感染性休克护理查房

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血管活性药物
（1）首选去甲肾上腺素；建议需要更多缩血管药物才能维持足够血压时， 用肾上腺素（加用或替代);
（2）以肾上腺素为优先替代选择；
（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；
（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。
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正性肌力药
心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。
麻痹性肠梗阻 原发性腹膜炎？
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2、病例汇报
• 9月8日腹痛，性质为隐痛。
• 9月9日疼痛逐渐加重伴口渴，次日来 我院途中突然出现意识不清，伴口吐 白沫。
• 7点至门诊，呼吸脉搏消失，四肢厥 冷，立即心肺复苏2分钟后，自主呼 吸心跳恢复。
• 急诊腹部超声未见明显异常。
• 7点30入ICU。
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• 为排除心脏及大血管病变行床边心超未 见明显异常。
• 为明确感染灶，行诊断性腹穿，穿刺液 为黄色脓性液体。
• 邀外科医生会诊后，15:20在全麻下行 剖腹探查术：术中反复探查肠管及子宫 附件。未见穿孔及破溃，胰腺被膜少许 脓苔，全肠呈苍白略发紫，肠蠕动差， 清除腹腔内脓液约1000ml后，肠蠕动略 改善。关腹。术中补液共3500ml。
（2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为 纠正实验室凝血指标紊乱而使用；
（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；
（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；
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1 1 感染引起ARDS的机械通气
（1）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg而非12ml/kg理想体重的 潮气量；
邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版实社用文档
低血容量性休克
感染性休克
休
克
过敏性休克
分
类
神经源性休克
心源性休克
邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版实社用文档
感染性休克 又称败血症休克或脓毒性休克，是由 各种致病微生物及其毒素引起的全身 微循环障碍、血流动力学异常、组织 灌注不足、细胞缺氧、代谢障碍及重 要脏器功能障碍的综合征。
（6）建议通过选择性口腔去污和选择性消化道去污减少VAP的发生，
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1 2
镇静、镇痛和肌松
（1）推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/减少镇 静剂，使患者清醒再点滴药物；（研究表明，连续性点滴镇静剂增加 患者机械通气和ICU入住时间）
（2）应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推 注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；
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2012 SSC治疗指南
1 复苏
（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转 入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；
（2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸 下降至正常值；
2015年9月 12日
2015年9月 14日
2015年9月 16日
2015年9月 18日
2015年9月 20日
2015年9月 22日
9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 10日 12日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 21日 22日
PCT 51.3 100 50.6 29 55.2 17.9 40.1 10.4 44.8 40.1 实用文档
26.63
10
11.88
9.75
6.39
0 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9.23 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 日
WBC 33.1 24.6 11.9 6.39 9.75 39.3 57实.7用文3档7 37.4 28.6 27 37 26.6 33.6
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感染的预防
建议SOD或SDD以减少VAP的发生 选择性胃肠道去污染(SDD) 选择性口咽部去污染(SOD)
即通过杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物,避免其移行和易位 ,从而预防VAP的发生，该措施也适用于健康护理机构的患者。（2008 无）
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（1）首选晶体液进行液体复苏;
5
• 此后患者腹泻明显，间断加速补液同时 调整升压药剂量。目前去甲肾以 80ug/min泵入。BP维持在110/66mmHg。
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4、病情演变——循环系统
• CVP波动幅度大从入科时26cmH2O最低时 4cmH2O。
• 入科时心率快140次/分，呈室上速。
• 复苏后为窦速120次/分。术后血压平稳时 60-80次/分。
（2）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检 查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。 （3）应尽可能在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位的标本进行培 养，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他 体液。
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3 抗生素治疗
（1）应在1小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；在应用抗生素之前 留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用；
CRP
CRP
250
200
200
110500 50 52.1 0
85.3
125.6 63.0244 78
（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬 液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以 利于达到复苏目标。
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2 诊断
（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成 ；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及导管 留置时间大于48h导管血标本；
8 肾脏替代
建议对重症感染合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代或间断血液透析。
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皮质醇激素
（1）提议对液体复苏和血管加压药物治疗不敏感的感染性休克成人患者， 建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。（2008 300mg)。建议连 续静脉使用而不是重复冲击使用。
（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定 是否需使用氢化可的松；
低 5、乳酸：乳酸升高 6、血气：氧分压低
感染性休克的并发症
1、肺功能的变化：急性呼吸窘迫综合征：发生率83%-100% 2、肝功能的变化：肝功能不全：发生率仅次于肺 3、肾功能的变化：肾功能衰竭：发生率40%-55%，仅次于肺和肝 4、胃肠道功能的变化：粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收和肠 屏障功能减退 5、心脏的功能变化：心功能障碍发生率10%-23% 6、免疫系统的变化：免疫功能全面抑制 7、凝血系统的变化：凝血系统功能全面衰竭
中性 50.1 89.1 88.8 74.4 79.8 87.1 86.2 88 89.1 90 87.3 95.9 89.9 88.3
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PCT
PCT
110224680000000
100 51.34
50.5259 55.1187.8490.0150.36 44.8440.07
PCT
2015年9月 10日
（4）推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应 予以重视，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测的末梢血糖更低 。
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1
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应激性溃疡预防
（1）建议对于存在出血风险的严重感染性休克患者预防应用质子泵抑制 剂或H2受体阻断剂（建议首选质子泵抑制剂）；
（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。
中性粒细胞比例
中性粒细胞比例
12000.00%
10000.00%
8000.00%
6000.00%
中性
4000.00%
2000.00%
0.00% 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9.2 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 3日
1 5
确立治疗目标
（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通；
（2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。
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疾病相关知识
病史汇报（孙青）
护理体检 护理诊断 拓展学习
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1、一般资料
床号:12床 姓名：鲍永凤 性别：女 年龄：53岁 住院号：1522103 入院诊断：感染性休克
3、初步治疗
• 入科情况：双乳头水平线下方躯干及四肢 皮肤花斑纹，皮肤湿冷。
• 腹部稍膨隆，肠鸣音无。
• 立即气管插管，机械通气，液体复苏约 3000ml，多巴胺维持血压。
• 静脉穿刺后改去甲肾上腺素226ug/min维 持血压。此时皮肤花斑纹消失，四肢皮肤 仍湿冷。躯干温度38.5℃。
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3、初步治疗
• 从9月23日1：00心率逐步增快。至今日约 110-120次/分，窦速。
• 心肌酶及BNP逐渐下降。
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4、病情演变——血液系统
• 血像波动明显如图：泰能
舒普深
万
古霉素
WBC
70
60
57.73
50
40
33.06 30
24.6 20
39.33
37.0437.4
37.03
33.61 WBC
28.6 26.99
护理查房 感染性休克
ICU 程燕 2015-9-24