脓毒性休克

脓毒性休克

一、定义

脓毒性休克属血液分布性休克。是由于各种感染启动的全身脓毒症反应，称脓毒症级联反应，主要表现为多种细胞因子及炎性介质的过度失控性释放介导的全身炎症反应综合征（SIRS）。最终导致以广泛的内皮炎症高凝式凝血障碍，以及低血压等为主要临床表现的临床症候群。

二、诊断要点

对于有明确感染脓毒症者，若出现血氧饱和度下降，或面色苍白，皮肤花斑，四肢发凉，即使血压在正常范围，其诊断即可成立。当脓毒性休克进一步发展，收缩压很快降到80mmHg以下，脉压差小于20mmHg时即为典型休克。

三、辨证分型

脓毒性休克发病多见于严重感染时，病灶内大量增殖的病原菌侵入血液形成菌血症，同时释放出内毒素和外毒素，引起效应细胞致敏、激活和释放各种内、外源性化学物质，对于血管、心、肺、肝、肾、脑等器官有直接的毒性作用，可使血管功能失调、内皮受损，导致全身或局部血流分布异常，导致组织灌注不足，血管扩张，血压下降。若能及时给予有效地调控及纠治，则有恢复的可能。反之，在毒素与各种内源性介质的作用下，器官的损伤进一步加重及持续性低血压，可诱发DIC或多系统器官功能衰竭，发展成“不可逆”性休克。

（一）肺源欲绝证

证候：高热，咳嗽气急，咽痛咳血，或咳粉红色泡沫状痰，颜面发黑，舌红绛或紫绛，苔黄，脉滑数或疾数。

（二）腑实热结证

证候：面目俱赤，四肢厥冷，甚至全身厥冷，神昏，便结尿赤，胸腹坚满拒按，喜凉饮，舌质红绛，舌苔黄燥，脉沉伏。

（三）三焦俱急证

证候：大热、大渴，胸膈脘腹痞满硬痛，大便秘结，舌质红，苔金黄或焦，脉滑。

（四）气阴枯竭证

证候：心中震震，舌强神昏，捏空摸床，舌质红绛而干，脉虚大欲散。

（五）寒中三阴证

证候：无传经实热，即有畏寒，四肢厥冷，腹痛腹泻，战栗不渴，唇青面白，脉沉无力。

四、治疗方案

本证以阴阳耗脱为临危表现，故治疗以救阴、回阳、固脱为先，随之审因而治或证因同治。

（一）治疗原则

1、一般治疗

（1）去枕平卧，注意保暖，抬高下肢15度左右，密切观察SPO2,予以心电监护，注意体温、心率、血压、呼吸、神志、瞳孔等生命体征的变化。

（2）紧急建立静脉输液通路，补充血容量，并根据休克程度与性质予以对因治疗。

（3）注意心理调护，及时镇静，有效止痛，合理保暖与物理降温，必要时予以完全胃肠内（或外）营养支持。

（4）根据休克阶段和诱因采取相应措施。

2、调整炎症介质，菌、毒、炎症介质并治

（1）糖皮质激素的应用：在扩容、抗感染的基础上短时间内应用大剂量糖皮质激素，可

稳定细胞膜，减少溶酶体酶的释放，降低体内血管活性物质的浓度，对炎症介质有抑制作用，同时抑制血小板凝集，解除血管痉挛，增加心肌收缩力，增加冠脉血流，明显抑制白细胞产生氧自由基，起到抗炎、抗免疫，保护心血管、疏通微循环的作用。应在休克发生后的4-6小时内使用为宜。首选甲基强的松龙每次80-160mg或地塞米松10-20mg静脉推注，4-6小时后可重复注射，用药2-3天。

（2）血必净针剂不仅有广谱拮抗内毒素的作用，也有强效拮抗TNFa的作用，可配合使用。

（3）极化液、抑肽酶、654-2的应用：极化液可保护细胞基本生理功能，改善细胞膜内能量代谢，有利于休克的好转。抑肽酶是心肌抑制因子形成的强力抑制剂，可保护心肌功能。654-2可稳定细胞膜，提高细胞对缺氧、缺血与毒性的耐受力，同时解除微血管痉挛，改善血液动力学，畅通微循环的作用，应早期应用。成人每次剂量10-20mg，用5%葡萄糖注射液或生理盐水10-20ml稀释后缓慢静脉注射，必要时15-30min重复给药。

3、酌情应用丙种球蛋白、胸腺肽、生长激素，也可应用生脉注射液、参附注射液、血塞通注射液、黄芪注射液静脉注射，均有不同程度的抗内毒素作用。

4、合理应用血管活性药物与强心剂，首选多巴胺，5-20ug/（kg·min），并可与去甲肾上腺素或阿拉明合用，并根据病情调整滴速。可酌用西地兰等洋地黄制剂。

5、伴有ARDS者应及时开发气道，予以机械正压通气。

（二）辨证论治

1、肺源欲绝证

治法：凉血解毒，清络育阴。

方药：犀角地黄汤（《千金要方》）合银翘散（《温病条辨》）加减。

水牛角30g，生地黄15g，丹皮10g，白芍15g，金银花30g，连翘10g，芦根30g，竹叶10g，桔梗6g，牛蒡子10g，玄参10g，葶苈子10g

热盛烦躁加栀子10g，黄芩10g，黄连6g。大渴烦引者，加石膏30g，知母10g。

高热不退者用清开灵30-40ml或醒脑静20ml加入液体250ml，静脉滴注。咳血不止者，酌情加用丹参注射液20ml静脉滴注。脉虚欲脱者，加用生脉注射液20-40ml静脉注射，隔10-15min一次，连续3-5次，或以50-100ml加入5%葡萄糖水或盐水250-500ml静脉滴注。

2、腑实热结证

治法：通腑泻热，急下存阴。

方药：大承气汤（《伤寒论》）加减。

大黄10g，芒硝10g，枳壳10g，元明粉30g

若热盛汗多，气津两伤者，酌用白虎家人参汤（《伤寒论》）。

生石膏20g，知母10g，粳米30g，甘草6g，人参15g

3、三焦俱急证

治法：开肺通肠，急救肾水。

方药：小承气汤（《伤寒论》）合小陷胸汤（《伤寒论》）加减。

生大黄10g，厚朴10g，枳实10g，半夏10g，瓜蒌10g，黄连6g，若腹实便秘重者，酌加芒硝。

可用清开灵30-40ml或醒脑静20ml加入液体250ml，静脉滴注。

4、气阴枯竭证

治法：滋养阴精，敛汗潜阳。

方药：救逆汤（《温病条辨》）加减。

炙甘草6g，干地黄10g，生白芍15g，麦冬10g，阿胶10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，人参15g，若热邪久羁，耗伤真阴，致神倦乏力，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，可用