神经外科常见护理诊断和护理措施课件
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神经外科常见护理诊断和护理措施
4.清理呼吸道低效（无效）
• [相关因素] • ⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限
制。 ⑵因意识障碍而不能自行排痰。 ⑶后组颅神经损伤致咳嗽 反射障碍。 ⑷卧床使痰液淤积。
神经外科常见护理诊断和护理措施
• 护理措施
• 1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2、保持病室清洁、 维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3、密 切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1 次。 4、监测体温每4小时1次。 5、保持呼吸道通畅，防 止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时 予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸痰前先 吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。 ⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或 雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。 ⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。 ⑹气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。 ⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动 病人，防止食物反流入气道。（8）必要时遵医嘱给予雾化 吸入和湿化给氧，降低分泌物的粘稠度。
• 10.潜在并发症--上消 化道出血
• 11.潜在并发症—癫痫
• 12.有压疮发生的危险
• 13.营养失调：低于机 体需要量
神经外科常见护理诊断和护理措施
1.脑组织灌注异常
• [相关因素] • 与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压等因素有关
神经外科常见护理诊断和护理措施
• 护理措施
• 1保持室内安静。 2、抬高头部15°～30°，头、颈 安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉。如病人有 休克 情况予采取休克体位 。 3、避免增加胸内 压或腹内压的因素。4、预防血压突然变化过大： 正常情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调 节机能的影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。 5、 预防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增 加。 6、给予高张溶液时注意速度的控制，一般应 快速滴入。 7、适当限制水分的输入：过量的水分 可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后由于压力反应 使 血浆中的ADH浓度升高，脑中水分的存留量 增加，若水分再不加以限制，极容易造成颅内压增 高。 8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿 或颅内血块的压迫，使体温控制中枢调节失调，为 了减少代谢需要，神经所外科常以见护必理诊需断和护提理措供施 一些降低体温的护
神经外科常见护理诊断和护理措施
5.舒适的改变：头痛
• [相关因素] • 颅内出血、水肿。 颅内压增高。
神经外科常见护理诊断和护理措施
• 护理措施
• 1、安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树 立战胜疾病的信心。 2、耐心向病人解释头痛的原 因：与颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病 人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病 人配合。 3、提供安静、舒适、光线柔和的环境， 避免环境刺激，加重头痛。 4、指导病人使用放松 术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听轻柔音乐 等。 5、进行各项护理操作动作应轻柔，以免加重 病人疼痛。 6、尽量减少探视人员，保证病人充足 的休息时间。 7、遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、 速尿）和止痛剂。 8、给药半小时后观察头痛有无 缓解，无缓解时应通知医师。 9、认真观察病人头 痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状 等，并作好记录，神报经外告科常见医护理师诊断。和护理措施
神经外科常见护理诊断和护理措施
3.意识障碍
• [相关因素] • ⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 ⑵脑缺氧致脑细
胞代谢障碍。 ⑶颅内压升高致脑血循环障碍
神经外科常见护理诊断和护理措施
• 护理措施 • 1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反
应，每0.5-1小时1次。 2、保持病人体位舒适，并予以翻 身拍背，每2小时1次。 3、保持呼吸道通畅。 4、预防继 发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞 咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺 炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼 每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼， 以发生暴露性角膜炎。 5、做好生活护理。⑴参照本病" 躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床 单、床裤。 ⑶翻身时注意保持肢体功能位置。
神断及经外护理科常措施见神护经外理一科诊
神经外科常见护理诊断和护理措施
护理诊断
• 1.脑组织ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ注异常
• 2.有颅内压升高、脑疝 的危险
• 3.意识障碍
• 4.清理呼吸道低效（无 效）
• 5.舒适的改变：头痛
• 6.躯体移动障碍
• 7.自理缺陷
• 8.潜在并发症--颅内感 染
• 9.潜在并发症—泌尿系 感染
2.有颅内压升高、脑疝的危险
• [相关因素] • ⑴脑水肿，使脑体积增大。 ⑵继发性颅内出血。 ⑶脑缺氧，
造成脑水肿。 ⑷护理不当，造成颅内压升高。
神经外科常见护理诊断和护理措施
• 护理措施
• 1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排 泄外，其他活动需严格禁止。抬高床头15°— 30°。 2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的 变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。 3、 掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高， 脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳 孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。 4、 高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保 持呼吸道通畅。 5、遵医嘱按时予脱水治疗，并 密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速 输入，以达到脱水、降颅压的作用。 6、避免护 理不当，造成颅内压升高。 7、对有手术指征者， 积极做好一切术前准备。
6.躯体移动障碍
• 相关因素： • ⑴因意识障碍，不能有目的移动躯体。 ⑵因疼痛和不适，不愿
移动躯体。 ⑶因肢体瘫痪，躯体移动受限。 ⑷卧床限制活动。
神经外科常见护理诊断和护理措施
• 护理措施 • 1、保持病人舒适体位。 2、翻身拍背，每2小
时1次。 3、做好生活护理：口腔护理每天2次； 温水擦浴夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂 饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 4、躁 动、意识障碍病人，使用床档、约束带，以防 坠床。 5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩， 每天3次。 6、补充足够的水分，多食纤维素丰 富的食物，以预防便秘。
4.清理呼吸道低效（无效）
• [相关因素] • ⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限
制。 ⑵因意识障碍而不能自行排痰。 ⑶后组颅神经损伤致咳嗽 反射障碍。 ⑷卧床使痰液淤积。
神经外科常见护理诊断和护理措施
• 护理措施
• 1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2、保持病室清洁、 维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3、密 切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1 次。 4、监测体温每4小时1次。 5、保持呼吸道通畅，防 止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时 予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸痰前先 吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。 ⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或 雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。 ⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。 ⑹气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。 ⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动 病人，防止食物反流入气道。（8）必要时遵医嘱给予雾化 吸入和湿化给氧，降低分泌物的粘稠度。
• 10.潜在并发症--上消 化道出血
• 11.潜在并发症—癫痫
• 12.有压疮发生的危险
• 13.营养失调：低于机 体需要量
神经外科常见护理诊断和护理措施
1.脑组织灌注异常
• [相关因素] • 与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压等因素有关
神经外科常见护理诊断和护理措施
• 护理措施
• 1保持室内安静。 2、抬高头部15°～30°，头、颈 安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉。如病人有 休克 情况予采取休克体位 。 3、避免增加胸内 压或腹内压的因素。4、预防血压突然变化过大： 正常情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调 节机能的影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。 5、 预防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增 加。 6、给予高张溶液时注意速度的控制，一般应 快速滴入。 7、适当限制水分的输入：过量的水分 可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后由于压力反应 使 血浆中的ADH浓度升高，脑中水分的存留量 增加，若水分再不加以限制，极容易造成颅内压增 高。 8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿 或颅内血块的压迫，使体温控制中枢调节失调，为 了减少代谢需要，神经所外科常以见护必理诊需断和护提理措供施 一些降低体温的护
神经外科常见护理诊断和护理措施
5.舒适的改变：头痛
• [相关因素] • 颅内出血、水肿。 颅内压增高。
神经外科常见护理诊断和护理措施
• 护理措施
• 1、安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树 立战胜疾病的信心。 2、耐心向病人解释头痛的原 因：与颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病 人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病 人配合。 3、提供安静、舒适、光线柔和的环境， 避免环境刺激，加重头痛。 4、指导病人使用放松 术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听轻柔音乐 等。 5、进行各项护理操作动作应轻柔，以免加重 病人疼痛。 6、尽量减少探视人员，保证病人充足 的休息时间。 7、遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、 速尿）和止痛剂。 8、给药半小时后观察头痛有无 缓解，无缓解时应通知医师。 9、认真观察病人头 痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状 等，并作好记录，神报经外告科常见医护理师诊断。和护理措施
神经外科常见护理诊断和护理措施
3.意识障碍
• [相关因素] • ⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 ⑵脑缺氧致脑细
胞代谢障碍。 ⑶颅内压升高致脑血循环障碍
神经外科常见护理诊断和护理措施
• 护理措施 • 1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反
应，每0.5-1小时1次。 2、保持病人体位舒适，并予以翻 身拍背，每2小时1次。 3、保持呼吸道通畅。 4、预防继 发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞 咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺 炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼 每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼， 以发生暴露性角膜炎。 5、做好生活护理。⑴参照本病" 躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床 单、床裤。 ⑶翻身时注意保持肢体功能位置。
神断及经外护理科常措施见神护经外理一科诊
神经外科常见护理诊断和护理措施
护理诊断
• 1.脑组织ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ注异常
• 2.有颅内压升高、脑疝 的危险
• 3.意识障碍
• 4.清理呼吸道低效（无 效）
• 5.舒适的改变：头痛
• 6.躯体移动障碍
• 7.自理缺陷
• 8.潜在并发症--颅内感 染
• 9.潜在并发症—泌尿系 感染
2.有颅内压升高、脑疝的危险
• [相关因素] • ⑴脑水肿，使脑体积增大。 ⑵继发性颅内出血。 ⑶脑缺氧，
造成脑水肿。 ⑷护理不当，造成颅内压升高。
神经外科常见护理诊断和护理措施
• 护理措施
• 1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排 泄外，其他活动需严格禁止。抬高床头15°— 30°。 2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的 变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。 3、 掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高， 脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳 孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。 4、 高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保 持呼吸道通畅。 5、遵医嘱按时予脱水治疗，并 密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速 输入，以达到脱水、降颅压的作用。 6、避免护 理不当，造成颅内压升高。 7、对有手术指征者， 积极做好一切术前准备。
6.躯体移动障碍
• 相关因素： • ⑴因意识障碍，不能有目的移动躯体。 ⑵因疼痛和不适，不愿
移动躯体。 ⑶因肢体瘫痪，躯体移动受限。 ⑷卧床限制活动。
神经外科常见护理诊断和护理措施
• 护理措施 • 1、保持病人舒适体位。 2、翻身拍背，每2小
时1次。 3、做好生活护理：口腔护理每天2次； 温水擦浴夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂 饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 4、躁 动、意识障碍病人，使用床档、约束带，以防 坠床。 5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩， 每天3次。 6、补充足够的水分，多食纤维素丰 富的食物，以预防便秘。