手术科室医疗质量检查表
手术管理质量检查表(全表)
审核结果 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否
备注
缺少内容： 内容齐全 □是□否 □是□否 □是□否 □有□无 □是□否 □有□无 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □有□无 □是□否 □有□无 □是□否 □有□无 □是□否 □是□否 □有□无 □是□否 □是□否 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无
注：科室必须在收到本表五日内完成整改措施并送交医务科，逾期视为不合格。
审核内容 审核方法 审核要点 手 术 风 险 查 看 病 手术医师、麻醉医师共同评估 评 估 制 度 历 ， 询 问 评估分值≧2 分时，由科主任组 （5 分） 医务人员 织病例讨论 谈话医师为主刀医师 下达手术医嘱前完成 手 术 知 情 查 看 病 谈话内容包括手术方式、手术指 同 意 告 知 历 ， 询 问 征、手术风险与利弊、高值耗材 制度 （7 分） 患者家属 的使用与选择、可能的并发症、 替代方案、手术费用等 签字顺序：谈话医师先签署 入院记录 24 小时内完成 签字.格式.内容是否符合要求 首次病程记录 8 小时内完成 签字.格式.内容是否符合要求 术前小结在术前一日 病历书写 签字.格式.内容是否符合要求 规 范 与 管 现场查看 理制度 病历 术前讨论记录 （10 分） 签字.格式.内容是否符合要求 手术风险评估单 签字.格式.内容是否符合要求 知情同意书 签字.格式.内容是否符合要求 是否需要会诊 需要会诊者有无会诊记录 麻醉术前 主麻医师是否亲自到病房随访 访视 / 麻醉 现 场 询 问 麻醉术前访视记录是否规范 知 情 同 意 病人，查 告 知 制 度 看病历 签署麻醉知情同意书 （5 分） 手术安全检查（15 分） 麻醉前安全核查 现场询问病人，查看病 手术前安全核查 历 出手术前安全核查
审核方法
手术科室医疗质量检查表.pdf
手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估项目质量标准评估方法评估标准问题反馈科室管理1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
1. 到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2. 提问工作人员对安全目标的知晓度； 3. 查阅信息系统及科室资料1.查质量与管理小组材料，有无记录。
2.有各核心制度落实登记本。
2.查看制度落实登记本，有无记录不全。
3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。
3.有无人员资质不符合要求4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。
4.有无挂牌上岗现象；5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入经率≥50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡5. 查看有无临床路径及履行临床路径制度。
率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计）。
6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。
我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。
相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。
6. 是否按规定对单病种和病人进行管理。
7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。
7. 是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。
8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。
手术科室、急诊、麻醉、康复、检验、ICU等质量控制督导表
非手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
麻醉科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
药剂科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
医学影像科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
重症医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
功能检查科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
急诊科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
检验科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
康复医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日。
手术科室质量与安全指标的督导检查表4.6.8.2
（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
是否定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
是否根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
各项质量与安全指标是否呈正向变化趋势。
检查人： 日期：
手术科室质量与安全指标的督导检表
检查内容
结果
存在问题
整改意见
是否有手术科室质量与安全指标管理制度
是否建立手术质量管理的数据库或定期下载医院相应质量与安全管理数据。包括：
（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
（2）手术后并发症例数。
Hale Waihona Puke （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
手术室质量检查表完整
□有明确的质量与安全指标，每月有完整的记录，每季度有分析）；
□有能够显示持续改进效果的记录。
查阅科室资料和记录
4
□定期进行质量与安全管理培训；
□使医护人员能知晓、掌握并执行质量与安全管理核心制度；
1
术前访视不到位1人扣1分
要了解病人基本病情和手术过程，以便逐项查对核实
1
一项不符合要求扣0.5分
表-14-3
手术室护理工作质量考核登记
年月
项目
标准及要求
分值
日期、扣分
评分方法
存在问题
追踪检查
巡回护士考核要求
病人卧床摆放舒适，与麻醉医生密切配合，台上所需用物供应及时，并做好病情观察和各项治疗，做好巡回护理记录
1
同上
台上台下查对制度严格，药品、器械、敷料、标本等都要认真查对，并有记录及签名
1
同上
手术间内不得谈论与手术无关的事，保持安静、严肃的手术环境
1
同上
手术室消毒隔离工作
凡进入手术室的工作人员必须穿专用的衣、帽、口罩、拖鞋，帽子必须盖住头发。外出时穿外出衣，更鞋
2
一项不符合要求扣1分
除参加手术的工作人员外，其他人员不准进入手术间
查看
患者
抽查
护士
检查病历
术后有专人护送，有交接记录
5
掌握患者麻醉及手术方式，按麻醉术后护理常规
5
患者身份识别明确，有腕带。
5
根据手术部位及病情要求安置合适体位。
5
各位管道标识清楚、固定妥善、引流通畅。
5
做好安全防护，如防坠床、防管道脱落。
5
术后根据病情按时监测生命体征，保持呼吸通畅。
手术科室医疗质量检查表
手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估评估方法评估标准问题反馈质量标准项目1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动 1 次，有明确的质量与安全指 1.查质量与管理小组标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分材料，有无记录。
析），有能够显示持续改进效果的记录。
2.有各核心制度落实登记本。
2.查看制度落实登记本，有无记录不全。
3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。
3.有无人员资质不符合要求1. 到科室访谈、现场跟交4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。
班、查阅资料及查看各核心 4.有无挂牌上岗现象；制度登记本、培训与核查记5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入录、试卷、了解科主任负责科室制情况，查科室人员资质经率≥ 50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡率管理证，查在班医师挂牌上岗情 5.同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升查看有无临床路径高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；况； 2. 提问工作人员对安及履行临床路径制度。
完成合并症发生率统计、再手术率统计、 30 日内再住院统计、全目标的知晓度； 3. 查阅并发症发生率统计）。
信息系统及科室资料6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。
我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节臵管术、膝关节臵管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七） 6.是否按规定对单病围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）种和病人进行管理。
剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。
相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。
7.是否定期进行技术7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。
能力与质量绩效的评价。
8.是否对资格许可授8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。
医疗质量检查表
医疗质量检查表医疗质量检查表，为了避开消失不必要的医疗事故，应当要进行医疗检查，下面是我带来的医疗质量检查表，欢迎阅读!医疗质量检查表检查项目检查内容检查方法评分细则扣分状况得分状况1、依法执业（管理组查5分）1.1严格根据卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院科室命名符合规范1.2不使用非卫生技术人员从事依疗活动1.3专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业1.4根据规定申请医疗机构校验1.5根据规定发布医疗广告1.1实地检查医院科室命名是否规范，是否超范围执业1.2抽查一个科室，看是否有未取得资格或资格达不到要求人员独立排班1.3抽查一个科室，看是否有超范围执业状况1.4检查《医疗机构执业许可证》副本，看是否按时校验1.5看当地电视及报纸等，看有无医疗广告及是否审批1.1命名不规范扣1分，发觉超范围执业扣1分1.2发觉一个人扣1分1.3发觉一个人超范围执业扣1分1.4未按期检验扣1分1.5不按规定发布医疗广告扣1分2、医疗平安管理（管理组查5分）2.1开展全员平安教育，提高医疗平安意识2.2患都投诉举报渠道畅通，投诉处理程序完善、规范，投诉处理妥当、准时。
2.3制订切实可行的医疗平安工作相关预案并在实际工作中加强落实。
2.4医院有防范非医疗因素引起的意外损害大事的预案并落实2.1检查医院针对核心（制度）和法律法规学问，开展全员培训工作2.2查原始接待、调查、处理及反馈记录2.3查有无医疗平安管理工作相关预案及执行状况2.4查有无预案及落实状况2.1未开展培训扣2分，无培训记录扣1分，无签名簿扣1分2.2每查1例缺1项扣0.5分，本项2分扣完为止2.3缺一项详细工作预案扣0.5分，未落实扣1分2.4缺预案扣1分，实地考察发觉一处有引起意外损害大事平安隐患的地方扣1分检查项目检查内容检查方法评分细则扣分状况得分状况3、医疗质量管理组织（管理组查5分）3.1建立院、科两级医疗质量管理组织、院长为医疗质量第一责任人，定期专题讨论医疗质量和医疗平安工作3.2健全医疗质量管理职能部门；指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期分析，准时反馈，落实整改3.3建立医疗质量管理委员会，医学伦理委员会，药事管理委员会，医院感染管理委员会，输血管理委员会等，定期讨论医疗质量管理等相关问题3.1查文件及会议记录3.2查文件及工作记录，查医疗质量定期通报状况及奖惩兑现状况3.3查文件及会议记录3.1无文件扣2分，无专题会议记录扣1分3.2无文件扣2分，无定期检查通报各扣1分，未实行奖惩兑现扣1分 3.3缺一个委员会扣2分，缺一个委员会活动记录扣1分4、医疗质量管理（医疗组查15分）仔细执行医疗质量和医疗平安的核心制度，包括急诊负责制，三级医师查房制，疑难病例争论制，会议制度等，实行医疗质量责任追究制查10份归档病案，10份在架病案（其中输血病案不少于3份，疑难危重病案不少于3份，死亡病案不少于1份）看核心制度落实状况发觉一份病案少一项制度未落实扣2分，不完善扣1分5、急诊医疗质量管理（医疗组、护理组查）（5分）5.1急诊科独立设置，急诊人员相对固定，至少能开展内、外科急诊工作5.2建立急诊病人绿色通道5.3急诊病人入院后5分钟内开头处理，急会诊10分钟内到位5.4急诊科设备、药品配备符合要求5.5急诊科负责人符合相关规定要求5.1现场查看急诊科室设置状况及值班状况，查看能否在急诊科开展常见内、外科急诊救治5.2模拟病人就诊5.3模拟病人就诊5.4现场查看5.5查资格证书5.1急诊科未独立设置扣2分，人员等一项不符合要求扣1分5.2绿色通道不畅扣1分5.35分钟内未处理扣1分，急会诊超过10分钟扣2分5.4一项不符合要求扣1分5.5一人不符合要求扣1分6、围手术期质量管理（医疗组查10分）6.1术前诊断合理，手术适应症明确，术前预备充分，术中转变方案征得患者家属同意并签字，术后医嘱正确、准时，术前、术后诊断符合率（术后有病理报告）90%6.2麻醉管理：麻醉工作程序规范，术前预备充分，麻醉方式选择合理，有麻醉复苏室6.3仔细落实《手术平安检查制度》，仔细填写《手术平安检查表》6.1查手术病历5份，看落实状况6.2查现场并结合所抽手术病历进行检查6.3查手术病历看是是否填写《手术平安检查表》，填写及签字是否正确6.1发觉1份病历术前诊断错误扣0.5分，手术适应症不明确扣0.5分，术前检查不充分扣0.5分，依次类推，本项扣完为止6.2无复苏室扣1分，其它一项不符合要求扣0.5分6.3未按要求填写《手术平安检查表》扣4分，填写项目不完整一处扣0.5分，签字不正确一处扣1分。
医疗质控检查表
3
申请医师签字及日期时间
2
会
诊
方
会诊意见内容详实，诊治要点清晰
5
按时会诊
3
会诊医师资质符合要求
2
患者知情同意检查表（25分）
分值
得分
评语
授权委托书项目填写完整，授权人签字清晰
10
知情同意书由患者本人或授权委托人签字
5
知情同意书项目填写完整，无漏项
5
知情同意书谈话医师及时签字
5
实得总分（总分85）：检查者签名：检查日期：
3
记录每级医师具体意见
3
有主持人总结意见
2
项目填写完整（术者及记录医师签字）
1
手术风险评估执行情况（10分）
分值
得分
评语
手术医师对手术切口清洁程度、手术持续时间进行评估，并签字
2
手术医师姓名：
麻醉医师对麻醉分级进行评估，并签字
2
麻醉医师姓名：
急诊手术由巡回护士记医师计算手术风险分级
4
手术记录情况检查（10分）
分值
得分
评语
项目填写完整
2
详细记录手术经过
3
术者签字
5
术后病程记录情况检查（10分）
分值
得分
评语
术后及时书写术后首次病程记录
2
术后连续3天每天至少记录1次
6
术后3天内要有手术医师或主治医师的查房记录
2
会诊制度执行情况（10分）
分值
得分
评语
申
请
方
病情摘要详实
2
会诊目的明确
3
手术科室医疗质量控制考核检查表（质控医师版）
医疗质量安全检查表.pdf
严格执行危重 患者抢救制度、 工作 流程、 抢救记 录规 范、完整、及时
查抢救流程、 检查记录， 随机抽查急诊 科及 1 个临床科室；抢救器械和药品是否齐 备，品种、数量相符。
严格执行术前 （5）术前讨论制度 讨论制度
随机抽查 5 份手术病历
存在问题及整改情况
二、医疗质量 三、医疗安全
（6）死亡病例讨论 制度
（5）手术管理
（1）查对制度
严格医 疗差错 事故 登记、报告制度
严格执 行术前 讨论 和手术 分级管 理制 度
严格执行
随机抽查 1 个科室及医务科登记报告 情况。
抽查 1 个手术科室，查是否严格执行。
随机抽查 1 个科室
（2）交接班制度
严格执行
随机抽查 1 个科室
四、护理质量
（3）分级护理
（4）危重患者抢救 制度 （5）差错事故登记 报告制度
严格执行 严格执行 严格执行
随机抽查 1 个科室 随机抽查 1 个科室 随机抽查 1 个科室
（1）制度方案
认真落实 《医院感染 管理办法》，健全工 作制度、方案
查资料及记录；查工作制度是否落实。
（2）科室人员配备
科室人员健全
五、院感控制 （3）管理资料
加强医院感染监测， 健全相关资料， 及时 发现医 院感染 隐患 并采取 有效的 防控 措施，最大限度地降 低发生 医院感 染的 风险。
科室：
高危药品临床使用管理检查表
检查日期：
本科室使用的高危药品：
检查内容 科室制度健全 存放固定位置 是否有醒目标志 调配与配置双人复核 是否存在失效药品 定期盘点 发生不良反应 检查结论： 合理 干预措施：
整改建议：
检查人：
手术科室医疗质量检查表(完整资料).doc
5.抢救质量：急危重症抢救成功率（≥80%）
检查相关资料是否达标
手术规范
1.落实手术分级管理制度和手术准入制度：①手术者符合分级管理要求；②择期手术术前应用上级医师查房意见；③手术方案有上级医师审批意见；④重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的手术由科室讨论并记录，新开展的手术在科主任填写（手术审批单）签署同意意见后报医务处备案或审批；⑤记录符合（病历书写基本规范）要求。
4.落实会诊制度：①常规会诊24小时内完成；②急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场；③参加会诊医师应取得主治医师及以上资格（紧急情况除外）。
4.查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程。
5.落实值班和交接班制度：①科室医师熟悉掌握科室危重患者和手术患者病情动态，并进行床旁交接班；②一、二线班实行坐班制；③三线班有切实联系到达方案；④值班医生将值班期限内的情况记录在交接班本上，并签名；⑤夜班有处置需记录。
1. 到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2. 提问工作人员对安全目标的知晓度；3. 查阅信息系统及科室资料
1.查质量与管理小组材料，有无记录。
2.有各核心制度落实登记本。
2.查看制度落实登记本，有无记录不全。
10.落实病人安全目标（1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的正确性。2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。3.严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基础要求。5.提高用药安全。6.建立临床试验室“危急值”报告制度。7.防范与减少患者跌倒事件发生。8.防范与减少患者压疮发生。9.主动报告医疗安全（不良）事件。10.鼓励患者参与医疗安全）。
手术室医疗质量理检查反馈表
重点部门质量管理检查反馈表
科室：手术室检查时间：2012.12.21检查人员:
本次
检查
内容
1.落实麻醉、手术分级管理制度。
2.术术中、术后严格执行查对制度。
4.手术部位识别标识制度，抽查入手术室患者是否标识。
5.手术风险评估制度的落实。
6.预防切口感染的一系列制度的落实。
7.扎止血带时巡回护士与麻醉师共同记录时间。
8.手术中严格落实医嘱制度中口头医嘱执行的流程。
9.手术标本管理制度的落实。
发现
问题
原因
分析
整改
意见
追踪评价
被查科室主任签字：
2012年月日
检查组长签字：
2012年月日
医疗质量检查表
医疗质量检查表医疗质量检查表病历书写检查标准：1.首次病程：检查是否存在“病例特点”复制、是否写出疾病特点，以及诊疗计划是否有“完善检查”等套话。
2.现病史：检查是否按要求在现病史中另段书写仍需继续治疗的其他疾病。
3.月经史：检查是否书写“孕几产几”。
4.手术记录：检查术后首次病程是否规范记录患者术毕及进入病房两个阶段的生命体征，并是否存在互相复制现象。
5.上级医师查房记录：检查是否体现汇报病历上级医师补充性询问病史，补充性体格检查。
6.病程记录：检查为诊断提供主要依据的医技检查结果是否在病程记录中记录，并分析原因。
7.恶性肿瘤手术治疗患者出院前是否进行病理分期。
8.是否有可选择的诊疗方案。
9.是否完善知情同意书。
危急值管理检查标准：1.是否规范记录危急值登记本。
2.是否在病程记录中记录。
3.是否在交接班中记录。
4.是否下达处理医嘱。
5.是否掌握本科室、本专业常用危急值。
疑难病例、死亡病历讨论术前讨论检查标准：1.是否按要求进行讨论。
2.是否进行原因分析。
3.是否有明确性总结意见。
1.是否明确是否需要分次手术。
2.是否有术前病情评估。
3.是否有手术风险评估。
4.是否进行术前准备。
5.是否有临床诊断、拟施行手术方式、手术风险与利弊。
科室质量管理检查标准：1.是否有目标。
2.是否有措施。
3.是否有效果。
4.是否正确使用质量控制工具发现问题、纠正问题。
急诊管理检查标准：1.抢救记录：是否记录抢救内容，是否有抢救医师签名。
2.重点病种管理：是否有总结、分析。
3.急危重患者管理：是否记录在绿色通道停留时间。
康复管理检查标准：1.康复科医师是否对每位康复患者进行功能评估。
2.其他科室住院患者需要康复治疗时，康复医师会诊后是否根据患者病情与主管医师共同评价患者、共同商定康复治疗计划或方案，且病历中要有描述。
检查结果：3.康复治疗计划是否能体现由康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实。
4.康复训练过程、康复治疗情况在病历中记载是否充分、完善。
手术科室医疗质量管理与持续改进检查表
手术科室医疗质量管理与持续改进检查表（100分）被检查科室：月份：分扣分及实得项目考评内容考评方法值理由分认真执行《执业医师法》及相关规发生违法执业事件、脱岗，发现一次一、依定，依法执业,按排班表值班，无脱该项不得分，未经同意调班发现一次法行医5 岗，打游戏、看视频、淘宝等与工扣1分。
5分作学习无关的事不做。
调班需经科主任、护士长同意。
首诊负责制度：落实“首诊医师负①未执行“首诊医师负责制”,首诊医责制”，首诊医师不得以任何理由推师拒绝诊治患者或出现推诿患者现诿或拒绝诊治患者，在未确定接受象，每发现1人次扣0.5分。
2 科室前，首诊医师要对患者全面负②对疑难、危重病例或病情涉及多科责。
的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。
严格三级医师查房制度。
查看每周三级医师查房次数，不足1 2 次扣0.2分业务学习制度、疑难危重病例讨论业务学习、疑难危重病例讨论每月至 4 制度。
少一次，并有记录。
缺一项扣2分。
危重患者抢救制度：危重患者抢救抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1应由主治医以上人员主持，认真贯 2 例扣0.5分、缺病危通知、无病程记彻多学科综合治疗的抢救制度，有录1例各扣0.5分。
病危通知，病程有抢救记录。
死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师（至 2 死亡病例未讨论1例扣1分。
少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于病历中。
会诊制度：普通会诊医师为主治医师以上职称，会诊时间为24小时；急不符合一项扣0.5分。
二、核 2 会诊时间为10分钟，会诊记录符合心制度要求。
30分交接班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者， 2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班记录过简单扣0.5分。
特殊治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。
术前讨论制度（大、中型手术）。
大、中型手术无术前讨论1例扣0.5 2 分。
临床输血管理制度。
查当月全部输血病历，按《临床输血 2 质量评价表》考核，不合格一人扣1分。
手术科室医疗质量管理与持续改进检查表
手术科室医疗质量管理与持续改进检查表第一篇：手术科室医疗质量管理与持续改进检查表手术科室医疗质量管理与持续改进检查表（100分）被检查科室：月份：分扣分及实得项目考评内容考评方法值理由分认真执行《执业医师法》及相关规发生违法执业事件、脱岗，发现一次一、依定，依法执业,按排班表值班，无脱该项不得分，未经同意调班发现一次法行医5 岗，打游戏、看视频、淘宝等与工扣1分。
5分作学习无关的事不做。
调班需经科主任、护士长同意。
首诊负责制度：落实“首诊医师负①未执行“首诊医师负责制”,首诊医责制”，首诊医师不得以任何理由推师拒绝诊治患者或出现推诿患者现诿或拒绝诊治患者，在未确定接受象，每发现1人次扣0.5分。
2 科室前，首诊医师要对患者全面负②对疑难、危重病例或病情涉及多科责。
的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。
严格三级医师查房制度。
查看每周三级医师查房次数，不足1 次扣0.2分业务学习制度、疑难危重病例讨论业务学习、疑难危重病例讨论每月至4 制度。
少一次，并有记录。
缺一项扣2分。
危重患者抢救制度：危重患者抢救抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1应由主治医以上人员主持，认真贯2 例扣0.5分、缺病危通知、无病程记彻多学科综合治疗的抢救制度，有录1例各扣0.5分。
病危通知，病程有抢救记录。
死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师（至死亡病例未讨论1例扣1分。
少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于病历中。
会诊制度：普通会诊医师为主治医师以上职称，会诊时间为24小时；急不符合一项扣0.5分。
二、核会诊时间为10分钟，会诊记录符合心制度要求。
30分交接班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班记录过简单扣0.5分。
特殊治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。
术前讨论制度（大、中型手术）。
大、中型手术无术前讨论1例扣0.5 2 分。
医疗质量检查表
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
4。重症监护病房质量管理与持续改进（200分)
4.1。2每床占地面积；ICU医疗流向，包括人流、物流合理；ICU内配医师办公室、护士站、治疗室、更衣室、污物处理室、值班室等基本辅助用房.每张床面积≤12M2扣5分;流向及其它布局不合理一项扣5分。
4.1。3ICU应具有良好的通风、采光条件。有条件的可配空气净化系统。安装足够的感应式洗手设备、干手和手消毒装置。通风差扣3分；采光差扣3分；洗手消毒不足扣3分.
1。9交接班制度（15分）
参加1个病房的早交班：早交班无上级医师参加的,扣2分；内容简单、重点不突出的，每病房扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；
查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
20023加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应症风险评估术前查对操作规范术后观察及并发症的处理医患沟通制度的落实40231术前诊断错误每例次扣5分手术适应证不强每例次扣1分手式选择不合理每例次扣1分术前检查不充分每例次扣1分缺知情同意书每例次232术中意外处理不及时或不正确每例次扣233术后记录不及时观察病情不仔细下达医嘱不及时各扣1分并发症处理不规范每例次24麻醉工作程序规范术前麻醉准备充分麻醉意外处理及时麻醉复苏实行全程观察30241无访视记录每例次扣1242未签知情同意书每例次扣2243麻醉方式不合理每例次扣1244检查麻醉记录麻醉过程不符合规范每例次扣245麻醉意外处理不正确不规范每例次扣246未实施全程观察者每例次扣1247无随访制度不得分无随访记录或交接记录每例次扣25加强运行病历的监管重点检查与医疗质量和医疗安全有关的内容30251下医嘱和改医嘱不及时每例次扣252治疗方案不合理或用药诊疗措施无适应症每例次扣253并发症未及时处理每例次扣1254治疗效果不佳每例次扣1255大型检查无适应症或有禁忌症每例次扣256检查医嘱与报告单不符每例次扣257重要检查结果在病程录中无记录每例次扣重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2
医疗质量安全检查表
现场随机检查
供氧及急救物品设备齐全、使用正常、随时调用。
（4）院内急诊会诊
随机抽查
院内急诊会诊迅速到位
（5）急救“绿色通道”
现场检查，查相关资料
抽查“120”急救呼叫车辆调度是否及时；抢救小组有无明确的联络方式和到位时间；急诊科按病情分级及重症优先的诊治制度及措施；针对群体性（3人以上）伤、病、中毒的应急预案（包括空间安排、设施配给、人员调动）。手术“绿色通道”畅通情况。
（3）医疗质量安全管理
定期开展医疗质量安全教育培训和质量安全检查
查医院质控科，随机抽查3个科室。
（4）医疗差错事故管理
严格医疗差错事故登记、报告制度
随机抽查3个科室及医务科登记报告情况。
（5）手术管理
严格执行术前讨论和手术分级管理制度
抽查2个手术科室，查是否严格执行。
四、护理质量
（1）查对制度
严格执行
医疗质量安全检查表
检查目录
检查主要内容
检查文档资料
检查办法
存在问题及整改产及医疗安全管理组织机构，办公人员配备，安全生产责任制分解落实情况。
健全安全组织，定期开展安全培训检查，完善相关预案。
现场检查，查阅资料
（2）安全管理
重点部位及设备和物品（毒麻、剧限药品）专人管理，资料齐全
随机抽查3个科室
（2）交接班制度
严格执行
随机抽查3个科室
（3）分级护理
严格执行
随机抽查3个科室
（4）危重患者抢救制度
严格执行
随机抽查3个科室
（5）差错事故登记报告制度
严格执行
随机抽查3个科室
五、院感控制
（1）制度方案
认真落实《医院感染管理办法》，健全工作制度、方案
手术管理质量检查表(全表)
审核方法
审核要点
审核结果
备注
询问患者
如出现不适医务人员是否能 及时指导处理
□是□否 □是□否 □是□否 □有□无 □有□无 □是□否
非 计 划 再 现场查看记 是否上报 次 手 术 上 录，到医务 是否在术后 24 小时内上报 报记录（ 5 部查看上报 分） 有无术后 并发症（ 5 分） 表 现场查看病 历 是否有讨论分析 有无并发症 并发症处理是否及时、得当
得分：
检查者：
检查日期：
注：科室必须在收到本表五日内完成整改措施并送交医务科，逾期视为不合格。
科室整改措施：
科主任签名：
整改日期：
术后制度执行情况检查表，检查时间：术后 1-3 天每日下午随访（30 分）
审核内容 审核方法 现场询问病 人，查看病 历 审核要点 麻醉医师与手术医师， 病区 护人员床头交接 术中液体种类，数量。引流 袋， 引流量填塞物交接记录 手术记录 术后 24 小时内完成 手术者书写 （特殊情况下第 一助手写，手术者签字） 签字、 内容及格式是否规范 术后首次病程记录 术后即时完成 术 后 相 关 现场查看病 记录 （5 分） 历 手术医师书写 签字、 内容及格式是否规范 术后病程记录 术后每日有记录， 连记三天 签字、 内容与格式是否规范 术后三天手术者查房 1 次 术后镇痛记录 签字、内容、格式是否规范 术后麻醉访视记录 签字内容、格式是否规范 术 后 麻 醉 现场询问患 麻醉医师是否亲自到病房进 访视制度 者 行随访 审核结果 □有□无 备整改措施并送交医务科，逾期视为不合格。
术 前 检 查 现场查看 完备 （5 分） 病历
现场查看 术 前 病 例 病历、术 讨 论 制 度 前病例讨 （8 分） 论记录本 及根据记 录内容询 问讨论参 加人员 重大手术 现场查看 审批制度 病历 （5 分）
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并发症发生率统计）。
Байду номын сангаас
信息系统及科室资料
6. 单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。我院单病
种包括： （一）急性心肌梗死、 （二）急性心力衰竭、 （三） 社区获得性肺炎 — 住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关 节置管术、 膝关节置管术、 （六）冠状动脉旁路移植术、 （七） 围术期预防感染、 （八）社区获得性肺炎 —住院、儿童、（九） 剖宫产、（十） 慢性阻塞性肺疾病 （急性加重期） 住院、（十 一）围手术期预防深静脉血栓。 相关质量控制指标详见附件 （单病种质量指标）。
特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录
2. 抽查运行病历、 查看各种
在规定时限内完成； ③12 小时内完成查房记录、 更改治疗方 登记本是否按时完成记录
案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；⑤
8小
时内完成首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录；
⑥对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。
重患者立即检诊和实施诊疗措施； ③普通患者由值班医师处 1. 抽查运行病历记录是否
理并报告上级医师；④危重抢救患者由科（副）主任参与诊
符合要求
疗。
制度 2. 按时完成住院病历和各项记录： ①主治医师首次查房记录 落实 应当于患者入院 48 小时内完成； ②入院 24 小时内完成患者
的入院记录：手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项 情况
9. 是否按要求进行三 基培训与考核。
10. 落实病人安全目标 （ 1. 严格执行查对制度， 提高医务人
员对患者身份识别的正确性。 2. 严格执行在特殊情况下医务
人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。
3. 严格执
行手术安全核查制度和流程， 防止手术患者、 手术部位及术
式错误。 4. 严格执行手卫生规范， 落实医院感染控制的基础
经率 ≥ 50%、入组完成率 ≥70%）、临床路径管理病种死亡率 制情况，查科室人员资质 管理
同比下降或合理、 临床路径管理病种治愈率及好转率较前升 证，查在班医师挂牌上岗情
5. 查看有无临床路径
高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；
况； 2. 提问工作人员对安 及履行临床路径制度。
完成合并症发生率统计、 再手术率统计、 30 日内再住院统计、 全目标的知晓度； 3. 查阅
者和手术患者病情动态，并进行床旁交接班；②一、二线班 病情动态情况， 查交接班记
实行坐班制； ③三线班有切实联系到达方案； ④值班医生将 录本，查一、二、 三线医师
值班期限内的情况记录在交接班本上， 并签名； ⑤夜班有处 值班和联系方式情况。
置需记录。
6. 落实转诊制度： ①出院患者须有主治医师以上的上级医师 审批；②转院患者需科主任或医务科审批。
要求。 5. 提高用药安全。 6. 建立临床试验室 “ 危急值 ” 报告
制度。 7. 防范与减少患者跌倒事件发生。 8. 防范与减少患者
压疮发生。 9. 主动报告医疗安全（不良）事件。 10. 鼓励患
者参与医疗安全）。
11. 甲级病历率 ≥ 90%。
12. 科室病历一级质控率 100%。
1. ①普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均 <2 小时；②危
6. 是否按规定对单病 种和病人进行管理。
问题反馈
7. 定期进行技术能力与质量绩效的评价。 8. 对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。 9. 每月进行技术一次三基培训与考核。
7. 是否定期进行技术 能力与质量绩效的评 价。 8. 是否对资格许可授 权实行动态管理 （至少 每两年复评一次）。
三级医师查房过程。
三级医师查房。
4. 落实会诊制度：①常规会诊 24 小时内完成；②急会诊时 会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场；③参加会 诊医师应取得主治医师及以上资格（紧急情况除外）。
4. 查看运行病历及现场检 查会诊医生到位情况和会 诊流程。
5. 落实值班和交接班制度： ①科室医师熟悉掌握科室危重患 5. 抽查值班医师熟悉患者
手术科室医疗质量检查表
检查部门：
时间：
评估 项目
质量标准
1. 实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作 制度、计划、总结，每月活动 1 次，有明确的质量与安全指 标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分 析），有能够显示持续改进效果的记录。
评估方法
评估标准
1. 查质量与管理小组 材料，有无记录。
3. 落实三级医师查房制度；①住院医师对所管患者实行
24
3. 询问住院患者或陪护家
小时负责制，实行早晚查房；②主治医师
1 次 / 日；③副主
属，了解查房制度落实情
任医师及以上 2 次 / 周；④每位患者至少 2 次副主任医师以
况；查运行病历； 现场查看
上查房（入院 24 小时内出院或死亡除外）；⑤按规范实行
6. 抽查转、 出院患者的出院 证明和出院、 转院记录是否 达到要求。
7. 输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为 记录。
7. 随机抽查归档输血病历， 0。处置需
检查输血指征掌握程度和 输血控制情况是否合格。
1. ①诊断依据须符合诊断标准；②一般病例由主治医师确 诊；③疑难病例由副主任医师或主任医师确诊； ④重大疾病 或特殊患者须会诊讨论确诊； ⑤死亡病例应全科讨论确立最 1. 抽查运行病历，并检查 后诊断和死亡原因（ 1 周内完成讨论，特殊情况除外）；⑥ 科室死亡病例讨论记录本 非本科疾病诊断不明时， 须由专科医师会诊确定； ⑦特殊或 是否达到要求。 诊断 有创检查须副主任医师以上医师批准； ⑧诊断性治疗由科主 规范 任审批。
2. 有各核心制度落实登记本。
2. 查看制度落实登记 本，有无记录不全。
3. 独立工作的医生必须具备执业医师资格。
1. 到科室访谈、现场跟交
3. 有无人员资质不符 合要求
4. 在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。
班、查阅资料及查看各核心 4. 有无挂牌上岗现象； 制度登记本、 培训与核查记
5. 临床路径： 有本科的临床路径、 严格按临床路径执行 （入 录、试卷、 了解科主任负责 科室
2. ①普通病例 3 日内确诊；②疑难病例原则上 7 日内确诊， 2. 抽查运行病历， 并检查疑
7 日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院 难病例讨论记录本是否达