高空作业许可证.docx

高空作业许可证

申请日期：

申请

申请单位本厂部门： ___________填表人： ________现场安全负责人（含联系方式）：__________ ( 可选 )

承包商名称： __________填表人： ________现场安全负责人（含联系方式）：__________作业内容

作业时间年月日时分至月日时分

作业地点

□ 位于天花板或屋顶上方施工□ 踩于管线上或钢梁施工

高空作业□ 在楼梯上使用梯子施工□外墙清洗

方式□位于 2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工

□ 脚手架施工其他（）安全安全帽安全带安全网隔离警示

设施其他（）

作业前检查事项：

□是□否□不需要 1 、施工现场已加设隔离或警告标志。

□是□否□不需要 2 、作业地点下方安全可靠。

□是□否□不需要 3 、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。

□是□否□不需要 4 、已准备足够数量安全带或装妥安全网。

□是□否□不需要 5 、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。

□是□否□不需要 6 、电气施工已完成安全检查。

□是□否□不需要7 、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。

□是□否□不需要 8 、施工人员为男性，年满18 岁且不超过 55 岁。

□是□否□不需要 9 、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。

10、其他注意事项： __________________

许可

1、申请人（本单位施工区域指定人员）签名：

2、承包商现场安全负责人签名：（不得离开现场）

3、部门主管签名：

4、安全组主管 / 安全专员签名：

准予施工□不准施工□

作业后

作业后检查事项：

□是□否1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。

□是□否2、梯子、施工架已移除或拆除。

□是□否□不需要3、所有隔离措施已拆除且已恢复。

承包商现场安全负责人签名：本单位现场安全负责人签字：

（交回安全组 / 安全专员存档）

所有高空作业人员签名；_____________ _____________ ________________________ _____________ _____________ _____________ _____________