车祸致急性颅脑损伤的临床特点及救治原则
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车祸致急性颅脑损伤的临床特点及救治原则
发表时间:2011-11-01T14:59:40.563Z 来源:《中外健康文摘》2011年第22期供稿作者:乔全德[导读] 持续昏迷患者62例,有中间清醒者5例,出现一侧瞳孔散大21例,两侧瞳孔散大38例,瞳孔无变化19例。
乔全德(青海省格尔木市人民医院神经外科 816000)
【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)22-0170-02 【摘要】本文阐述了抢救重型颅脑损伤各项重要措施,对抢救重型颅脑损伤,提高重型颅脑损伤治愈率,减少致残率及死亡率有重大意义。
【关键词】重型颅脑损伤综合措施预后
我院自2007年9月至2010年12月共收治重型颅脑损伤78例,由于此类伤情严重,如不积极抢救和正确处理,将导致死亡和致残率增高。本文通过收治78例重型颅脑损伤患者,采用综合治疗方法以及对手术时机、伤情判断、手术操作等方面加以分析和讨论,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组男性55例,女性23例,年龄6岁~71岁,按GLS评分均为3分~8分。
1.2 临床表现持续昏迷患者62例,有中间清醒者5例,出现一侧瞳孔散大21例,两侧瞳孔散大38例,瞳孔无变化19例。颅骨经拍片检查78例中,有颅骨骨折53例,其中线形骨折35例,凹陷性骨折15例,粉碎性骨折3例。CT扫描颅脑组织损伤中,严重脑挫伤18例,颅内血肿59例。颅内血肿患者均伴有不同程度的挫伤,脑干损伤5例。颅内血肿59例中,硬膜外17例,硬膜下13例,颅内血肿14例,混合性血肿15例。合并身体其他部位伤21例。
1.3 治疗情况本组78例中,61例行开颅手术,设计骨瓣开颅31例,月窗开颅24例,两法并用6例,5例因复合伤以及脑部伤严重,在抢救和术前准备过程中死亡,12例行保守综合治疗,共死亡31例,恢复良好29例,轻残9例,重残5例,植物生存4例。
2 讨论
2.1 受伤机制复杂患者受伤时受力点多,头部被机动车撞击后形成加速损伤,倒地后形成减速损伤,向前冲力造成身体滚动导致肢体及内脏损伤。原发脑损伤重多数患者伤后有原发昏迷,目前认为多与弥漫性轴索损伤(DAI)有关,合并伤多。
2.2 颅内出血合并颅底骨折多由于撞击过程头部始终处于活动状态,脑组织在颅腔内来回运动,造成脑表面挫裂伤,血管破裂出血。原发暴力造成较薄弱的颅底骨折。
2.3 急诊室救治,迅速查看颅脑生命体征,同时简明扼要地询问受伤时间,受伤经过及运送情况。对于有活动性出血、失血性休克患者,要立即采取止血、输液、升血压等抗休克治疗。对于脑疝患者,如果生命体征平稳,应迅速行头颅CT扫描,明确出血部位后,如果生命体征不平稳,要迅速气管插管,改善通气,同时输液及脱水降颅压治疗。一般给予20%甘露醇250~500ml及速尿20~40mg快速静脉输入,但大剂量甘露醇易引起急性肾功能衰竭。严重创伤以及大剂量激素应用可引起应激性溃疡,应用脱水药物可引起水电平衡紊乱,思想上均应重视。
2.4 手术操作立即送手术室开颅手术或就地在急诊室钻孔放血减压,对于特急性颅脑损伤患者,可在病房锥颅穿刺引流血肿,减少血肿局部与远隔部位压力剃度,为手术准备赢得时间。在作骨瓣开颅时,不要在骨瓣全部翻起后再切开硬脑膜,清除血肿,而应在第一钻孔内先行十字型切开,硬脑膜外排除部分积血,这样可以提前缓解颅内压力。
2.5 住院救治包括手术治疗和非手术治疗。对于开放性颅脑损伤、脑组织外露、颅骨粉碎骨折、颅内异物等需及时手术。对于闭合性颅内血肿、幕上血肿>30ml、颞叶血肿>20ml、幕下血肿>10ml均应手术清除血肿。对于广泛性脑挫裂伤,虽无明显颅内血肿,但患者颅内高压症状明显也可以考虑去骨瓣减压。以下几点对于术后或非手术患者的治疗极为重要:(1)镇静:许多患者入院后或手术后均有不同程度的躁动,如处理不当可加重脑水肿或脑内出血。因此,除深昏迷四肢瘫痪外,均给予冬非合剂或鲁米那钠治疗。具体用法:在10%葡萄糖500ml内加入冬眠灵和非那根各100mg持续静脉点滴,根据病情调整输液速度,同时注意心率和血压变化。(2)及时复查头颅CT。一般轻型或术后患者,12~24h必须复查头颅CT,重型患者根据病情随时复查。(3)及时气管切开。对于昏迷患者,尤其GCS<5分,近期不能清醒者及早行气管切开。有利于脑部供氧及肺部护理。(4)及早亚低温治疗。对于GCS<8分,年龄17~70岁无严重心肺疾患者,入院或术后立即行亚低温治疗,降低脑部耗氧,减轻继发性脑部损伤。(5)早期鼻饲。对于昏迷患者3天后开始插胃管,给予胃肠道营养,保护胃粘膜,防止胃出血。(6)合理药物应用。常用以下几种:①脱水药:20%甘露醇较常用,一般用量为1~2g/kg,每6h1次,通常减量不减次。肾功能不全者,宜用速尿或甘油果糖。②尼莫地平:对改善脑部微循环及防止继发性脑损害有明显作用,通常10~20mg/天,10~14天为一疗程。③抗生素:主要针对开放性颅脑损伤及预防肺、泌尿系等部位感染。④制酸剂:甲氰咪呱最常用。⑤降糖药:车祸患者由于应激作用血糖一般较高,而高血糖可以加重脑损害,应用胰岛素可以有效地降低血糖,并能抑制分解代谢。其它还有高压氧、心理治疗、肢体功能锻练等对预后都有很重要的作用。
2.6 综合治疗,加强护理,预防并发症在以上治疗的同时应给予抗炎、止血、脑活素等治疗。严重脑外伤后,可在脑水肿高峰期过后数天行腰穿治疗,排出血性脑脊液,注入少量过滤空气,对于减轻脑积水,改善脑循环有一定效果;加强护理,预防和治疗并发症,如口腔护理,气管切开护理,泌尿系护理,定时翻身、拍背,防止褥疮发生,病房清理消毒,都对脑外伤治疗有一定帮助。
总之,车祸是当今社会人类意外死亡的头号杀手,有效的社会宣传和及时的救治都非常重要。参考文献
[1]刘明铎.实用颅脑损伤学[M].第1版.北京:人民军医出版社. [2]张纪,苏鸿熙,刘世恒.多发伤中的颅脑损伤,现代多发伤治疗学[M].第1版.北京:人民军医出版社. [3]薛庆澄.神经外科学[M].第1版.天津:天津科学技术出版社.