胰岛素泵基础率地设定与调整

胰岛素泵基础率的设定与调整

写在课前的话

糖尿病的发病率正在日益增高，已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病。目前认为，糖尿病应该积极进行强化治疗，使患者血糖、血脂、血压和BMI等全面达标，而胰岛素强化治疗可以让糖尿病患者的血糖得到理想控制，其方法主要分为每天多次注射胰岛素（MDI）和胰岛素泵治疗。胰岛素泵又称为持续皮下胰岛素输注（CSII），是近20年来临床上模拟人体生理胰岛素分泌的一种胰岛素输注系统，是糖尿病治疗中的一种安全有效的选择。

一、胰岛素泵概论

（一）生理性的胰岛素分泌

如图1所示：生理性胰岛素分泌的曲线，正常健康人在不吃饭时，有小剂量的胰岛素分泌，如黄色的点状曲线；在吃饭时有大剂量的胰岛素分泌，如绿色曲线所表示，将黄色曲线称之为基础胰岛素分泌，绿色的曲线称之为餐时胰岛素分泌。

图1：生理性胰岛素分泌的曲线

为重新建立与非糖尿病者尽可能接近的生理性胰岛素分泌谱，理想的餐时胰岛素应该是在餐后半小时内即快速上升，达到与非糖尿病者相同的浓度。然后胰岛素迅速下降，在下一餐前回复到基线水平。进食后半小时内迅速起效，可在最小胰岛素浓度下，达到最好的血糖控制效果。餐后胰岛素快速下降，则可减少低血糖风险，以及因高胰岛素血症而造成的体重增加，而维持接近正常的基线胰岛素水平，又可改善代谢控制，降低糖尿病慢性并发症风险。与可溶性人胰岛素相比，速效胰岛素类似物较难形成六聚体，这样就更容易从注射部位快速吸收。其结果是起效时间更短，可提高餐后血糖控制。由于胰岛素类似物可通过胰岛素蛋白酶代谢而迅速清除，因此作用时间较短，减少了餐间和夜间发生低血糖的风险。

（二）胰岛素泵的定义

胰岛素泵可以模拟正常人的胰腺连续不断的释放胰岛素。胰岛素泵可以注射个体化的胰岛素，模拟在空腹或禁食状态下人体胰岛素的微量分泌，以满足人体24小时基础胰岛素的生理需要量，称之为胰岛素泵基础率。而模拟进餐时人体餐时大量的胰岛素分泌称之为胰岛素泵餐前大剂量。

（三）胰岛素泵治疗的基本原理

图2：胰岛素泵治疗的基本原理图

如图2所示胰岛素泵治疗基本原理的示意图，蓝色的曲线是我们预设的持续输注的短效胰岛素，以便满足空腹和禁食状态下代谢的需要，称之为基础率。黄色的方形柱状曲线称之为餐前大剂量，用来提供禁食时碳水化合物所需的胰岛素。

二、胰岛素泵每日总剂量设定

（一）胰岛素总剂量个体化方案制定

在开始胰岛素泵治疗之前最重要的是，先确定每日胰岛素总量，确定了胰岛素总量就可以计算出总基础量与总餐前追加量。最初的剂量肯定不是最适合的剂量，必须在应用泵治疗的实践中根据血糖不断的校正，最终逐步达到真正适合自己的准确剂量。确定每日胰岛素总量有两种方法：一是根据既往胰岛素治疗的效果来设定胰岛素每日的总剂量；二是根据患者的情况以及实际体重来设定胰岛素每日的总剂量。

（二）根据既往胰岛素治疗效果决定胰岛素用量

根据患者的情况与体重来设定确定胰岛素总量，如表格一所示：对于1型糖尿病和2糖尿病情况有所不同，对1型糖尿病的患者一般初始剂量从0.5 ～1 U/ 公斤* 天；如果1型糖尿病患者无酮症酸中毒，初始剂量一般采用0.2 ～0.6 U/ 公斤* 天；如果患者存在酮症酸中毒，初始剂量多数从1.0 U/ 公斤* 天起始；对于特别瘦小的1型糖尿病的儿童，因为他对胰岛素的敏感性很强，所以初始剂量从0.1 U/ 公斤* 天起始；

对于青春期的1型糖尿病患者，由于他拮抗胰岛素激素分泌增多，所以初始剂量可以提高

如表格2所示：对于2 型糖尿病患者情况有所不同，如果2 型糖尿病患者病情比较轻，体内尚有一定量的胰岛素分泌，起始剂量比较低，0.1～0.2 U/ 公斤* 天；如果2 型糖尿病患者病情很严重、病程比较长，有胰岛素抵抗，初始剂量一般为0.3～0.5 U/ 公斤*

如表3所示：在一般状态下基础率和餐前剂量各占50%，但根据患者既往的状态和体重的情况，用药精细的调整基础率与餐前大剂量的比例。如果该患者既往血糖控制的比较好，很少出现低血糖，基础率的比例可以适当放低，占每日总量的45%～50%；如果该患者以往经常低血糖，基础率要调的更低一点，占到35%～40%；如果该患者既往存在高血糖，

如表4所示：根据既往患者实际的情况确定基础率与餐前大剂量的比例，如果该患者比较瘦，饮食比较固定，运动量偏大，基础率要适当放低，占总量的40% ～45%；如果该患者既往有很明显的黎明现象，运动量比较少，吃的食物中脂肪含量比较多，又存在胰岛素抵抗，基础率要适度的调高，占50% ～55%；对于青少年生长发育期，因为存在大量的拮抗胰岛素，基础率要适当放的更宽，要到60%作为起始基础率的比例。

四、如何在泵上设置基础率

（一）胰岛素泵基础率设定模式

目前基础率的设定模式有以下三种：第一，以一个固定不变的速率输注的基础率模式；第二，以多个固定速率输注基础率模式；第三，完全模拟正常人生理状态下基础率分泌的模式来设置基础率。

1. 单一速率基础率模式

图3：单一速率基础率模式

如图3所示：是以单一速率基础率模式来设置，它指每天胰岛素泵只有一个固定的速率作为基础率的剂量，优点是简单方便易于操作，缺点是难以满足昼夜胰岛素需要量的不同。

2. 多段基础率设定

图4：日夜二段基础率

如图4所示：是以多段基础率来设定，常用的几种。第一种为日夜两段基础率，优点在于比前一种相对合理，避免了夜间低血糖。不足之处在于上午的胰岛素剂量相对不足。

图5：4AM-10N-8PM-4AM 三段基础率设定

如图5所示：第二种为4AM －10N －8PM －4AM 三段基础率的设定，包括早上4点到上午10点的基础率，上午10点到晚上8点的基础率，晚上8点到凌晨4点的基础率。这样设定是考虑到人体内胰岛素的拮抗激素分泌节律，以减轻黎明现象。

第三种是四段基础率的设定，包括从早晨3点到中午12点的基础率，中午12点到晚上7点的基础率，晚上7点到夜间的凌晨的0点的基础率，0点到早上3点的基础率。这种四段基础率主要考虑到进餐情况的不同而设置，但不能顾忌餐后血糖的控制。六段和八段基础率的设置，它是综合考虑到进餐、胰岛素水平、激素水平变化等因素来设置。

六段基础率设置包括从是凌晨0点到早晨3点的基础率，早晨3点到早上9点的基础率，早上9点到中午12点的基础率，中午12点到下午4点的基础率，下午4点到晚上8点的基础率，晚上8点到凌晨0点的基础率。八段基础率较之有更进一步的变化，包括从凌晨0点到早晨4点的基础率，4点到早晨7点的基础率，这一段主要消除了黎明现象。7点到9点的基础率，主要是注重了进餐的情况，9点到中午12点的基础率，12点到下午2点的基础率，主要是注重了午餐的进餐情况。从下午2点到晚上5点的基础率，晚上5点到晚上8点的基础率，注重了晚餐的进食情况，从晚上8点到半夜0点的基础率。

如何在泵上设置基础率？