌缺血或 CAD的独立危险因素围 手术期心脏事件发生率
肾功能：肌酐的意义 肌酐水平是独立危险因素 >176 umol/L--- 心脏事件发生率
术前心脏评估步骤
第二步 患者有无活动性心脏病
1 、对于考虑择期手术患者，如果有不稳定性冠 心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心 脏病，通常导致手术取消或推迟，直至查清心脏 问题并采取合当的治疗（ IB）。
2 、许多上述患者需行冠脉造影评估以确定下一 步治疗。依据检查或干预的结果以及推迟手术的 风险，最后采取择期手术和最佳的药物治疗。
6
患者一般评估（病史）
以往心脏病史：心绞痛，心梗，心衰，重度心瓣膜病等 用药情况：尤其抗凝药物的使用 评估心功能：依据日常活动---爬楼梯试验
> 3 flights 2 flights 1 flight
NYHA Class II NYHA Class III NYHA Class IV
Walking up flights has good relations with cardiopulmonary functional capacity
13
术前心脏评估步骤 ACC/AHA 推荐
第一步 判断非心脏手术的紧急性
紧急手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和 治疗，对这些患者，会诊医师通过提出围手术期药物治 疗和监测建议，可能发挥最大作用（ IC）。对于过去未 进行评估且远期冠状动脉事件风险较大的患者，可在术 后择期进行危险分层。
14
2007年AHA, ASA，ASE，ASVS对02年版修订
美国未来30年内，年龄>65岁人口将增加25％～30％，相应 该年龄段也是外科手术数量最大的人群
非心脏手术将从 600万/年增加到 1200万/年，期中 1/4为大型 腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些手术显著增加了围手术期 心血管疾病的发病率和死亡率
18
手术风险因素
高风险因素
缺血性心脏病史 心衰史 脑血管病史 糖尿病 肾功能不全
低风险因素
年龄>70岁 ECG 异常（LV肥厚，LBBB) 未控制的高血压
手术本身因素
低风险：表面，腹腔镜，乳腺手术（心脏风险通常小于 1％） 中风险：普外科，胸外科，前列腺（心脏危险 1～5％） 高风险：神经外科，大血管手术（心脏危险通常大于 5％）
非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南4
心内科医生临床上常遇到的问题
心脏病人患者非心脏手术
1、能否进行？ 2、手术安全性如何？ 3、术前术后怎样处理？
5
术前对患者一般情况和手术风险的评估
评估内容： 心功能状态如何？是否处于最佳状态？是否需
进一步检查处理？ 心脏病类型？ 身体功能状况如何？ 外科手术风险？ 与手术麻醉相关的风险如何？
8
患者功能状态的评估
功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一 个可靠的指标
功能状态可用代谢当量（ MET ）来判断。一名 40 岁、体重 70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量 是3.5ml/Kg.min ，即为1MET 。优秀>10，良好7～10， 中等 4～7，差 <4
9
各种活动能力需要评估表
心脏病人非心脏外科手术 围手术期处理
山西医科大学第一医院 李学文
2011年9月11日
非心脏手术围手术期死亡原因
手术病人围手术期死亡的主要原因多与 老年合并心血管疾病的病人增加有关。目 前我国心血管病的发病率几乎与欧美发达 国家相同。因此，如何降低心血管病人非 心脏外科手术围手术期的病死率是非常重 要的。
2、如果有1～2个临床危险因素用β-受体阻滞剂控制心率后按 计划手术是合理的（ IIaB ） ，或考虑非侵入性检查（IIbB) 。
3、有3个以上危险因素的患者，与手术相关的心脏风险很重要， 如需进行高危的手术（如血管手术），应考虑做可改变治疗的检 查。如实施中危手术，可用β-受体阻滞剂严格控制心率后按计划 手术，或进一步做心血管检查。
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2009 ESC 临床实践指南
非心脏手术中发生心脏死亡的机率 0.5~1.5%；非 致死性心脏并发症为 2.0~3.5% ；欧盟成员国每年因外 科手术死于心脏并发症者约 20万人
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手术前心脏风险评估及在非心脏手术围手术期处理指南
1MET 你能够….. 照顾自己吗？ 吃饭、穿衣或上厕所吗？ 以2-3mph 的速度在平地 步行1或2个街区吗？ 在家里做些轻体力工作
4METs 如除尘或洗碗吗？
10
各种活动能力需要评估表
4METs 你能够 爬一层楼梯或攀登一座小山吗？ 以4mph 的速度在平地步行吗？ 跑一小段距离？ 在住宅周围进行重体力劳动，如刷地板提起或挪 动重家具吗？ 参加适度的娱乐活动，如打高尔夫球、打保龄球 跳舞、网球双打、投篮或射门吗？
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术前心脏评估步骤
第三步 患者进行的是低风险手术吗？
如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、 白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可 按计划手术（ IB）。即使是高危患者，其与低风 险手术相关的致残率和致死率总数不到 1％。
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术前心脏评估步骤
第四步 患者功能状态良好且无症状吗？
1、功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件 是一个可靠的指标，功能状态良好的无症状患者很 少因为更多的心血管检查结果而改变治疗。
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ห้องสมุดไป่ตู้
明确患者的做功能力
1、对患者日常工作能力的评估结果与运动试验之 间有很好的相关性。
2、对于一位因年龄或已知患冠心病被定为高危， 但无症状，每天能跑步 30分钟的患者，可能需要 进一步评估。
3、相反，对于一个习惯久坐、无心血管病史但有 提示围手术期风险增加的临床危险因素的患者， 应进行更全面术前的评估。
2、功能状态可用代谢当量（ MET ）来判断。优 秀>10 ，良好 7～10，中等 4～7，差<4。如果患者 METs ≥4，且无症状，可按计划手术（ IB）。
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术前心脏评估步骤
第五步 如果患者功能状态差，有症状或不清楚
1、可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临 床危险因素，可按计划手术（IB）。
>10METs 参加紧张的运动，如游泳、 单人网球、足球、 篮球或滑雪吗？
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身体检查（查体）
心肺听诊 放射学检查
慢性心衰 瓣膜疾病
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合并症
肺疾病：阻塞性或限制性 ----风险
糖尿病：是心肌缺血或 CAD的独立危险因素围 手术期心脏事件发生率
肾功能：肌酐的意义 肌酐水平是独立危险因素 >176 umol/L--- 心脏事件发生率
术前心脏评估步骤
第二步 患者有无活动性心脏病
1 、对于考虑择期手术患者，如果有不稳定性冠 心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心 脏病，通常导致手术取消或推迟，直至查清心脏 问题并采取合当的治疗（ IB）。
2 、许多上述患者需行冠脉造影评估以确定下一 步治疗。依据检查或干预的结果以及推迟手术的 风险，最后采取择期手术和最佳的药物治疗。
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患者一般评估（病史）
以往心脏病史：心绞痛，心梗，心衰，重度心瓣膜病等 用药情况：尤其抗凝药物的使用 评估心功能：依据日常活动---爬楼梯试验
> 3 flights 2 flights 1 flight
NYHA Class II NYHA Class III NYHA Class IV
Walking up flights has good relations with cardiopulmonary functional capacity
13
术前心脏评估步骤 ACC/AHA 推荐
第一步 判断非心脏手术的紧急性
紧急手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和 治疗，对这些患者，会诊医师通过提出围手术期药物治 疗和监测建议，可能发挥最大作用（ IC）。对于过去未 进行评估且远期冠状动脉事件风险较大的患者，可在术 后择期进行危险分层。
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2007年AHA, ASA，ASE，ASVS对02年版修订
美国未来30年内，年龄>65岁人口将增加25％～30％，相应 该年龄段也是外科手术数量最大的人群
非心脏手术将从 600万/年增加到 1200万/年，期中 1/4为大型 腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些手术显著增加了围手术期 心血管疾病的发病率和死亡率
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手术风险因素
高风险因素
缺血性心脏病史 心衰史 脑血管病史 糖尿病 肾功能不全
低风险因素
年龄>70岁 ECG 异常（LV肥厚，LBBB) 未控制的高血压
手术本身因素
低风险：表面，腹腔镜，乳腺手术（心脏风险通常小于 1％） 中风险：普外科，胸外科，前列腺（心脏危险 1～5％） 高风险：神经外科，大血管手术（心脏危险通常大于 5％）
非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南4
心内科医生临床上常遇到的问题
心脏病人患者非心脏手术
1、能否进行？ 2、手术安全性如何？ 3、术前术后怎样处理？
5
术前对患者一般情况和手术风险的评估
评估内容： 心功能状态如何？是否处于最佳状态？是否需
进一步检查处理？ 心脏病类型？ 身体功能状况如何？ 外科手术风险？ 与手术麻醉相关的风险如何？
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患者功能状态的评估
功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一 个可靠的指标
功能状态可用代谢当量（ MET ）来判断。一名 40 岁、体重 70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量 是3.5ml/Kg.min ，即为1MET 。优秀>10，良好7～10， 中等 4～7，差 <4
9
各种活动能力需要评估表
心脏病人非心脏外科手术 围手术期处理
山西医科大学第一医院 李学文
2011年9月11日
非心脏手术围手术期死亡原因
手术病人围手术期死亡的主要原因多与 老年合并心血管疾病的病人增加有关。目 前我国心血管病的发病率几乎与欧美发达 国家相同。因此，如何降低心血管病人非 心脏外科手术围手术期的病死率是非常重 要的。
2、如果有1～2个临床危险因素用β-受体阻滞剂控制心率后按 计划手术是合理的（ IIaB ） ，或考虑非侵入性检查（IIbB) 。
3、有3个以上危险因素的患者，与手术相关的心脏风险很重要， 如需进行高危的手术（如血管手术），应考虑做可改变治疗的检 查。如实施中危手术，可用β-受体阻滞剂严格控制心率后按计划 手术，或进一步做心血管检查。