高空作业许可证.docx
高空作业许可证
1.高空作业应制定可靠的施工方案及周密的安全措施，高空作业前应检查使用的安全帽、安全带、安全网、脚手架、竹梯等的安全性，并应有监护人；2.本许可证由安全生产部门审批，由安全生产部备案；3.填写本证一式二份，作业部门一份．安全环保部一份。
高空作业许可证
编号：CJ.AQ-7A-5实施编号：年号
申
请
栏
作业部门
作业级别
作业地点
作业负责人
作业人员
监护人
作业内容
作业时间
年月日时起，年月日时止
受影响相关方意见：
受影响部门负责人：意见：
风险分析
控制措施
措施落实确认
1
有高血压、低血压和疲劳过度、视力不佳及酒后人员等情况人员作业易出现事故
作业负责人确认作业人员身体条件符合要求
2
工作服穿戴不规范容易出现刮伤、擦伤等
7
在石棉瓦等不承重物上作业可能出现垮塌、高空坠落事故
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设牢固承重板。
8
梯子或绳梯不合格引发事故
提前检查梯子或绳梯确保符合要求。
9
夜间高空作业照明不足，容易引发高空坠落事故
夜间高空作业有充足照明，安装临时行灯、防爆灯。
10
特级高空作业无法与地面联系，可能引发事故
特级高空作业配有通讯工具
作业人员着装符合要求
3
未正确使用安全帽、安全带，无法保证出现事故时员工安全。
作业人员佩戴安全带、安全帽
4
可能出现工具掉落、工具材料随意抛掷
作业人员携带有工具袋，禁止抛物
5
工具、材料从高空落下砸伤地面人员
作业地点下方设警戒区并有警示标志垂直分层作业中间有隔离措施
6
高处作业票作业许可证.docx
高处作业票高处作业级别：编号：每月各单位按照顺序编写工程名称（例如：造气一单元煤气总填写人一般施工作业负责人管补焊）施工单位外来施工单位或检修班作业地点要求详细具体（涉及作业级别的划分）作业内容一般与工程名称一致监护人岗位操作工作业高度作业类别化工工况、特殊高处、一般高处作业人员姓名对作业人员有严格的要求见附件要求全部参与人员作业时间年月日时分至年月日时分使用阿拉伯数字，时间按照24 小时计算，年度 4 位数，月、日、时、分填写 2 位数。
相关作业票编号与高处作业相关的如受限空间、动火等作业证编号主要安全措施确认人施工作业负责人1、作业人员身体条件符合要求。
2、作业人员着装符合要求。
3、作业人员佩戴安全带。
4、作业人员携带工具袋。
5、作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气式呼吸器。
6、现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
7、垂直分层作业时中间有隔离措施。
不需要的安全措施可以划 /表示8、梯子或绳梯符合安全规程。
9、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
10、高出作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
11、 30 米以上进行高处作业应配有通讯联络工具。
12、其他补充安全措施：见附件 5.1.8危害识别：根据 < 企业职工伤亡事故分类标准>（ GB6441-86 ）1、物体打击2、车辆伤害3、机械伤害4、起重伤害5、触电6、淹溺7、灼烫 8、火灾9、高处坠落10、坍塌11、冒顶片帮12 、透水13、爆破14、火药爆炸 15、瓦斯爆炸 16、锅炉爆炸17、容器爆炸18、其他爆炸 19、中毒和窒息 20、其他伤害 (不能空，选择其中适合的，可能是一项，也可能是多项)，后有对应的措施施工单位负责人意见：车间负责人意见：安全部门负责人意厂领导审批意见：见附件见附件见：见附件签名：到现场核实确认见附件签名：签名：签名：完工验收时间年月日时分验收人签名：施工作业负责人高处作业附件说明3术语和定义本标准采用下列术语和定义。
高空作业许可证
3.高处作业的工具、材料须装入工具袋，上下时手中不得拿物件，不准在高处往下投掷材料、工具。
4.高处作业需梯子时，坡度以60－70度为宜，须专人扶梯。
5.上下石棉瓦作业时，序铺设坚固、防滑的脚板，如果有坡度时，必须加以固定。
6.其它：
是
否
签字
工作开始
工作完成
作业人员签字/时间监护Βιβλιοθήκη 签字/时间部门负责人签字/时间
安全管理员签字/时间
内蒙古科元胜力金山稀土科技有限公司
高处作业许可证编号：
地点
日期
开始时间
结束时间
作业内容：
工作人员：
内蒙古科元胜力金山稀土科技有限公司员工：
承包商单位：
是否需要其他作业许可证（需要打）：
进入生产线许可证设备限制空间进入许可证
动火作业许可证锁定许可证
临时用电许可证动土作业许可证
安全措施检查：
1.穿戴合适的劳动保护用品，不准穿凉鞋、高跟鞋、易滑鞋作业。
(2020)高空作业许可证模板
Time 工作内容：
Work description 工作高度：
Level at height
危险说明：
Hazards identified
尖顶屋面
Yes
No
Pitch of roof
脆性屋面
Yes
No
Fragile panels or skyligh surface
许可有效期限： Fm______________ Permit valid in
地面清理
Yes
No
Floor housekeeping
高空落物
Yes
No
Protection from falling materials
设危险区
Yes
No
Isolation below work area
安全告示
Yes
Scaffolding 工作平台 No
Platform 安全梯 No
Safety ladder 护栏 No
Edge protection 通道 No
Walk way safety 动火作业 No
Hot work involved 其它许可证 No
Other permits
Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes
by:___________
批准人/Approved
高空作业许可证模板
国民淀粉化学（广东）有限公司
施工记录编号：
QF-SH-05-01
高空作业许可 证
Permit For Working At Heights
Date 作业部门： Department 作业人数： No of people
注意：任何人员如需要在距离工作基础平面 米以上进行作 业，都必须持有高空作业许可证。
高处作业许可证
工艺负责人：
危害识别
安全措施：
作业方负责人：
监护人
工艺方： 作业方：
初审人Leabharlann 审批人作业前当班班长
验票签字
作业证关闭
作业负责人： 监护人：
本许可证一式三联，第一联作业负责人持有，第二联作业监护人持有，第三联属地安全人员留存备查！
高处作业许可证
许可证编号：化工一厂--高处--001
作业单位
作业负责人
作业时间
从年月日时 至年月日时（≤7天）
作业地点
作业高度
作业定级：
□ 一级（2m≤h＜5m） ； □ 二级（5m≤h＜15m） ；
□ 三级（15m≤h＜30m） ； □ 特级（h≥ 30m） ；
作业内容
作业人员
工艺方
作业方
危害识别：
高处作业安全许可证
高处作业安全许可证-2019(总3
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高处作业安全许可证
□一级高处作业2m≦h﹤5m □二级高处作业5m≦h﹤15m □三级高处作业15m≦h﹤30m □特级高处作业h≧30m
编号：申请作业单位（人员）联（第一联）
高处作业安全许可证
□一级高处作业2m≦h﹤5m □二级高处作业5m≦h﹤15m □三级高处作业15m≦h﹤30m □特级高处作业h≧30m
编号：安全环保部留存联（第二联）
高处作业安全许可证
□一级高处作业2m≦h﹤5m □二级高处作业5m≦h﹤15m □三级高处作业15m≦h﹤30m □特级高处作业h≧30m
编号：作业负责人联（第三联）。
高处作业许可证
风险评估施工方案作业许可证
作业前安全交底会其它
安全检查
状态
检查人
是
否
脚手架是否经过检查并有合格牌
梯子是否经过检查并符合要求
通道是否设置并符合要求
安全带是否经过检查并符合要求
合适的生命线是否设置
区域警示/围护是否设置并符合要求
是否指定经过培训的监护人
其它
需遵守的特殊工作程序说明
高空作业许可证
编号: YNH001-AZB-SHM-H01-005
承包商:
作业地点/区域:储运191B/E/F罐区
作业开始时间：2013年4月11日08时30分
作业结束时间：2013年4月18日08时30分
预计作业人数
6
作业负责人
作业内容简述:
罐壁上焊接钢带液位计支架
使用设施/设备：
脚手架移动脚手架梯子生命线其他
危险隐患与措施(如果纸张不够，可使用背面)
个人保护用品
安全帽/安全鞋手套安全带耳塞
护目镜/面具其他
作业许可证审批
承包商审核
监理单位审批
施工经理
专业监理工程师
HSSE经理ຫໍສະໝຸດ HSSE经理注：1.本作业票有效期不超过7天；2.本作业票由承包商审核、监理单位审批；3.作业点应存有本作业票复印件备查。
高空作业许可证
**************
作业监护人
***
联系方式
**********
作业执行人姓名
工种
资质证编号
1.****
高处吊篮安装拆卸工
□无、☑有/编号：******************
2.
□无、□有/编号：
3.
□无、□有/编号：
危害辨识及风险评估（可附页）
安全措施（可附页）
防止高空坠物
配备专用工具袋
防止高坠落
配备五点式安全带
防止机械臂伤人
现场配备专职监护人员
作业部门负责人意见
作业部门负责人：
日期： 年 月 日
审核部门
意见
审核人：
许可时限
年 月 日 时— 年 月 日 时
日期： 年 月 日
批准人
意见
批准人：
危险作业许可证
危险作业许可证（方案审批联）
许可证编号：--
申请单位
********班组
申请人
***
联系方式
************
作业地点
*****
作业类型
高空作业
作业级别
□一级□二级☑三级
预计作业时间：年 月 日 时—— 年 月 日 时
***************工程
作业负责人
*********
高处作业安全许可证
在石棉瓦等不承重物上作业时，应搭设并站在固定承重板上。
10
高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
11
30米以上进行高处作业应配备有对讲机等通讯联络工具。
12
危害识别其他补充安全措施：
作业单位（部门）现场负责人意见：
签字：
作业单位（部门）安全员意见：
签字：
区域管理人员意见：
签字：
安环部安全管理人员意见：
签字：
安环部负责人意见：
签字：
完 工验 收
年 月 日 时 分
验收签字：
高处作业安全许可证
表单编号/版本：保存年限：1年
高处作业等级：一级二级三级特级
工程名称
作业地点
施工作业单位
作业内容
作业高度
填写人
施工单位监护人
作业人员姓名
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品，不便于安全带固定的位置挂设有牢固的生命线。
4
作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。
5
涉及有毒有害气体时作业人员佩戴作业人员佩戴有相适应的防毒面具呼吸器等，监护人员配备有正压式空气呼吸器。
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程且经验收合格牢固可靠。
7
垂直分层作业、交叉作业时有效的防护隔板的安全措施。8使用的梯源自、绳索等符合安全要求，无安全隐患。
高处作业许可证模板
不能站在不承重物上
9
高处作业有充足照明
10
30米以上高处作业配备通讯、联络工具
11
其它措施：
主管意见：
部门意见：
生产管理部意见：
主管副总审批意见：
高处作业：是指在坠落高度基准面2m以上（含2m）、有坠落可能的位置进行的作业。
30m以上时，为特级高处作业，由申请部门、生产管理部分别审批后交总经理批准执行。
15～30m（含30m）以上时，为一级高处作业，由申请部门、生产管理部分别审批后交主管副总经理批准执行。
5～15m（含15m）时，为二级高处作业，由申请部门提出申请，生产管理部批准执行。
2～5m（含5m）时，为三级高处作业，由申请人所在部门负责人批准执行。
保存部门： 签发部门 ： 申请部门或班组： 保存期限：2年
高处作业许可证
（I II III特）级
第联
编号
申请人
作业人
监护人
作业地点
作业内容开工ຫໍສະໝຸດ 结束时间年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签名
1
作业人员身体符合要求
2
作业人员着装符合要求
3
作业人员佩戴安全带
4
作业人员携带工具袋
5
现场搭设的脚手架或防护围栏符合安全规程
6
垂直分层作业中间有隔离设施
7
梯子或绳梯符合安全规程规定
高处作业许可证参考模板范本
施工单位
填写人
施工地点
现场指挥
作业内容
现场监护
作业人员
开工时间
序号
主 要 安 全 措 施
措施确认签名
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴安全带
4
作业人员携带有工具袋
5
作业人员劳保用品佩戴符合要求
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施
8
梯子或绳梯符合安全规程
9
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上
10
高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯
11
30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具
12
其它安全措施
危险、有害因素识别：
现场作业负责人意见
年 月 日
车间、部门负责人意见
年 月 日
安全环保部意见
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
签名
高处作业许可证
11
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设固定承重板，并站在承重板上。
12
高处作业应有充足的照明，安装临时灯、防爆灯。
13
特级高处作业配备有通讯工具。
14
其他措施：佩戴1、过滤式呼吸器；2、空气呼吸器。
补充安全措施
作业许可证签发
作业负责人意见：
作业所在单位负责人意见：
签名：
签Байду номын сангаас：
现场负责人意见：
分厂单位领导意见：
高处作业许可证
许可证编号：
在30米以上的特级高处作业，必须由主管领导和安全部门审核签发
申请作业单位
工程名称
作业级别
施工单位
施工地点
作业人
作业负责人
监护人
填写人
作业内容
作业时间
年 月 日 时 分起 至 年 月 日 时 分止
如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废
以下所有注意事项必须有人签字
作业必要条件
确认人
1
患有高血压、心脏病、贫血病、癫痫病等不适于高处作业人员，不得从事高处作业。
2
高处作业人员必须着装符合要求，戴好安全帽，衣着要灵便，禁止穿硬底和带钉易滑鞋。
3
作业人员须佩带安全带，严禁用绳子捆在腰部代替安全带。
4
作业人员携带工具袋，随身携带的工具、零件、材料等必须装入工具袋。
5
在邻近地区设有排放有毒、有害气体及粉尘超标的烟囱及设备的场所，严禁进行高处作业。
签名：
签名：
安全监管部门意见：
特级高处作业签发
签名：
高空作业许可证
高空作业许可证许可证 No.发证日期: 有效时间: 到项目名称:作业区域:作业项目:高空作业注意:该作业证只在以上标定的时间范围内有效. 如果作业无法在规定时间内完成或者改变作业内容，该作业证必须取消并重新申请新证作业负责人姓名: 职位:公司:作业时天气是否适合高空作业• Yes • No易碎面上的作业风险是否得到控制• Yes • No N/A作业所需文件是否已经提供? • Yes • No作业人员是否已经清楚知道作业中的风险• Yes • No项目中相关应急措施是否已经介绍? • Yes • No •现场安全警示标示是否已经放置? Yes • No防坠落设备，安全带是否已经检查? Yes • No作业中所需的工具是否有效固定 Yes • No作业人员是否佩戴了要求的劳防用品? Yes • No作业现场是否已经有效隔离? Yes • No作业设备是否符合国家和厂商的安全要求? Yes • No我声明：作业中必要的安全预防措施已经实施,栏目A中标注的作业可以被授权进行。
签名：姓名日期时间我声明：承担A栏目中标注作业实施所要求的责任, 确保我本人和我管理的成员不会进入其他区域 . 所有作业相关的安全措施在作业的整个过程都会得到贯彻和实施。
签名：姓名日期时间以此证明栏目A中标注的作业已经停止或完成. 人员，工具，设备已经收回和撤离。
同时已被通知没有进一步的高空作业需要进行.。
签名（作业方）姓名日期时间签名（授权方）姓名日期时间我声明：该许可证已经取消.无相关作业正在进行，作业区域内所有的操作设备，警示标示，围栏等已经移除。
签名姓名日期时间。
高空作业许可证完整版本
高空作业许可证
申请日期：
申请
申请单位
本厂部门：___________ 填表人：________现场安全负责人（含联系方式）：__________
作业内容
作业时间
年Байду номын сангаас日时分至月日时分
4、安环科/专职安全员签名：
作业后
作业后检查事项：
□是□否1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。
□是□否2、梯子、施工架已移除或拆除。
□是□否□不需要3、所有隔离措施已拆除且已恢复。
本单位现场安全负责人签字：
（交回安环科主管/专职安全员存档）
所有高空作业人员签名；_____________ _____________ ____________ ____________
作业地点
高空作业方式
□位于天花板或屋顶上方施工□踩于管线上或钢梁施工
□在楼梯上使用梯子施工□外墙清洗
□位于2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工
□脚手架施工其他 （）
安全
设施
安全帽安全带安全网隔离警示
其他 （ ）
作业前检查事项：确认人签字：
□是□否□不需要1、施工现场已加设隔离或警告标志。
□是□否□不需要2、作业地点下方安全可靠。
□是□否□不需要3、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。
□是□否□不需要4、已准备足够数量安全带或装妥安全网。
□是□否□不需要5、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。
□是□否□不需要6、电气施工已完成安全检查。
高空作业许可证
编号
施工单位
所在部门
施工地点
作业内容
填写人
作业人员
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签字
１
作业人员按要求穿戴齐全劳动防护用品。
２
作业人员戴安全帽，现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程。
３
特种作业人员必须持证上岗。
４
垂直分层作业中间有隔离设施，梯子或绳子符合安全规程规定。
５
高处作业有业人员意见：
年月日
单位现场负责人意见：
年月日
安全管理部门审批意见：
年月日
完工验收：年月日时分 签 名
高处作业许可证
请
栏
作业部门
现场监护人
作业地点
作业时间
作业内容
受影响相关方
意见：
风险分析
控制措施
确认
1
作业人员是否检查所用的登高工具和安全用具
安全用具必须安全可靠，严禁冒险作业。
2
靠近电源（低压）线路作业前，是否确认停电
确认停电后方可进行工作，并应设置绝缘挡壁
3
高空作业所用的工具、零件、材料等是否装入工具袋
不得手拿工具、零件、材料等对象，并必须从指定的路线上下。
作业前必须按批准的安全措施进行交底签字
8
石棉、玻璃、有机玻璃瓦屋面工作时，站在瓦上
严禁站在瓦上，必须用梯子等物垫在瓦上行动，防止踩破瓦而发生坠落事故。
9
其他风险及控制措施（可另附页）
安全管理部门意见
企业负责人
意见
高处作业许可证
4
上下传递工具、零件、材料是否使用绳子和工具袋
不得在高空投掷工具、零件、材料等物，不得将易滚易滑的工具、零件、材料堆放在脚若特殊情况必须垂直作业，应经领导批准，设专用的防护棚或其它隔离设施。
6
现场缺少警示标志，作业人员不清楚现场风险
必须设置相应的安全警示标志
7
未进行安全交底
高处作业安全许可证[模板]
![高处作业安全许可证[模板]](https://img.taocdn.com/s3/m/ae0aea2889eb172dec63b70a.png)
申请部门
申请人
作业地点
作业时间
年月日时起，至年月日时止
作业内容
作业高度
安全措施
作业人员
（签字）
作业人：
监护人：
高处作业审批意见：
安全主任：年月日
附表：
序号
风险性分析
安全措施
备注
1
作业人员身体状况
对患有职业禁忌症和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业
2
作业人员是否知道现场危险状况
8
现场噪音与视觉
配备必要的联络工具，或指定专人负责联系
9
上下垂直作业
采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下
10
易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上
采取措施防止坠落
11
登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业
必须铺设牢固的脚手板，并加以固定，脚手板上要有防滑措施
12
抛掷物品伤人
不准抛掷物品
13
出现危险品泄漏
立即停止作业，人员撤离
作业前必须进行安全教育
3
安全监护
指派专人监护，并坚守岗位
4
劳动保护
按规定佩安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备
5
材料、器具、设备状态
检查材料、器具、设备，必须安全可靠
6Hale Waihona Puke 人员活动上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋
7
带电高处作业
必须使用绝缘工具或穿均压服
14
作业后高处或现场有杂物
清理
高处作业许可证
编 号
维修部门
所属部门
维修地点
作业内容
填写人
作业人
开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认人签字
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合工作要求。
3
作业人员佩戴安全带。
4
作业人员携带有工具袋。
5
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
6
垂直分层作业中间有隔离设施。
7
梯子或绳梯符合安全规程规定。
8
在不承重物上作业，应搭设并站在固定承重板上。
9
高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。
10
30m以上进行高识别：
维修作业部门意见
安全管理部门意见
领导审批意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收：
年 月 日 时 分 签名：
高处作业许可证
梯子、脚手架、升降车等登高工具或设备是否满足登高要求？
9.
高处作业是否有充足的照明？
10.
其他安全措施
登高之前作业部门负责人和EHS管理部人员必须到现场确定以上要求，并在许可证上签字。
登咼作业区域负责人
登高作业部门负责人
签名
日期/时间
签名
日期/时间
审核人（EHS管理部）
批准人
签名
日期/时间
签名
日期/时间
安全防范措施，一旦不相符就不能作业
通过
未通过
1.
登高执行人和监护人是否了解此次工作内容？
2.
登高执行人是否有相应的资格证书？
3.
作业区域是否用警戒线进行了隔离？
4.
登高执行人是否佩戴合格的安全帽？
5.
登高执行人是否佩戴安全带？
6.
登高执行人是否携带有工具袋？
7.
30米以上进行高处作业是否配备通讯、联络工具？
第三部分第三步： 登高执行人通知EHS管理部验收，无安全隐患后EHS管理部验收并存档
申请人
验收人（EHS管理部）
签名
日期/时间
签名
日期/时间
高处作业许可证
记录编号：EHSP-005-RC-01
记录版号：01
记录样式生效日期：2018年4月1日
第一部分一步：由需要在公司作业的员工或承包商填写。
高处作业申请部门或企业：
作业负责人：作业执行人：I作业监护人
登高位置：
工作内容描述:
登高日期：持续时间：从到
第二部分第二步：登高执行人必须由作业部门申请人和EHS管理部核准后才能登高作业
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高空作业许可证
申请日期：
申请
申请单位本厂部门： ___________填表人： ________现场安全负责人（含联系方式）：__________ ( 可选 )
承包商名称： __________填表人： ________现场安全负责人（含联系方式）：__________作业内容
作业时间年月日时分至月日时分
作业地点
□ 位于天花板或屋顶上方施工□ 踩于管线上或钢梁施工
高空作业□ 在楼梯上使用梯子施工□外墙清洗
方式□位于 2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工
□ 脚手架施工其他（）安全安全帽安全带安全网隔离警示
设施其他（）
作业前检查事项：
□是□否□不需要 1 、施工现场已加设隔离或警告标志。
□是□否□不需要 2 、作业地点下方安全可靠。
□是□否□不需要 3 、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。
□是□否□不需要 4 、已准备足够数量安全带或装妥安全网。
□是□否□不需要 5 、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。
□是□否□不需要 6 、电气施工已完成安全检查。
□是□否□不需要7 、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。
□是□否□不需要 8 、施工人员为男性，年满18 岁且不超过 55 岁。
□是□否□不需要 9 、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。
10、其他注意事项： __________________
许可
1、申请人（本单位施工区域指定人员）签名：
2、承包商现场安全负责人签名：（不得离开现场）
3、部门主管签名：
4、安全组主管 / 安全专员签名：
准予施工□不准施工□
作业后
作业后检查事项：
□是□否1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。
□是□否2、梯子、施工架已移除或拆除。
□是□否□不需要3、所有隔离措施已拆除且已恢复。
承包商现场安全负责人签名：本单位现场安全负责人签字：
（交回安全组 / 安全专员存档）
所有高空作业人员签名；_____________ _____________ ________________________ _____________ _____________ _____________ _____________。