动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指南
颅内压过高时腰穿是相对禁忌症
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
aSAH后再出血的内科处理
在aSAH症状出现到动脉瘤去除期间，血压应当通过 静脉药物来控制以平衡缺血性卒中、高血压相关再 出血的风险，并维持脑灌注压 尚无血压控制目标值，但收缩压<160mmHg是合理的 对于延迟动脉瘤去除者，有明显的再出血风险且无 内科禁忌症时，短期的<72小时氨甲环酸、氨基乙酸 治疗可减低再出血风险 Ⅱa类 C级证据 (新增) Ⅰ荐 B级证据 (新增)
深昏迷，去大脑强直，濒死状态
对aSAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后
aSAH的临床分级
WFNS分级法
分级
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
Glasgow评分
15 14~13 14~13 12~7 6~3
运动障碍
无 无 有局灶症状 有或无 有或无
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
主要内容
麻醉管理
aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理
aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH伴发癫痫的处理
aSAH伴发内科并发症的处理
主要内容
aSAH的危险因素和预防
DSA检查（除非可能为中脑附近的aSAH）
aSAH的临床表现和诊断
【实用】蛛网膜下腔出血-诊疗规范
蛛网膜下腔出血―、诊断诊断标准绝大多数〔90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头常伴恶心，呕吐。
短期内出现意识障碍。
脑膜刺激呈阳性，可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫，体温升高。
辅助检查CT检查，颅脑MRA，DSA寻找出血原因。
腰穿。
鉴别诊断高血压性脑出血，脑膜炎。
二、治疗卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。
保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。
合理调整血压。
镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。
保持安静避免血压升高和发生再出血。
可应用人工冬眠配合头部降温。
(三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白，地塞米松。
抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤维组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用6-氨基乙酸，首次30克加入葡萄糖液1000ml，24小时静点。
以后24g/d，连续2-3周。
也可用立止血静点。
脑动脉痉挛的防治，尼膜同10mg加入0.9%盐水1000ml静点8-10小时，避光。
伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。
外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以免发生再出血。
三、工作规范门诊：询问病史，常规查体，可疑出血者及腰穿检查，如有问题，立即让病人平卧，输液，护送到急诊室。
急诊：询问病史，常规查体，CT检查，如不明确，腰穿检查。
病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。
给予降低颅压，止血，补液治疗。
进行血，生化，电解质检测。
并向病人及家属交代病情。
如有意识障碍者可加抗生素。
同时抗脑血管痉挛治疗。
针对检查结果对证治疗。
病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。
病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。
进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG检测，颅脑MRA，DSA 寻找出血原因，如有异常请外科会诊。
中 国蛛网膜下腔出血诊治指南
中国蛛网膜下腔出血诊治指南蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是一种严重的神经系统疾病，具有较高的致残率和死亡率。
为了提高我国对蛛网膜下腔出血的诊治水平，规范临床诊疗行为，特制定本指南。
一、定义与流行病学蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。
它约占急性脑卒中的10%左右。
在我国，蛛网膜下腔出血的发病率约为 6 20/10 万人年。
发病年龄多在 40 60 岁之间，女性略多于男性。
常见的病因包括颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病等。
二、临床表现1、头痛突发的剧烈头痛是蛛网膜下腔出血最常见的症状，常被描述为“一生中最剧烈的头痛”。
疼痛多位于额部或枕部，可向颈部、肩部放射。
2、呕吐由于颅内压增高，患者常出现恶心、呕吐等症状。
3、意识障碍轻者表现为短暂的意识模糊，重者可出现昏迷。
4、颈项强直是脑膜刺激征的表现之一，患者颈部肌肉强直，活动受限。
5、眼部症状部分患者可出现瞳孔不等大、眼底玻璃体下出血等。
6、其他症状部分患者还可能出现偏瘫、失语、癫痫发作等局灶性神经功能缺损症状。
三、诊断1、头部 CT 检查是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，发病后 1 天内 CT 诊断的准确率接近 100%。
2、腰椎穿刺如果 CT 检查结果阴性，但高度怀疑蛛网膜下腔出血时，可行腰椎穿刺检查。
但需注意在颅内压明显增高时，应避免此项操作，以免诱发脑疝。
3、脑血管造影包括数字减影血管造影（DSA）、CT 血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）等，是明确病因的重要手段。
四、治疗（1）绝对卧床休息 4 6 周，避免用力和情绪激动。
（2）保持病房安静、舒适，减少探视。
（3）密切监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。
（4）保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
（5）维持水、电解质和酸碱平衡。
2、降低颅内压常用的药物有甘露醇、呋塞米等。
如果颅内压过高，出现脑疝征象，应考虑行去骨瓣减压术。
蛛网膜下腔出血急诊处理规范
蛛网膜下腔出血急诊处理规范诊断蛛网膜下腔出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房/重症监护病房，必要时快速转诊至有条件的上级医院进一步处理；转送前与家属充分沟通，告知转送途中风险。
收住院前在急诊室进行以下处理：（一）一般处理1．持续生命体征监测、监测神志、瞳孔变化、GCS 评分、Hunt-Hess 分级。
Hunt-Hess分级≥Ⅲ级的患者宜收入NICU或其他具备条件的 ICU 予以观察治疗。
2．心脏监测与病变处理（同缺血性卒中）3．体温管理（同缺血性卒中）4．血压管理病因治疗前（动脉瘤处理前）注意监测血压，保持收缩压<160mmHg 和平均动脉压>90mmHg。
当血压偏高时，应予静脉持续给药，例如尼卡地平、拉贝洛尔及艾斯洛尔等。
5.血糖管理空腹血糖需控制在 10mmol/L 以下（二）避免再出血1.安静卧床：减少对患者的刺激，尤其注意避免用力及情绪激动；2.止痛、镇静：适当使用止痛、镇静药物。
3.抗纤溶药物：在病因治疗或动脉瘤处理前可以进行早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生。
（三）预防脑血管痉挛：（１）常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉挛（２）维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血。
不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张。
（四）颅高压的处理1、床头抬高20°～30°，头颈部中立位；导尿，防止尿潴留；保持气道通畅；镇静，止痛；保持大便通畅。
2、药物降颅压：可以应用甘露醇（0.5～1.0g/kg）、呋噻米、白蛋白。
若以上药物无效，可使用高渗盐水。
（五）脑积水的防治：伴有三、四脑室积血的急性脑积水患者可请神经科会诊考虑行脑室引流。
（六）癫痫的防治：（１）有明确癫痫发作的患者必须用药治疗，但是不主张预防性应用（２）不推荐长期使用抗癫痫药物。
但对既往有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫样发作的高风险人群可考虑长期使用抗癫痫药物。
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)蛛网膜下腔出血是指脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的情况。
其中70%～90%属于外科范畴，常见病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。
诊断方面，出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。
神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。
全身症状和并发症还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。
诊断及辅助检查方面，突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。
确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。
超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。
脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。
治疗方面，SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。
出血急性期，应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛剂和镇静剂，保持大便通畅，控制血压，防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。
同时，抗血管痉挛治疗也是必要的。
脑血管痉挛是指在蛛网膜下腔出血（SAH）后，颅底容量大血管出现迟发性收缩，导致受累血管远端区域的灌注减少。
这种现象通常在血管造影或脑血流上表现出来。
在造影上，血管痉挛通常呈现出典型的短暂过程，即出血后3~5天开始，5~14天达到最大程度，之后逐渐恢复。
约一半的病例表现为迟发性神经系统缺损，这种缺损可能会缓解，也可能会发展成为脑梗死。
15%~20%的患者在接受标准治疗后仍然会发生脑卒中或死于血管痉挛。
因此，建议尽早应用XXX来减少SAH 相关的严重神经功能缺损。
为了减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给予尼莫地平（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天）。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种常见而严重的脑血管疾病，严重者可导致死亡或残疾。
为了规范和改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊疗工作，现制定本指导规范，旨在帮助医护人员更好地进行诊断和治疗。
一、诊断1. 病史采集与初步评估患者的详细病史十分重要，包括既往疾病史、用药史和饮酒史等。
医生应该进行初步的神经系统检查以评估患者的神经功能状态。
2. 神经影像学检查头颅CT扫描是诊断aSAH的首要检查手段，可准确显示出血灶的位置和程度。
对于头颅CT阳性的患者，需要进一步进行数字减影血管造影（DSA）确诊动脉瘤的位置和形态。
3. 其他辅助检查除了头颅CT和DSA，磁共振成像（MRI）和腰椎穿刺也是常用的辅助检查手段。
MRI可评估脑组织的损伤情况，腰椎穿刺可以检测脑脊液中的红细胞计数和蛋白含量，有助于进一步确认病情。
二、治疗1. 一般支持治疗对于aSAH患者，应采取必要的一般支持治疗措施，包括卧床休息、头部抬高30°、维持水电解质平衡、纠正低血容量和低血压等。
2. 血管活性药物治疗药物治疗是aSAH治疗的重要手段之一。
钙拮抗剂尼莫地平和硝苯地平可通过抑制钙离子通道的开放，减少血管痉挛，改善脑血流灌注，降低发生复发性出血的风险。
3. 血管导管治疗对于确诊的动脉瘤，血管导管治疗是一种有效而微创的治疗方法。
血管内介入手术可以通过在脑血管内放置支架或夹闭动脉瘤来阻断动脉瘤供血，减少再出血的可能性。
4. 头颅外科手术治疗对于患有大量出血或高危动脉瘤的患者，头颅外科手术可能是更好的选择。
手术的目的是将动脉瘤完全切除或夹闭，并清除出血，以减少脑组织损伤。
5. 并发症的处理aSAH患者在治疗过程中常常伴有多种并发症，如脑血管痉挛、脑水肿、脑血管瘤再破裂等。
针对各种并发症，医生应选择合适的治疗方法，如适当使用扩血管药物、保持脑灌注压、控制颅内压等。
三、预防与复发1. 合理生活方式预防aSAH的复发需要患者保持健康的生活方式，包括戒烟、限制饮酒、低盐低脂饮食、适量运动等。
蛛网膜下腔出血诊疗规范
蛛网膜下腔出血诊疗规范1、发病情况☐发病年龄40-60岁，平均≥50岁☐女性：男性约为1.6：12、死亡率☐出血第一周：27%☐1月内：33%~50%☐3个月内：45%~49%3、残障率☐做过动脉瘤结扎后出院回家的患者64%生活质量未恢复到病前水平☐存活者中50%留有残疾哪些因素影响预后☐最具影响力的因素大致可以分为⏹患者因素☐包括早期出血的严重程度、年龄、性别、就诊时间及合并症、并发症情况⏹动脉瘤因素☐包括大小、形态及是否位于后循环⏹医疗机构因素☐包括是否有介入治疗技术、SAH患者接诊量、首选的检查危险因素☐多变量模型研究发现⏹高血压、吸烟、酗酒均为SAH的独立危险因素⏹拟交感神经药，包括可卡因和苯丙醇胺⏹糖尿病不是SAH的危险因素☐天气和季节对于SAH的发病也有重要的影响，冬季和春季更易发病☐也有研究发现气压与血压变化存在一定的联系，且与SAH的每天发病例数相关家族史是SAH的独立危险因素容易误诊☐Fontanarosa回顾性研究109例SAH患者⏹74%有头痛⏹77%有恶心或呕吐⏹53%有意识障碍⏹35%有颈强直☐在1985年前SAH的误诊率高达64%，而最近的数据显示，SAH的误诊率为12%左右☐误诊主要发生于初次就诊而无明显神经功能缺损的患者☐未予头颅CT平扫是最常见的诊断失误诊断方法1-CT☐CT是SAH诊断的首选SAH发病时间CT敏感性12小时内98%-10024小时内93%6天内57%-85%CT 出血位置与动脉瘤位置☐①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤☐②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤☐③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤☐④额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤方法2-腰穿☐腰穿可用于CT阴性的可疑病例的诊断☐检测CSF最关键的因素包括⏹腰穿的时机⏹红细胞及白细胞计数⏹脑脊液是否黄染⏹胆红素的检测☐CT+CSF检查在多数情况下可以明确有无警示性渗漏，推荐头痛对症治疗前应予CT+CSF检查临床评估☐影响S A H预后最重要的因素1.出血的严重程度2.再次出血3.急性梗阻性脑积水☐急诊早期评估是指导进一步行动的关键Hunt-Hess评分1无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直2中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪3嗜睡或混乱，轻度局灶神经功能损害4昏迷，中等至重度偏瘫5深昏迷，去脑强直，濒死状态对于严重的全身性疾病（例如HTN，糖尿病，严重动脉硬化，慢性阻塞性肺疾患)或血管造影发现严重血管痉挛者，评分加1分GCS☐睁眼4 - 自发睁眼3 - 语言吩咐睁眼2 - 疼痛刺激睁眼1 - 无睁眼☐语言5 - 正常交谈4 - 言语错乱3 - 只能说出(不适当)单词2 - 只能发音1 - 无发音☐运动6 - 按吩咐动作5 - 对疼痛刺激定位反应4 - 对疼痛刺激屈曲反应3 - 异常屈曲(去皮层状态)2 - 异常伸展(去脑状态)1 - 无反应再出血率与死亡率的增加☐再出血的概率在发病当天达到高峰为4%，之后维持在1-2%水平持续4周☐一个月内再出血的危险为33%☐22%的再出血发生在出血后的前2周之内☐1个月后再出血的危险减低，但每年仍有3%的再出血危险☐☐两次出血的死亡率可达70%，3次出血死亡率90%再出血的征兆☐血管造影中造影剂外渗是预示再出血及预后不良的征象☐先兆性出血或警示性渗漏，是指严重动脉瘤破裂前的轻微出血⏹这种轻微出血多发生于SAH前2-8周⏹多伴头痛，可持续数天，但比动脉瘤破裂时的头痛轻。
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)
2 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH）是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。
其中70%～90%属于外科范畴，自发性SAH常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。
[诊断]一、临床表现（一）出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。
（二）神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。
（三）全身症状和并发症此外还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。
二、诊断及辅助检查（1）CT检查突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。
患者主诉"一生中最严重的头痛"，应考虑到SAH。
确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。
超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。
SAH 的CT诊断率为90%以上，特别是脑干周围的基底池、侧裂池、纵裂池。
若出血极少或出血后数天，CT检查可能是阴性。
此时，腰穿发现蛛网膜下腔出血或CSF黄变提示最近有出血。
（2）脑脊液检查用传统方法不能确定是SAH还是误穿出血时，一定作脑脊液分光光度检查。
（3）利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位：①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤或无前循环动脉瘤。
②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。
③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。
④额叶半球间裂基底部、前纵裂池出血提示前交通动脉的动脉瘤。
（4）脑血管造影明确病因脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。
[治疗]一、一般治疗SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范20１6-05—０7神经时间动脉瘤性蛛网膜下腔出血(ａneurysmａｌsｕbaraｃhnoiｄｈemorrhaｇe,aSAH)就是一种严重危害人类健康得脑血管疾病,占所有自发性蛛网膜下腔出血(SAH)得85％左右。
在世界卫生组织(WHO)得一项研究中显示,aSAH 在世界范围内得总体年发病率约为９、1/10 万,芬兰与日本aＳＡH 年发病率可分别高达22.５/10万与２7、０/1０万;我国北京地区aSAＨ得年发病率为2/10 万,低于世界范围总体年发病率。
由于aSAH 发病凶险,院前死亡率较高,而我国院前死亡患者尸检率极低,可能严重低估了SAH得真实发病率。
流行病学研究显示ａSAＨ得平均死亡率在27％～4４％;一项基于医院得前瞻性多中心研究结果显示,中国aSAH 患者发病后28 天、3 个月、6个月与12 个月得累计死亡率分别为:１6.9%、２１。
２％、2３.6％与２4、6%。
但就是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降,并且越来越多得数据表明:动脉瘤得早期治疗与并发症得积极防治均可改善患者临床预后、目前我国ａSAH 得整体治疗水平还有待进一步提高,编写委员会在循证医学原则指导下,从临床实践出发,参考国际最新研究进展,结合我国国情特点,针对aSＡH 得诊断与治疗撰写了本指导规范。
ａＳAＨ得诊断1。
aＳＡH临床表现与体征突发剧烈头痛就是aSAＨ最常见得症状,往往被患者描述为此生最为剧烈得,呈炸裂样并立刻达到最重程度得头痛;可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍(如颅神经麻痹症状)。
另外,高达２0％得aSＡＨ患者伴有各种类型得癫痛发作,相关得危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤,伴有高血压及合并脑内血肿。
值得一提得就是,部分动脉瘤破裂之前2～8 周,患者可能出现相对较轻得头痛、恶心呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗血」症状,可持续数天,及时发现并予以治疗可避免致命性出血。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治-精品文档
三、蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系
前交通动脉瘤
大脑中动脉瘤
后交通动脉瘤 基底动脉动脉瘤 大脑后动脉动脉瘤 有其特征性出血形式
卫生部脑卒中筛查与防治基地医院
大脑中动脉动脉瘤
卫生部脑卒中筛查与防治基地医院
前交通动脉瘤
卫生部脑卒中筛查与防治基地医院
后交通动脉瘤
卫生部脑卒中筛查与防治基地医院
卫生部脑卒中筛查与防治基地医院
• 预后不良的预测因素： 临床表现的严重程度； 高龄； 发病前合并严重的内科疾病； CT扫描显示全脑水肿； 脑室出血和脑实质出血； 有症状血管痉挛； 迟发性脑梗阻死（尤其是多发性）； 高血糖； 发热； 贫血发及其他系统并发症，如脑炎和脓毒血症。
卫生部脑卒中筛查与防治基地医院
卫生部脑卒中筛查与防治基地医院
二、颅内动脉瘤
病因：尚不明确！
动脉壁先天缺陷学说 动脉壁后天退变学说 病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失 分类： 按位置：颈内A系占90%，椎基A系占10%。 按大小：小型ø＜5mm、中型ø 5～10mm、大型ø 11～25mm
、巨大型ø＞25mm
卫生部脑卒中筛查与防治基地医院
• 除头痛外，通常还伴有≥1种其他症状和体 征，包括： 恶心和（或）呕吐； 颈项强直； 畏光； 短暂性意识丧失； 局灶性神经功能缺损（包括脑神经麻 痹）
卫生部脑卒中筛查与防治基地医院
• 在少数患者中，即使CT扫描和脑脊液检查 正常，但基于临床表现高度怀疑也能做出 aSAH的正确诊断。最近的一项研究表明， 约1.4%的患者需行脑血管成像才能最终诊 断为aSAH。 • 最常见的误诊原因是未能接受颅脑非增强 CT扫描。
动脉瘤性蛛网下腔出血
《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》要点
《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》要点动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal SUbaraChnOid hemorrhage , aSAH )是一种严重危害人类健康的脑血管疾病,占所有自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的85%左右。
在世界卫生组织(WHO )的一项硏究中显示，aSAH在世界范围内的总体年发病率约为9.1/10万，我国北京地区aSAH的年发病率为2/10万，低于世界范围总体年发病率。
由于aSAH 发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低,可能严重低估了SAH的真实发病率。
目前我国aSAH的整体治疗水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发,参考国际最新硏究进展，结合我国国情特点,针对aSAH的诊断和治疗撰写了本指导规范。
二、aSAH的诊断2.1 aSAH临床表现与体征突发剧烈头痛是aSAH最常见的症状,往往被患者描述为此生最为剧烈的,呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍(如颅神经麻痹症状L另种形式：第一种为鞍上池或环池积血并向周围蛛网膜下腔弥散，是aSAH 的典型表现；第二种即典型的良性中脑周围非动脉瘤出血，表现为中脑周围、基底池下部积血而几乎不向周围脑池和夕裂扩散,此种类型中约5% 为脑动脉夹层出血导致；第三种形式为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔。
SAH3天内头颅CT诊断的灵敏度可达93% ~ 100% ,随着时间的推移，阳性率急剧降低，2周时敏感度降至30%以下。
头颅CT不仅是早期SAH的重要诊断手段，还可对预后判断提供重要依据。
FiSher分级是根据出血量及分布部位对SAH的CT表现进行的分级，有助于预测脑血管痉挛的风险。
另外，在关注出血的同时还应注意是否合并脑积水等清况。
由于磁共振成像（MRI）技术的改进,）和梯度回波序列等的应用，使其在aSAH 的诊断敏感性提高，但由于磁共振成像时间长、费用高及病人配合度要求高等原因，目前主要应用于CT不能确诊的可疑SAH患者。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南
Ⅰ类疗效 :益处 > > >风险 ,该项治疗 /操作是可行的 ; Ⅱa类疗效 :益处 > >风险 ,需要明确的研究结论进一步证明该项治疗 /操 作的可行性 ; Ⅱb类疗效 :益处 ≥风险 ,需要明确而广泛的研究结论进一步证明和 (或 )提供被记录的数据作为支持 ,可以考虑该项治 疗 /操作 ; Ⅲ类疗效 :风险 ≥益处 ,禁止该项治疗 /操作 ,因其无效甚至可能有害
仅仅是一致的专家建 议 ,病例分析结论 , 或者 医 疗 机 构 的 规定
注 : A 级证据 :基于多个人群的研究 (数据来自于对不同特点亚人群的临床研究 ,例如性别 、年龄 、糖尿病病史 、心肌缺血史 、心力衰竭 史以及阿司匹林服用史等 , B 或 C级建议并不意味着没有意义 ,尽管本指南里提到的很多重要问题目前都没有临床试验证据 ,但不能 因此否认某项治疗或测试的效用 ) ,数据来自于多个 RCT试验或者 Meta分析 ; B 级证据 :基于有限人群的研究 ,数据来自于单个随机 试验或者多个非随机试验 ; C级证据 :基于非常有限人群的研究 ,仅仅是专家的一致建议 、病例分析结论或者医疗机构的规定
中国蛛网膜下腔出血诊治指南
血管痉挛的治疗
• 大样本、安慰剂对照试验发现镁剂静脉滴 注持续１４ ｄ,可使迟发性脑缺血下降３４ ％,３ 个月时的预后不良率下降２３％,预后 良好率增加３.４ 倍９５％ CI 为１.３ ～８. ９
中华神经科杂志2016,493：182-191
血管痉挛的治疗
推荐意见
• 支持栓塞的因素：年龄超过７０ 岁,无具有占位效 应的血肿存在,动脉瘤因素后循环、窄颈动脉瘤、 单叶型动脉瘤,ＷＦＮＳ 量表评分为Ⅳ级和Ⅴ级的 危重患者Ⅱ级推荐,Ｃ 级证据.
• 早期治疗可降低再出血风险,球囊辅助栓塞、支架 辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提高早期动
脉瘤治疗的有效性Ⅱ级推荐,Ｂ 级证据.
诊断和鉴别诊断
• ＳＡＨ 需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别 • 此外,有些颅内静脉窦血栓形成的患者,ＣＴ
扫描有纵裂或横窦区域的高密度影,容易误 判为ＳＡＨ.
中华神经科杂志2016,493：182-191
病情评估和临床分级
中华神经科杂志2016,493：182-191
病情评估和临床分级
中华神经科杂志2016,493：182-191
• １.病死率：两组没有明显差异介入组和手术组分别为： ８.１％、１０.1％.
中华神经科杂志2016,493：182-191
• ２．致残率：手术组高于介入组分别为２１.６％、１５. ６％,综合显示手术治疗比介入治疗可能带来更高的致死、 致残率分别为３０.９％、２３.５％,绝对危险增加７.４ ％,P ＝０.０００ １.
中华神经科杂志2016,493：182-191
影像学检查
• 头颅ＣＴ 平扫 • ＣＴＡ：ＣＴＡ 诊断动脉瘤的敏感度为７
７％ ～１００％
动脉瘤性“蛛网膜下腔出血”的治疗指南
动脉瘤性“蛛网膜下腔出血”的治疗指南动脉瘤性“蛛网膜下腔出血”的治疗指南——2019年5月更新动脉瘤性“蛛网膜下腔出血”与很高的“死亡率”及“致残率”有关。
近年来，随着“病例死亡率”的逐年下降，以及大宗病例治疗里此类患者“改善的预后”，大家均认为，“集中监护治疗”对患者是有益处的，但是支持“此种治疗”的高质量的“临床试验证据”依然缺乏。
除对“尼莫地平”的治疗推荐以外，本文的“大部分推荐”仅仅建立在“观察性的证据”之上。
1. 一般措施“动脉瘤性蛛网膜下腔出血”患者应当入住“重症监护病房”，接受持续的“血流动力学”和“神经功能监测”。
“初始的管理”包括“绝对卧床”、止痛、充气加压袜、停止使用抗栓药物。
低氧血症、代谢性酸中毒、高血糖、“心血管不稳定”都常见的并发症，能让预后更差，应当被预防且立即“予以治疗”。
. 脑积水急性期的“脑积水”是“阻塞性脑积水”，而晚期阶段的“脑积水”则为“交通性脑积水”。
“脑积水”是“蛛网膜下腔出血”的一个常见并发症。
对于那些有意识损害、进行性或无改善的“脑积水”患者可以施行“脑脊液外引流”。
有些患者可能需要实施“永久的分流手术”。
“颅内压升高”合并“急性脑积水”患者需要给予“脑室造口术”，后者可“测量和治疗”升高的颅内压。
3. 控制血压“蛛网膜下腔出血”患者并发“高血压”的最佳治疗方案尚不明了。
“降低血压”会减少“再次出血”的危险，但是这种好处可能会被“增加的脑梗死”危险所抵消。
将“动脉瘤未处理患者”的“收缩压”降至160mmHg以下是合理的。
优先选择“拉贝洛尔”、“尼卡地平”和“依那普利”作为降压药物。
4. 尼莫地平“尼莫地平”（60mg/次口服，每4小时一次）已经被证明可以改善“蛛网膜下腔出血”后患者的神经功能。
应当在出血后4天之内即开始使用，并连续使用21天，“尼莫地平”能使患者获益的机制不明。
5. 控制癫痫发作“预防性抗癫痫药物治疗”并不是在所有患者中都需要，但对于那些“动脉瘤未被处理的”和“有大量血液积聚在大脑皮层”的患者可以使用。
蛛网膜下腔出血诊治指南
为了避免那些增高颅内压的情况，患者应卧床休息，并在 闭塞动脉瘤前考虑使用止吐药、缓泻药和止痛药。 只有当血糖浓度>10mmoI/I时才需要治疗高血糖。 应使用药物和物理方法治疗发热。
关于类固醇使用的声明 没有证据表明类固醇对SAH患者有效（IV级推荐，C级证 据）。 关于痫性发作处理的推荐 1.对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫治疗。 2.没有证据支持预防性使用抗癫痫药物（IV级推荐，C级 证据）。
五、内科治疗
ESO指南： 监护 在动脉瘤闭塞之前进行持续密切观察 持续心电监护 每小时至少评估或测量GCS、局灶性神经功能缺损、血压 和体温1次 疼痛 开始时使用扑热息痛（对乙酰氨基酚）500mg，1次/3、4h； 在闭塞动脉瘤前避免使用阿司匹林 对于疼痛严重的患者，可使用可待因、曲马多（栓剂或静 滴），或者将哌腈米特（肌注或静滴）作为最后的手段
六、手术和血管内治疗
ESO指南： 治疗时机的推荐意见 1.在后勤和技术允许的情况下，应尽早处理动脉瘤，如有 可能，应在发病72h内进行干预。 2.该治疗决策不应受到临床分级的影响（III级推荐，C级 证据）
六、手术和血管内治疗
出血干预预防的推荐意见 1.最佳治疗方案应在神经外科与神经放射科医生之间进行 多学科讨论。 2.如有可能，应让患者知晓讨论并参与决策。 3.如果栓塞或夹闭对于动脉瘤同样有效，则首选在栓塞治 疗（I级推荐，A级证据）。 4.一般来说，夹闭还是栓塞主要取决于3个方面的因素： （1）患者情况：年龄、并发病、是否伴有脑出血、SAH等 级、动脉瘤大小、部位和形状以及侧枝循环情况（III级 推荐，B级证据）；（2）医生情况：资质、技术技能 （III级推荐，B级证据）；（3）多学科支持程度（III级 推荐，B级证据）。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治规范
作者单位：#<==>!中国人民解放军广州军区武汉总医院神经外科，中国人民解放军神经外科中心自发性蛛网膜下腔出血（307818?&(*’@&,-*1A 1&84,5BCD ）的发病率约为（#EF=）G F=万人年，总的病死率约为>=H ，三分之一的存活者生活不能自理。
在蛛网膜下腔出血的病因中，I>H 为动脉瘤破裂。
目前对蛛网膜下腔出血的处理尚存不同观点，因此，迫切需要对其施行规范化诊断与治疗（图$）。
一、动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断目前，蛛网膜下腔出血的早期诊断仍是治疗的基础。
因此，正确地诊断评估对患者是否能够得到及时治疗至关重要。
对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的诊断一般包括以下程序。
（$）临床症状：突发性剧烈头痛，而后出现一段时间的意识障碍、呕吐以及随后的颈项强直是蛛网膜下腔出血的特征。
但应注意鉴别诊断。
（!）辅助检查：当高度可疑蛛网膜下腔出血时，即应尽快施行高质量的%J 扫描；%J 扫描若无阳性发现，则可采用细针进行腰椎穿刺，穿刺时间应于疑诊蛛网膜下腔出血至少F!&后进行。
（<）确定出血原因：当蛛网膜下腔出血诊断确立后，即要寻找原因，以明确患者是否为动脉瘤性出血。
若确定为动脉瘤性出血，应根据患者的临床状态，考虑其全身情况是否能够立即接受治疗，或是否更适宜于在具有全面治疗蛛网膜下腔出血经验的神经外科中心进行治疗。
（#）数字减影血管造影（KBC ）：此项检查为确诊蛛网膜下腔出血病因的金标准，其敏感度与特异度均很高。
而今，磁共振血管造影（LMC ）和三维%J 血管造影（%JC ）的临床应用已日臻成熟，此两项技术明显提高了对N >--动脉瘤诊断的敏感度和特异度。
但当其检查结果呈阴性或不甚清楚时，仍应行KBC 检查。
由于动脉瘤破裂占蛛网膜下腔出血病因的I>H ，动O 静脉畸形占#H E>H ，所以蛛网膜下腔出血时KBC 也可呈现阴性结果。
动脉瘤蛛网膜下腔出血治疗指南
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(A S A2009年版)(中) 美国心脏协会卒中专家委员会关键词：蛛网膜F腔出血；治疗，临床研究性；指南doi：10．3969／j．issn．1672-5921．2009．06．014中图分类号：R743．35 文献标识码：C5 aSAH的临床表现和诊断aSAH的临床表现非常典型。
约80％提供病史的患者描述症状为“有生以来最剧烈的头痛”，另20％的患者则有先兆性的头痛发作【187-188】。
而大多数颅内动脉瘤患者在动脉瘤破裂前无症状出现。
SAH在任何时候均可发生，重体力劳动或运动等因素也可诱发SAH【189-190】。
其症状除头痛外，还可能伴有恶心、呕吐、颈项强直、短暂的意识丧失或局灶性神经功能障碍(包括脑神经麻痹)等。
Fontanarosa【191】对109例确诊的SAH患者进行了同顾性研究，发现其中74％的患者有头痛症状、77％有恶心或者呕吐、53％出现意识丧失及35％伴有颈项强直【4】。
其中12％的患者在接受治疗前死亡【189】。
除典型的临床表现外，SAH还有一些其他症状。
而且由于不同患者的头痛表现各不相同，故经常会出现误诊或诊断延迟。
1985年以前，SAH的误诊率曾达64％，近期下降至12％左右【4,21,192-195】。
在几乎没有神经系统症状或症状轻微的患者中，被误诊患者的1年死亡率和致残率高于其他患者4倍[21]。
最常见的误诊原因是患者未接受头部CT扫描【21,194-196】。
患者陈述病史时可能会显示，在大出血发生前曾有少量出血，被称为“先兆性出血”【197】。
大多数先兆性出血引发的头痛不剧烈，但会持续数天，大部分发生在大出血前的2～8周内【198-199】。
恶心和呕吐也可能出现，但不伴有脑膜刺激征。
共涉及1752例患者的3项研究显示，340例(15％～37％，平均为20％)在严重症状出现前有突发头痛史【187,197-198】。
当然，我们也不能过分强调“先兆性出血”的重要性。
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范(二)
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范(二)
无
【期刊名称】《全科医学临床与教育》
【年(卷),期】2022(20)3
【摘要】大脑中动脉动脉瘤的处理目前争议较多。
虽然没有较强的证据支持,但多数专家认为大脑中动脉动脉瘤更适于采取开颅夹闭治疗,而荟萃分析结果显示在破裂的大脑中动脉瘤血管内治疗的影像及临床结局与开颅夹闭相当。
伴有颅内出血>50 ml的患者不良预后发生率增高,但如能在3.5 h内清除血肿被证明可以改善预后,因此建议伴有巨大血肿的患者行开颅术治疗。
【总页数】4页(P196-199)
【作者】无
【作者单位】中华人民共和国国家卫生健康委员会
【正文语种】中文
【中图分类】R65
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动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范2016-05-07动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的 85% 左右。
在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH 在世界范围内的总体年发病率约为 10 万，芬兰和日本 aSAH 年发病率可分别高达 10 万与 10 万；我国北京地区 aSAH 的年发病率为 2/10 万，低于世界范围总体年发病率。
由于 aSAH 发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了 SAH 的真实发病率。
流行病学研究显示 aSAH 的平均死亡率在 27% ～44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国 aSAH 患者发病后 28 天、3 个月、6 个月和 12 个月的累计死亡率分别为：%、%、% 和 %。
但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。
目前我国 aSAH 的整体治疗水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对 aSAH 的诊断和治疗撰写了本指导规范。
aSAH 的诊断1. aSAH 临床表现与体征突发剧烈头痛是 aSAH 最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。
另外，高达 20% 的 aSAH 患者伴有各种类型的癫痛发作，相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑内血肿。
值得一提的是，部分动脉瘤破裂之前 2 ～ 8 周，患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗血」症状，可持续数天，及时发现并予以治疗可避免致命性出血。
但对于昏迷、合并外伤或不典型头痛的患者，容易误诊。
在 1985 年以前，aSAH 的误诊率高达 64%，而最近的研究资料提示误诊率约为 12%。
在首次就诊时无或仅有轻微神经功能缺损的患者中，误诊会使 1 年时的死亡或残疾风险增高近 4 倍，接诊医师应提高警惕。
考虑 aSAH 的患者需要尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平。
研究提示，入院时的神经系统状态、年龄及头颅 CT 显示的出血量与 aSAH 预后关系最为密切。
神经系统状态，特别是意识水平是决定预后的最主要因素，有助于指导后续治疗方案。
目前对 SAH 患者的临床评估系统主要有 Hunt-Hess 分级、GCS（Glasgow Coma Scale）、WFNS（World Federation of Neurological Surgeons）和 PAASH （Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage）。
Hunt-Hess 分级是判断病清轻重及预后的重要工具，简单有效，但对 aSAH 患者神经功能的评估有其局限性。
GCS 评分在观察期内具有良好的重复一致性， WFNS 和 PAASH 都是基于 GCS 结果进行分级，对患者的预后也有重要的参考价值。
另外，脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的临床体征，一些局灶神经系统体征往往对破裂动脉瘤部位有一定提示意义，如单侧动眼神经瘫痪多见于同侧颈内动脉后交通动脉瘤。
指导建议：a）aSAH 是一种常常被误诊的临床急症。
突发剧烈头痛的患者应高度怀疑 aSAH。
b）对于怀疑 aSAH 的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平；Hunt-Hess 分级及 WFNS 分级系统是简单有效的评估患者严重程度及判断临床预后的手段。
2. aSAH 的辅助检查非增强型头颅 CT 对诊断早期 SAH 敏感度很高，对于怀疑 SAH 的患者均应尽早行头颅 CT 检查。
SAH 早期的 CT 表现（出血 3 天内）主要包括三种形式：第一种为鞍上池或环池积血并向周围蛛网膜下腔弥散，是 aSAH 的典型表现；第二种即典型的良性中脑周围非动脉瘤出血，表现为中脑周围、基底池下部积血而几乎不向周围脑池和外侧裂扩散，此种类型中约 5% 为脑动脉夹层出血导致；第三种形式为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔。
SAH 3 天内头颅 CT 诊断的灵敏度可达 93% ～ 100%，随着时间的推移，阳性率急剧降低，2 周时敏感度降至 30% 以下。
头颅 CT 不仅是早期 SAH 的重要诊断手段，还可对预后判断提供重要依据。
Fisher 分级是根据出血量及分布部位对 SAH 的CT 表现进行的分级，有助于预测脑血管痉挛的风险。
另外，在关注出血的同时还应注意是否合并脑积水等清况。
由于磁共振成像（MRI）技术的改进，特别是液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、质子密度成像、弥散加权成像（DWI）和梯度回波序列等的应用，使其在 aSAH 的诊断敏感性提高，但由于磁共振成像时间长、费用高及病人配合度要求高等原因，目前主要应用于 CT 不能确诊的可疑 SAH 患者。
腰椎穿刺检查仍然是排除 SAH 的最后手段，其结果阴性可排除最近 2 ～ 3 周的SAH。
假阴性的原因主要为出血后 6 ～ 12 小时内脑脊液内的血液尚未充分在蛛网膜下腔流动。
由于 CT 及 MRI 有漏诊的可能，对于怀疑 SAH 而 CT 和（或）MRI 结果为阴性时，仍需腰椎穿刺以排除 SAH。
对于血性脑脊液，应排除穿刺损伤的因素，脑脊液黄变诊断 SAH 更加可靠。
CT 血管成像（CT Angiography，CTA）诊断颅内动脉瘤的敏感性和特异性均可接近100%，但是 CTA 的敏感性随着动脉瘤大小而改变，对于小型动脉瘤 (< 3 mm)，CTA 的敏感性有所降低，需要进行 DSA 进一步明确。
同时，容积效应现象会扩大动脉瘤颈，单纯依靠 CTA 可能做出不适宜单纯动脉瘤栓塞治疗的误判。
这可能与扫描技术、层厚以及不同血管重建技术有关。
磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）由于检查条件要求严格，对于 aSAH 的诊断尚无充分证据。
全脑血管造影仍然是诊断颅内动脉瘤的金标准。
脑血管造影也存在假阴性的可能，动脉痉挛、动脉瘤过小、周围血管遮挡、造影剂蜇或压力不合适、评判医师水平差异等都可能导致假阴性。
全脑四血管多角度造影及三维重建检查有助于降低假阴性率，同时可准确显示动脉瘤形态及其与邻近血管的关系；如以上造影未发现出血相关病变时需要加做双侧颈外动脉，双侧锁骨下动脉造影，以排除硬脑膜动静脉疫、椎管内血管畸形等病变。
3D 旋转造影技术可全方位展示动脉瘤形态及与载瘤动脉、邻近穿支的关系，有利于后续治疗方式的选择，提高治疗的安全性。
有研究报道，14% 首次造影阴性的 aSAH 患者可能会在 DSA 复查中发现小动脉瘤。
指导建议：a）怀疑 aSAH 的患者应尽早进行头颅 CT 平扫检查。
对于 aSAH 发现有颅内多发动脉瘤的患者，CT 有助于判断责任动脉瘤。
b）高度怀疑 aSAH 但头颅 CT 阴性，MR 的 FLAIR/DWI/ 梯度回波序列有助于发现 aSAH。
c）CT 或 MR 阴性但高度怀疑 aSAH 的患者建议行腰穿检查。
d）CTA 可被用于 aSAH 病因学诊断，但 CTA 诊断不明确时仍需进行全脑血管造影。
e）全脑血管造影是诊断颅内动脉瘤的金标准。
首次造影阴性的明确 SAH 患者，建议复查脑血管造影。
aSAH 的治疗颅内动脉瘤再出血与 SAH 引起的相关并发症是影响 aSAH 患者预后的最重要因素。
因此，aSAH 的治疗重点是对颅内动脉瘤再出血的预防及对 SAH 引起的相关并发症的处理。
在对 aSAH 进行明确诊断与充分评估的同时，治疗应尽早开始，以防止病情的进一步恶化，改善患者预后。
1. 一般治疗颅内动脉瘤再破裂出血与高残死率直接相关。
文献报道显示，再破裂出血的高发时段为首次出血后 2 ～ 12 小时，24 小时内再出血的发生率为 4% ～ %。
实际上，超过1/3 的再出血发生在首次出血 3 小时内，近半数发生在症状出现后的 6 小时以内，且再出血发生时间越早，其预后越差。
动脉瘤再出血的相关因素包括：病清重、未能得到早期治疗、入院时即出现神经功能缺损、早期意识状态改变、先兆头痛（超过 1 小时的严重头痛，但未诊断出 aSAH），动脉瘤体积较大和收缩压 > 160 mmHg 等。
患者应在神经监护病房或卒中单元内进行严密的监测，其监测的内容包括：体温、瞳孔、心电图、意识水平（GCS）、肢体功能等，监测间隔不应超过 1 小时。
密切监测生命体征和神经系统体征的变化，维持稳定的呼吸、循环系统功能，一方面为后续的手术治疗赢得时间，一方面有助于及时发现再出血。
绝对卧床，镇静、镇痛、通便等对症处理，也有助于降低动脉瘤再出血风险。
目前普遍认为 aSAH 发生后，在未行动脉瘤闭塞前，高血压可能增加再出血的风险。
有证据表明血管收缩压 > 160 mmHg 可能增加 aSAH 后早期再出血率。
控制血压可降低再出血率，但过度降压也可能增加脑梗死的风险。
因此，血压的控制标准需要根据患者年龄、既往血压状态、心脏病史等综合考虑。
在手术夹闭或介入栓塞动脉瘤之前，可以使用镇痛药物和降压药物将收缩压控制在160 mmHg 以内，但控制不宜过低，平均动脉压应控制在 90 mmHg 以上并保持足够的脑灌注压，因此应选用静脉滴注便于调控血压的药物。
临床上有多种降压药物可以选择，同拉贝洛尔、硝普钠相比，尼卡地平可使血压波动范围较小，但目前并没有明确数据显示临床预后差异。
对动脉瘤再出血时间分析结果显示，发病后 6h 内是再出血的高峰时间。
而由于医疗体系及转运延迟等因素的限制，在此时间内接受动脉瘤手术的概率很低。
一项研究表明，aSAH 病人治疗前短期应用抗纤维蛋白溶解药物（氨基乙酸等）能够降低再出血的发生率。
但芸萃分析结果显示，应用抗纤溶药物治疗 aSAH，降低出血风险的同时，增加缺血发生率，总体预后无改善。
此外，抗纤溶治疗可能会增加深静脉血栓的风险，但不增加肺栓塞风险。
虽然对此类药物临床应用还需要进一步评价，但可在短时间（ < 72 小时）内应用抗纤溶药物并尽早行动脉瘤的手术治疗，以降低再出血的风险。
指导建议：a）颅内动脉瘤确切冶疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。