子宫内膜异位症的诊治指南(2015年版)
子宫内膜异位症
子宫内膜异位症分享|发布时间：2013年12月25日点击数：4137 次字体：小大具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在宫腔被粘膜覆盖以外部位时称为子宫内膜异位症（EMT），简称内异症。
EMT以痛经、慢性盆腔痛、不孕为主要表现，是育龄妇女的常见病，该病的发病率近年有明显增高趋势，发病率约占育龄妇女的10%～15%，占痛经妇女的40%～60%。
在不孕患者中，30%～40%合并EMT，在EMT患者中不孕症的发病率约40%～60%。
该病一般仅见于生育年龄妇女，以25～45岁妇女多见。
绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故EMT 是激素依赖性疾病。
EMT虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移、浸润和种植生长能力。
异位内膜可侵犯全身任何部位，最常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜，以侵犯卵巢和宫底韧带最常见，其次为子宫、子宫直肠陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位，故有盆腔EMT之称。
一、发病机制本病的发病机制尚未完全阐明，关于异位子宫内膜的来源，目前有多种学说。
1．种植学说妇女在经期时子宫内膜碎片可随经血倒流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和盆腔其他部位，并在该处继续生长和蔓延，形成盆腔EMT。
但已证实90%以上的妇女可发生经血逆流，却只有10%～15%的妇女罹患EMT。
剖宫产手术后所形成的腹壁瘢痕EMT，占腹壁瘢痕EMT的90%左右，是种植学说的典型例证。
2．淋巴及静脉播散子宫内膜可通过淋巴或静脉播散，远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的EMT可能就是通过淋巴或静脉播散的结果。
3．体腔上皮化生学说卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在反复经血逆流、炎症、机械性刺激、异位妊娠或长期持续的卵巢甾体激素刺激下，易发生化生而成为异位症的子宫内膜。
4．免疫学说免疫异常对异位内膜细胞的种植、粘附、增生具有直接和间接的作用，表现为免疫监视、免疫杀伤功能减弱，粘附分子作用增强，协同促进异位内膜的移植。
子宫内膜异位症(课堂PPT)
5. 由于妊娠可以延缓此病的发生和发展，因此，鼓励已婚或婚后痛经的 妇女及时婚育。有高发家族史、容易带器妊娠者，宜选择口服避孕药以 降低内异症的发病风险。
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健康教育
1. 指导非手术治疗患者注意饮食卫生，多吃干果、水果。行经前后特别 注意勿进食过热的汤、菜，生冷食物。
2. 指导患者注意个人卫生，经期一般不做盆腔检查。子宫内膜异位灶清 除及全子宫切除患者3个月内禁止性生活，可洗淋浴，3个月可洗盆浴。
3. 嘱患者如出现超过月经量的阴道出血、异常分泌物、下腹疼痛及时到 医院就诊。
雄激素合成药物替勃龙（利维爱）适用于绝经后患者。
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力劳动；经期避免性生活；尽早治疗宫颈黏连等并发经血潴留 的疾病。 4.防止医源性子宫内膜异位症的发生 剖宫手术时注意保护好 伤口，避免将子宫内膜带至切口内种植。人工流产时，避免突 然降低负压，以防子宫内膜逆流入盆腔。输卵管通气、通水， 子宫输卵管造影要在月经干净后3～7天进行。
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护理常规
【评估要点】 1、了解患者月经、婚育史，是否有痛经史。痛经发生
阴道出血多的患者应严密观察并记录生命体征变化，注意收集会阴垫， 评估出血量。遵医嘱予止血药物，必要时补液、输血、抗感染治疗。
用药护理：对于口服药物治疗的患者，护士应让患者了解目前用药目 的、剂量、具体方法及药物可能出现的不良反应与应对方法。不同药 物的治疗及注意事项也有区别，护士应耐心给予具体的指导，直至确 定其正确掌握。
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2.手术疗法
一般认为卵巢上发生的巧克力囊肿，病变体积往往较大，或发 生在其他部位的子宫内膜异位结节，直径在2厘米以上者，不 易用药物控制，而需要手术治疗；或者经过六个月甚至一年的 药物治疗，病情仍不见好转，也应考虑手术切除。如果患者年 轻，没有子女，手术时一般只将内膜异位的病变切除，而将子 宫和正常卵巢组织保留下来，称为保守性手术。这种手术保留 了生育的可能性，但复发机会较大。如已有子女且患者年龄较 大（大于35岁），可以在切除内膜异位病变的同时，切除子宫， 但保留正常的卵巢组织，称为半保守手术。此法从长远看来， 效果优于保守性手术，但不能绝对防止复发。如果患者年近绝 经期，或内膜异位病变过于广泛，难于彻底根除，则在手术时 应将子宫卵巢一同切除，称为根治性手术。
子宫内膜异位症的诊治指南(2015年版)
子宫内膜异位症的诊治指南(2015年版)《中华妇产科杂志》2015年第3期161~169子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。
内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。
内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。
一、发病机制以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。
相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。
内异症有家族聚集性。
一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7～10倍。
二、临床病理类型1、腹膜型内异症或腹膜内异症：腹膜型内异症或腹膜内异症(peritoneal endometriosis)指盆腔腹膜的各种内异症种植病灶，主要包括红色病变(早期病变)、棕色病变(典型病变)以及白色病变(陈旧性病变)。
2、卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿(ovarianendometriosis)又根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况分为Ⅰ型和Ⅱ型。
Ⅰ型：囊肿直径多＜2 cm，囊壁多有粘连、层次不清，手术不易剥离。
Ⅱ型：又分为A、B、C 3种。
ⅡA：卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离；ⅡB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离；ⅡC：囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。
3、深部浸润型内异症：深部浸润型内异症(deep infiltrating endometriosis，DIE)指病灶浸润深度≥5 mm，包括位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。
双侧卵巢巨大子宫内膜异位囊肿误诊及文献复习
doi：10.3969/j.issn.1009-4393.2021.07.001--论著--双侧卵巢巨大子宫内膜异位囊肿误诊及文献复习陈志琴，高玉玲，李文洲，董洁琼（福建医科大学省立临床学院妇产科，福建福州350001）摘要：目的分析1例双侧卵巢子宫内膜异位囊肿术前误诊的相关因素，HE4检测对上皮性卵巢恶性肿瘤诊断的价值，提高该病的术前诊断准确率，为制定手术计划、判断预后提供依据。
方法回顾性分析本院2019年8月收治的1例巨大双侧子宫内膜异位囊肿患者的临床表现、CT等影像学检查、肿瘤标志物检查、术前诊断、术中所见、术后病理等，探讨总结误诊的原因。
结果术前腹部CT检查显示：腹腔、盆腔多发囊实混合性占位性病变，考虑恶性肿瘤性病变。
术前两次CA125分别为：2128U/mL、3637U/mL，HE4分别为＞1500U/mL、316.4U/mL，体检：腹膨隆，脐上4横指触及一巨大囊实性肿物。
2019年8月15日在喉罩全麻下“经腹双侧附件切除+盆腔巨大肿物切除+全子宫切除+阴道顶悬吊术+大网膜切除+重度盆腔粘连松解术”。
术后病理结果显示：子宫内膜样囊肿。
结论生育龄妇女患者盆腹腔巨大囊实性肿物，术前两次CA125检查呈上升趋势，但HE4明显下降，提示HE4检测可用于卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断。
关键词：子宫内膜异位囊肿；卵巢恶性肿瘤；CA125；HE4Misdiagnosis and literature review of giantendometriosis cyst of bilateral ovaryCHEN Zhiqin,GAO Yuling,LI Wenzhou,DONG Jieqiong(Department of Gynaecology and Obstetrics,Fujian Medical University Provincial College of Clinical Medicine,Fuzhou,Fujian,350001,China)Abstract:Objective To analyze the related factors of misdiagnosis of bilateral ovarian endometriosis cyst before operation.To analyze the val-ue of HE4detection in the diagnosis of epithelial ovarian cancer.Improve the accuracy of preoperative diagnosis of the disease.To provide basis for making operation plan and judging prognosis.Methods Retrospective analysis of a case of huge bilateral endometriosis cyst in August2019in our hospital,According to the clinical manifestations of patients,CT and other imaging examination,tumor marker examination,preoperative diagnosis, intraoperative findings,postoperative pathology,etc.Discuss and summarize the causes of misdiagnosis.Results Preoperative CT findings of abdo-men in our hospital:Multiple space occupying lesions of abdominal cavity and pelvic cavity,which were considered malignant lesions.CA125were 2128U/mL,3637U/mL,HE4were＞1500U/mL,316.4U/mL respectively before operation.Physical examination:abdominal bulge,a huge cys-tic solid mass was touched by the4transverse fingers on the umbilicus.On August15,2019,under general anesthesia with a laryngeal mask,the pa-tient underwent"Transabdominal excision of bilateral adnexa of uterus,excision of giant pelvic masses,total hysterectomy,vaginal ceiling suspen-sion,omentectomy,and lysis of severe pelvic adhesion."Postoperative pathological results showed that endometrioid cyst.Conclusion Huge cystic solid mass in pelvic and abdominal cavity of women of childbearing age,CA125examinations twice showed upward trend before operation,howev-er,HE4decreased significantly,to summarize,HE4detection can be used in the differential diagnosis of ovarian benign and malignant tumors.Key words:Endometriosis cyst;Ovarian malignant tumor;Carbohydrate antigen125;Human epididymis protein4卵巢子宫内膜异位囊肿是妇科常见的良性疾病，恶变率约1%[1]。
宫内膜异位症长期管理中国专家共识解读(2020完整版)
宫内膜异位症长期管理中国专家共识解读（2020完整版）子宫内膜异位症（内异症）是生育年龄妇女的常见病，被认为是慢性病，需要进行长期管理。
不同年龄阶段的内异症患者的需求和问题存在个体化差异，只有充分理解，真正做好分阶段处理，分层次治疗，才能在患者的各个年龄阶段给予最需要的帮助。
中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会组织专家多次讨论制定了本共识，旨在以2015年《子宫内膜异位症的诊治指南》为基础、在新的诊治观念的背景下强调、重视、推广和规范内异症的长期管理策略，以提高中国的内异症诊治水平。
一内异症为什么需要长期管理？1. 内异症的病因不明或病因难以去除，经血逆流的现象也很常见，保守性手术后容易复发、难以根治。
2. 内异症具有易侵袭的类似恶性肿瘤的生物学行为，常常累及肠管、泌尿系统等重要器官，手术难以彻底。
3. 内异症可以发生癌变，危及患者的生命。
4. 内异症应被视为“慢性病”，需要长期管理。
使用药物控制病情,避免重复手术操作。
二内异症长期管理的原则和目标1. 坚持以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段处理，综合治疗。
2. 长期管理的目标：重在减轻和消除疼痛、促进和保护生育能力、降低和减少复发、警惕和早期发现恶变，提高患者的生命质量。
3. 规范手术的时机、术式的选择，重视术后的综合治疗、长期管理，使患者的手术获益最大化、手术损伤最小化。
4. 提高患者的生命质量，分年龄阶段管理，解决不同年龄阶段最主要的临床问题。
三青春期内异症患者的长期管理青少年内异症主要的问题是疼痛和卵巢囊肿。
长期管理的目标主要是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发。
（1）疼痛：疼痛的控制以药物治疗为主。
口服避孕药是青少年内异症患者的一线治疗药物，对于年龄<16岁的内异症患者也是安全、有效的。
促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）是目前公认的治疗成年内异症最有效的药物，也用于青少年内异症的治疗。
（2）囊肿：青少年内异症患者的卵巢子宫内膜异位囊肿手术方式首选腹腔镜手术，但要注意掌握手术指征。
输尿管子宫内膜异位症的诊治特点
-/+ 输尿管膀胱吻合术
三� 讨论 子宫内膜异位症是妇科中最常见的盆腔疾病 � ， 在育龄妇女中 ， 发病 率为 4 % 1 5%
［ 1 ］
， 尽 管泌尿 系子宫 内膜异位 症罕见 ，
但发生在输尿管常常会导致肾功能的丧 失或误 诊为输 尿管 肿瘤而 导致 肾输尿 管切 除�在 患有盆 腔子 宫内膜 异位 症的妇 女 中， 约 1% 的患者子宫内膜可能同时浸润泌尿系 �子宫内膜异位症发 生于尿路累 及膀胱者约 占 8 4 % ， 输尿管 10 %， 肾脏 4 % ， � 尿道 2 %［3］� 根据不同的报道 ， 输尿管子宫内膜异位症发生率为 0 .0 1% 1 % ［4］， 尽管发生 率非常低， 但其却 是无症状肾 功能
C hin J C l inicians( E l e ct ro nic E dit io n ) ， J une 15， 20 11， V o l. 5， No . 12
� 3 615�
表�
临床资料 年龄 ( 岁 ) 临床表现 盆腔手术病史 激素替代治疗 痛经史 合并妇科疾病 病例 1 47 体检发现左肾积水 有 无 有 子宫多发肌壁间肌瘤
左 肾 58 .2 ml/min ，右 肾 28 .6 m l/mi n 右输尿管中上段 ， 约右 输尿 管跨髂血管上方 4 cm 处
左肾 4 1.2 m l/m in ， 右肾 53.3 m l/m in 左侧输尿管下段
腔内 / 腔外 治疗方法
+/左肾输尿管切除术
-/+ 左侧输尿管膀胱角吻合术
+/右侧输尿 管 中段 肿 物切 除 + 输尿管端端吻合术
� ， 5% ［1］， 子宫内膜异位症病变主要发生在卵巢及盆腔的腹膜 在育龄妇女中发生率为 4 % 1 其中约 1% 发生在膀胱或者输 尿管 � �据报道， 在输尿管内膜异位症的患者中， 由于诊断的延迟， 使得约 25% 50 % 的患者在得到正确 的诊断之 前， 肾 功能已 经丢失
2015子宫内膜异位症治疗指南
子宫内膜异位症治疗指南（2015版）子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体或间质出现在子宫以外的部位。
由于其发病隐匿，常引起骨盆疼痛和不孕，具有侵润性，被认为是妇科疑难病之一。
子宫内膜异位症是一种至少影响10%育龄妇女的慢性疾病，约占不孕症患者的40%，90%的妇女出现骨盆痛。
危险因素包括家族史，低体质指数、饮酒、吸烟，尤其是不孕症、高加索人种、雌激素暴露延长（如初潮过早或绝经期较晚）和营养/环境因素。
子宫内膜异位症最典型三联征为痛经、性交痛和排便困难。
由于其他一些产科或非产科疾病也可导致骨盆痛，且骨盆检查在检测子宫内膜异位症有一定局限性，这些都导致子宫内膜异位症的诊断十分困难。
此外，很多子宫内膜异位症并没有出现相应症状，因此可用的分期系统应用十分有限。
最后，子宫内膜异位症可以通过外科手术确诊。
目前对于子宫内膜异位症的病理生理学知之甚少。
对于其发生发展提出了各种各样的理论，包括经血逆流、体腔上皮化生、淋巴管或血液系统传播。
最近，子宫内膜异位症的发病机制又涉及干细胞，但迄今为止仍没有一种理论可以完全解释所有的临床症状和疾病特点。
不同病理生理学机制的提出，可能帮助解释不同的子宫内膜异位症表现，包括腹膜型子宫内膜异位症、深部浸润型子宫内膜异位症（DIE），子宫内膜瘤和子宫腺肌病。
虽然不常见，但是子宫内膜异位症还会出现在盆腔以外，如胸膜、鼻腔、肝内、横隔和腹壁子宫内膜异位症。
有关腹壁子宫内膜异位症，是盆腔外子宫内膜异位症中最常见的一种，这种类型的子宫内膜异位症不一定会产生周期性疼痛，但是腹壁上会出现包块，最常出现在过去切口的位置上。
通常经期症状应引起注意。
药物和手术治疗是子宫内膜异位症治疗的主要手段，根据疾病不同的临床表现和患者的特点采用不同的方法。
因为药物治疗的内在作用机制是抑制卵巢功能，因此通常有强烈生育愿望的女性较少使用药物治疗。
如果不能首选手术治疗，那么辅助生殖技术可以帮助克服药物治疗的不良作用。
本综述主要阐述当前子宫内膜异位症疼痛和不孕的治疗策略。
子宫内膜异位症诊治指南——中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组 杨冬梓 -
-277例出现绝经，平均绝经年龄50岁（30-58） - 实际绝经年龄与模型预测相差0.5（±2.5）年左右 - 模型预测可信度为92%
AMH0.086ng/ml作为预测绝经的界值
Tehrani, F R, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013
2015版指南推荐临床分型和生育指数
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 充分考虑患者的病史、年龄、不孕年限、男方情况、能否承受IVF、卵巢及子宫情况 及症状决定决定治疗方式，有疼痛症状首选手术 如果因其他原因行腹腔镜手术，术中应尽量去除可见的内异症病灶 对轻中度内异症不孕患者，单纯腹腔镜手术能否提高妊娠目前尚无定论，故不作常 规推荐 年龄＜35岁的Ⅰ-Ⅱ期内异症不孕患者，首选期待治疗或COH/IUI 年龄＞35岁内异症不孕患者，可考虑更积极的手段，予COH/IUI或IVF助孕 对Ⅲ-Ⅳ期内异症相关不孕患者，保守手术治疗可能有益。 如行保守手术治疗，建议行囊肿剔除术，而非仅行囊肿穿刺引流和囊内壁电凝术 Ⅲ-Ⅳ期内异症不孕患者，如同时合并如下情况，则建议直接行IVF-ET助孕； ①保守手术后未妊娠或年龄较大者， ②输卵管功能受损并伴有男性因素不孕者， ③其他治疗失败者 建议在IVF前予GnRHa预处理3-6个月
优
点
Mohamed L:Int J Obstet Gynecol ,2011 online
指南引导的临床思维
如何决定是否手术？ 术后的后续处理如何决策？ 决定其整体治疗的最关键因素是哪些？
杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。 中华妇产科杂志，2012,48（1）：1-3
பைடு நூலகம்
美国生殖医学协会的9条建议（2013 ASRM）
子宫内膜异位症中西医结合诊治指南(最全版)
子宫内膜异位症中西医结合诊治指南（最全版）背景子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的雌激素依赖性疾病。
国际上有关内异症的诊治指南有150余种之多。
2015年中华医学会妇产科分会发布了中国《子宫内膜异位症的诊治指南》目前我国的医疗机构多以该指南为临床诊疗的依据。
然而该指南没有对中医药治疗形成推荐意见。
中医药以其独特的理论体系，在内异症的治疗中发挥了重要的作用。
中西医结合治疗，可以取长补短、提高临床疗效。
然而目前有关中西医结合治疗内异症的方法众多，无统一规范，基层医生无所适从。
临床实践需要基于中国高质量证据、具有较强可操作性的指导。
虽然在1991年中西医结合学会妇产科专业委员会发布了“子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准”但该标准距今已28年，内容已无法指导目前临床诊疗。
中国中西医结合学会妇产科专业委员会内异症学组按照国内、外指南制订的方法与步骤，组建多学科团队，制订本《子宫内膜异位症中西医结合诊治指南》，为医务工作者提供科学、具体的指导，以促进临床规范地进行内异症的中西医结合诊疗。
指南制定的方法2.1指南制定的原则本指南的设计与制订步骤参考2013年发布的《世界卫生组织指南制订手册》及2016年中华医学会发布的“制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序”，并参考指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）和卫生保健实践指南的报告条目，参考2018年法国妇产科医师协会/法国国家卫生管理局（College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais/Haute Autorite de Sante，CNGOF/HAS）临床实践指南、2018年CNGOF/HAS《子宫内膜异位症管理指南》解读、《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》、2015年中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组《子宫内膜异位症的诊治指南》、1991年中国中西医结合学会妇产科专业委员会《子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准》、《中医妇科学》制定。
内异症病例分析
病例思考
1、子宫内膜异位症的治疗（特别是涉及肠道、泌尿系和多重疼痛等方面时）需要多学科的合 作。手术可切除或缩小病灶，恢复盆腔脏器正常解剖结构，是快速、有效的治疗措施。鉴于 子宫内膜异位症术后复发率高的特点，建议通过术后辅以药物的降阶梯治疗，实现子宫内膜 异位症的长期管理。目前子宫内膜异位症诊治规范中4大类治疗性药物（促性腺激素释放激素 激动剂、避孕药、合成孕激素、雄激素衍生物）无一不是以干扰性腺轴、抑制卵巢功能，影 响异位子宫内膜生长为其作用机制。故在药物选择上要把握卵巢功能抑制与保护的平衡点， 如果药物选择不当、使用时间过长等均可造成对性腺轴的过度干扰、卵巢功能过度抑制，即 使停药卵巢功能也难以恢复。
病史资料
• 既往史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病，否认手术、外伤史，否认输血 史，否认食物、药物过敏史。
• 个人史：14岁初潮，平素月经规律，5-6/28-30天，量多，痛经明显。未婚无性生活史。
• 家族史：父母体健，系独生女，无家族遗传史。
• 一般查体：T 36.4℃，P 78次/分，R 19次/分，Bp 115/78mmHg，神志清楚，查体合作，腹平 软，无压痛及反跳痛。
谢谢
病史资料
• 既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认输血史，否认手术外伤史，否认系统性疾 病史。无吸烟饮酒史。
• 孕产史：G1P1A0，顺产1次。 • 家族史：无特殊。 • 体格检查：身高：160cm，体重：70kg，BMI：27.34kg/m2。余无阳性体征。 • 专科查体：外阴无异常，阴道畅，分泌物正常，宫颈柱状上皮异位，触血（-），宫体
女性生殖内分泌疾病子宫内膜异位症诊疗规范
子宫内膜异位症诊疗规范一、概述子宫内膜异位症（endometriosis）简称内异症，是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛、不孕等，是生育年龄妇女的常见病。
其发病率有明显上升趋势，但发病机制至今未明。
子宫内膜异位症病变广泛、形态表现多样、极具浸润性，可形成广泛、严重的粘连，而症状、体征与疾病的严重程度不成比例，且由于其激素依赖性，治疗后易于复发。
二、流行病学特点目前报道子宫内膜异位症的发病率为1∙4%〜10%,而在痛经、性交痛、经量多和不孕的人群中其发病率可增加5倍。
事实上，内异症在普通人群中的发病率尚不清楚，除非找到一种可靠的、无创的、可应用于大样本非选择性人群的检查方法。
内异症的高发年龄为25〜34岁，而其严重程度则与年龄无关。
流行病学研究提示，初潮年龄早（W11岁）、月经周期短（≤27d）＞经量大、生育少、哺乳时间短、BMI低等，均会增加内异症发生的风险，而口服避孕药是否会增加内异症的风险则是有争议的，宫内节育器与内异症的发生发展无关。
免疫系统异常增加罹患内异症的风险，研究表明，在类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化症、甲状腺功能异常的患者中，内异症的发病风险明显增加。
同时有癌症家族史，特别是乳腺癌家族史的人群，内异症的风险也明显高于普通人群。
内异症患者的一级亲属发生内异症的风险是正常人的4〜8倍，中隔子宫等苗勒管发育异常的患者，内异症的发生风险增加，这说明内异症的发生有其基因及分子基础。
环境和生活饮食习惯也与内异症的发生发展密切相关。
胎儿期暴露于高雌激素环境会导致成年后内异症发生风险增加，摄入酒精、咖啡、不饱和脂肪酸，会增加患内异症的风险，适当运动可以降低风险，而高强度运动则明显增加患子宫内膜异位症的风险。
三、病因学研究子宫内膜异位症的具体病因及发病机制仍不详。
"经血逆流”是发病机制之一，但90%的女性均有经血逆流，内异症的发病率却仅为10%,异位子宫内膜要能生存、生长并引起病变和症状，必须通过黏附、侵袭、血管生成三步曲才能完成，因此，盆腹腔环境的改变与内异症的发生发展密切相关。
子宫内膜异位症(完整版)PPT课件
日常护理建议
保持会阴部清洁
每天用温水清洗会阴部，保持清洁，可以 减少感染的风险。
合理饮食
合理饮食，多吃蔬菜水果，少吃油腻食物 ，可以保持身体健康。
避免过度劳累
避免过度劳累，适当休息，可以减轻身体 负担，有利于身体的恢复。
适当运动
适当运动可以增强身体免疫力，有助于预 防和治疗子宫内膜异位症。
注意事项
化疗
对于严重的子宫内膜异位 症，医生可能会推荐化疗 来缩小肿瘤体积。
手术治疗
保守手术
保留子宫和卵巢的手术治疗，通过切除异位内膜组织来治疗 疾病。
根治手术
切除子宫和卵巢的手术治疗，适用于严重的子宫内膜异位症 。
辅助治疗
物理治疗
如热敷、按摩等，可缓解疼痛和促进局部血液循环。
心理治疗
子宫内膜异位症可能导致患者焦虑、抑郁等心理问题，需要心理治疗师的帮 助。
相关知识点回顾与总结
重点回顾
子宫内膜异位症的定义和分类 子宫内膜异位症的流行病学特点和发病机制
异位内膜的来源和种植学说 临床表现、诊断方法和治疗手段
总结
子宫内膜异位症是一种常见的 妇科疾病，具有较高的发病率 和复发率
异位内膜的种植和扩散是其主 要发病机制，而遗传、免疫、 内分泌等多个因素均可能参与 其中
子宫内膜异位症的症状与诊断
主要症状
继发性痛经
疼痛多位于下腹部和腰骶部， 可放射至阴道、会阴、肛门或 大腿，呈持续性或间歇性发作
。
腹部包块
盆腔检查可发现子宫后倾固定 ，直肠子宫陷凹、宫底韧带或 子宫后壁下方可扪及触痛性结 节，一侧或双侧附件处触及囊
实性包块，活动度差。
不孕
内异症患者不孕率高达40%。
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子宫内膜异位症的诊治指南(2015年版)《中华妇产科杂志》2015年第3期161~169子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。
内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。
内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。
一、发病机制以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。
相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。
内异症有家族聚集性。
一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7～10倍。
二、临床病理类型1、腹膜型内异症或腹膜内异症：腹膜型内异症或腹膜内异症(peritoneal endometriosis)指盆腔腹膜的各种内异症种植病灶，主要包括红色病变(早期病变)、棕色病变(典型病变)以及白色病变(陈旧性病变)。
2、卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿(ovarianendometriosis)又根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况分为Ⅰ型和Ⅱ型。
Ⅰ型：囊肿直径多＜2 cm，囊壁多有粘连、层次不清，手术不易剥离。
Ⅱ型：又分为A、B、C 3种。
ⅡA：卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离；ⅡB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离；ⅡC：囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。
3、深部浸润型内异症：深部浸润型内异症(deep infiltrating endometriosis，DIE)指病灶浸润深度≥5 mm，包括位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。
4、其他部位的内异症：其他部位的内异症(other endometriosis)包括瘢痕内异症(腹壁切口及会阴切口)以及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。
三、临床表现1、内异症的临床症状具有多样性：最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛(CPP)、性交痛、肛门坠痛等。
痛经常是继发性，进行性加重。
临床表现中也可有月经异常。
妇科检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。
2、侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状：肠道内异症常有消化道症状如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。
膀胱内异症常出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。
输尿管内异症常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至出现肾萎缩、肾功能丧失。
如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症状。
3、不孕：40%～50%的患者合并不孕。
4、盆腔结节及包块：17%～44%的患者合并盆腔包块(子宫内膜异位囊肿)。
5、其他表现：肺及胸膜内异症可出现经期咯血及气胸。
剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节、与月经期密切相关的疼痛。
四、诊断1、临床症状和体征。
2、影像学检查：彩超检查，主要对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断有价值，典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像为无回声区内有密集光点；经阴道或直肠超声、CT及MRI 检查对浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变的诊断和评估有一定意义。
3、腹腔镜检查：目前，内异症诊断的通行手段是腹腔镜下对病灶形态的观察，术中要仔细观察盆腔，特别是宫骶韧带、卵巢窝这些部位。
确诊需要病理检查，组织病理学结果是内异症确诊的基本证据(但临床上有一定病例的确诊未能找到组织病理学证据)；病理诊断标准：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴有炎症反应及纤维化。
4、血清CA125水平检测：CA125水平检测对早期内异症的诊断意义不大。
CA125水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。
5、可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱镜或肠镜检查并行活检，以除外器官本身的病变特别是恶性肿瘤。
活检诊断内异症的概率为10%～15%。
五、临床分期及内异症生育指数1、ASRM分期：目前，常用的内异症分期方法是美国生殖医学学会(American SocietyforReproductive Medicine，ASRM)分期，即1996 年第3 次修订的美国生育学会修订的内异症分期(r-AFS)。
ASRM 分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘连的范围及程度，以及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分。
共分为4期：Ⅰ期(微小病变)：1～5分；Ⅱ期(轻度)：6～15分；Ⅲ期(中度)：16～40分；Ⅳ期(重度)：>40分。
评分方法见表1。
ASRM分期是目前国际上最普遍使用的内异症临床分期，其主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。
2、内异症生育指数：内异症生育指数(endometriosis fertility index，EFI)主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情况，评分越高，妊娠概率越高。
预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。
见表2。
六、治疗总则1、治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。
2、治疗的基本考虑：治疗方案，要基于以下因素：⑴年龄；⑵生育要求；⑶症状的严重性；⑷既往治疗史；⑸病变范围；⑹患者的意愿。
治疗措施，应个体化。
对盆腔疼痛、不孕及盆腔包块的治疗要分别对待。
3、治疗方法：可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗及辅助治疗(如辅助生殖技术治疗)等。
七、手术治疗㈠手术治疗的目的手术治疗的目的：⑴切除病灶；⑵恢复解剖。
㈡手术种类及选择原则1、保守性手术：即病灶切除术。
保留患者的生育功能，手术尽量切除肉眼可见的病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿以及分离粘连。
适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。
保守性手术以腹腔镜作为首选。
2、子宫及双侧附件切除术：切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。
适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效者。
3、子宫切除术：切除全子宫，保留卵巢。
主要适合无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。
4、神经阻断手术：如宫骶韧带切除术(LUNA)、骶前神经切除术(PSN)。
由于手术的治疗效果不够理想，以及手术的风险，目前已经不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式。
㈢手术前准备1、充分的术前准备及评估。
2、充分的理解、认知和知情同意手术的风险、手术损伤特别是泌尿系统以及肠道损伤的可能性。
3、对DIE患者，应做好充分的肠道准备。
4、阴道直肠隔内异症患者，术前应行影像学检查，必要时行肠镜检查及活检以除外肠道本身的病变。
有明显宫旁深部浸润病灶者，术前要常规检查输尿管、肾是否有积水，如果有输尿管肾盂积水，要明确积水的部位及程度以及肾功能情况。
5、必要时泌尿外科及普通外科的协助。
㈣手术实施的要点1、充分暴露手术视野。
如有盆腔粘连，应首先分离盆腔粘连，以恢复解剖。
2、腹膜型内异症尽量切除或破坏病灶，达到减灭病灶的目的。
可进行烧灼、汽化或切除。
卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术，术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊内巧克力样液体，并将囊内壁冲洗干净后剥除囊壁。
创面以低功率的电凝或缝合止血。
手术时要注意组织的解剖层面，尽量保护正常的卵巢组织。
3、DIE处理比较困难。
病变未侵犯直肠或结肠壁，尽量切除病灶；如果有肠壁浸润，但无肠狭窄，一般不主张切除肠壁或肠段，以病灶减灭为宜。
如果病灶大，造成肠狭窄甚至肠梗阻或者周期性便血，则酌情进行肠壁切除加肠壁缝合或者肠段切除加吻合术(segmentalexcisionandre-anastomosis)。
4、输尿管内异症造成输尿管梗阻时，可根据病变情况及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。
术前输尿管内放置双J管作为指示。
5、膀胱内异症应以施行病灶切除为主。
6、合并不孕者可同时进行宫腔镜检查及输卵管通液术。
7、手术完成后反复冲洗盆腹腔。
手术创面应用防粘连制剂预防粘连。
八、药物治疗㈠治疗的目的抑制卵巢功能，阻止内异症的发展，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成。
㈡选择原则1、应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”。
2、尚无标准化方案。
3、各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以，选择药物时要考虑药物的副作用、患者的意愿及经济能力。
㈢可供选择的药物主要分为非甾体类抗炎药(NSAID)、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)五大类。
㈣常用的药物治疗方案、作用机制及副作用1、NSAID：用法：根据需要应用，间隔不少于6 h。
作用机制：⑴抑制前列腺素的合成；⑵抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激；⑶直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。
副作用：主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。
长期应用要警惕胃溃疡的可能。
2、口服避孕药：用法：连续或周期用药，持续6个月及以上，可较长时间用药。
作用机制：抑制排卵。
副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常。
40岁以上或有高危因素(如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟)的患者，要警惕血栓的风险。
3、高效孕激素：用法：连用6个月。
作用机制：合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩，同时，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。
副作用：主要是突破性出血、乳房胀痛、体质量增加、消化道症状及肝功能异常。
4、孕三烯酮：用法：2.5 mg，2～3 次/周，共6 个月。
作用机制：孕三烯酮是雄激素衍生物，是合成的19-去甲睾酮衍生物，是1种抗孕激素的甾体激素。
主要作用机制是减少ER、PR水平、降低血中雌激素水平、降低性激素结合球蛋白水平。
副作用：雄激素样作用如毛发增多、情绪改变、声音变粗。
此外，还可能影响脂蛋白代谢，可能有肝功能损害及体质量增加等。
5、 GnRH-a：用法：依不同的制剂有皮下或肌内注射，每28天1次，共用3～6个月或更长时间。
作用机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。
也可在外周与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。
副作用：主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。
长期应用则有骨质丢失的可能。
6、GnRH-a+反向添加方案：理论基础：“雌激素窗口剂量理论”学说，不同组织对雌激素的敏感性不一样，将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围[雌二醇水平在146～183 pmol/L(即40～50 pg/ml)之间]，则既不影响治疗效果，又可减轻副作用。