医疗报销申请书格式.doc
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编号：_________ 医疗报销申请书格式
甲方：___________________________
乙方：___________________________
签订日期：______年______月______日
XXXX有限公司：
本人XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX车间工人，在________年____月____日工作时不慎受伤，造成XXXXXXX，因伤势不重，未到指定医疗机构就诊，于________年____月____日至________年____月____日在XXXXXXXXX骨伤科诊所进行治疗，治疗费用合计XXX元（大写：人民币XXXXXX元整），费用明细详见附件一（门诊收费收据）现本人已完全康复，特向公司申请报销此医疗费用，望给予批准为谢。
此致敬礼
申请人：
申请日期：________年____月X____日