臂丛神经阻滞

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2.3 连续外周神经阻滞导管
连续周围神经导管阻滞可以延长镇痛时间。 连续的神经周围导管提供了极好的止痛效果，尤 其是对于肩部手术的镇痛，同时避免了阿片类药 物相关的副作用，提高了患者满意度，改善了患 者睡眠质量。实践证明对于门诊手术来说，这一 技术安全有用。
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4 臂丛神经阻滞的并发症
4.1 麻醉药的全身毒性 臂丛神经阻滞时易发生局麻药的全身毒性反应。首先，外 周神经阻滞中注射局麻药引起的及惊厥几率要比硬膜外阻 滞高5倍。 其次，臂丛神经靠近直接供应大脑的血管，因此剂量非常 小的局麻药，如2.5mg 布比卡因在肌间沟阻滞中注入椎 动脉就可引起惊厥。 尽管近期报道UGRA 局麻药全身毒性反应的发生率较周围 神经刺激技术整体下降，但仍有超声引导下神经阻滞发生 局麻药全身毒性反应（LAST）的病例报告。ASRA 关于 局麻药全身毒性治疗中建议在行上肢神经阻滞时，应常备 脂肪乳剂以治疗局麻药中毒。
减少引起的血管-迷走反射，在左心室壁，存在压力感受器，当左心室内容量 降低时兴奋，通过Bezold-Jarish反射，使心率减慢，以增加左室充盈时间，
增加心搏量）。美托洛尔预防性使用会减少其发生率
，但是格隆溴铵无效。
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0.3mg 丁丙诺啡用于腋路神经阻滞能够延长镇痛持续时 间。在有限的研究中显示地塞米松可以延长甲哌卡因的麻 醉持续时间，其程度与肾上腺素和可乐定相类似（大概约 50%）。 初步数据表明右美托咪定有延长阻滞时间的作用，但缺乏 控制良好的临床试验。 阿片类药物、新斯的明、透明质酸酶、曲马多、钙通道抑 制剂等其他添加剂用于臂丛神经阻滞的研究中未设全身对 照组，或者没有药物神经毒性方面的研究。 尽管已证明碱化中效局麻药可缩短硬膜外阻滞的起效时间 ，但该方法并不能缩短臂丛神经阻滞的起效时间。而且， 动物实验表明碱化药液实际上会缩短阻滞持续时间和减小 镇痛强度。
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尽管直觉上通过增加局麻药的用量可以达到最佳阻滞效果 ，但现有证据表明这样做并不能带来临床上的改进。增加 局麻药的浓度、容量或者总剂量并不能缩短起效时间，提 高阻滞效果，也不能延长镇痛时间。相反地，增加浓度会 加重局麻药的神经毒性，增加总量会加重意外血管内注射 产生的全身毒性反应。因此，通过改变局麻药溶液的特性 来促进神经阻滞是无效的，但却明显增加了神经受损或者 血管内注射所带来的风险。超声引导下阻滞技术进一步支 持这一观点，因为较低容量的局麻药液可达到极佳的阻滞 效果。然而，有新的证据显示在使用量极低容量时（小于 10 ml）阻滞的持续时间可能减少。特别是采用持续神经 周围阻滞技术时，有证据表明，最初的推注给药可以用容 量和浓度相对较低的局麻药液完成，如20ml 0.375%的 罗哌卡因肌间沟阻滞，之后输注0.2%~0.3%的罗哌卡因 溶液。
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3.2 添加剂
在没有连续神经阻滞技术的情况下，局麻药添加剂能够实 现有限延长镇痛时间的目的。尽管有无数药物可供选择， 只有肾上腺素、可乐定和丁丙诺啡能够可靠地延长中效局 麻药的阻滞时间，但是对于长效局麻药没有什么显著的影 响。 肾上腺素除了作为血管内注射的标志之外，还能够通过减 缓局麻药的清除来延长末梢神经阻滞时间。肾上腺素2.5 mcg/mL (1:400 000)能够达到与5 mcg/mL (1:200 000)几乎同样的阻滞延长效果，但是心动过速和末梢神 经缺血的机率降低。 可乐定0.5 mcg/kg 能够使中效局麻药麻醉和镇痛时间增 加50%，但对于长效局麻药作用时间的延长却小于20% 。
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1 臂丛神经的入路
手术部位及臂丛神经的解剖决定臂丛神经阻滞的入路。肌 间沟和后路椎旁入路对于肩部手术来说较理想，但是不适 合肘部以下的手术，因为不易阻滞臂丛的下干（尺侧）。 锁骨上入路适用于大多数的上肢手术，不过肩部手术时需 追加锁骨上神经阻滞。 对于手和手臂手术来说，锁骨下入路对于肩部远端的麻醉 效果优于腋路法，部分原因是其更好的腋神经和肌皮神经 的麻醉。 腋路法对于肘部以及肘部以下的外科手术非常理想，但是 如果手术区域涉及到前臂掌桡侧时，建议增加肌皮神经阻 滞。
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2.2 理想的注射次数
获得最佳阻滞效果的理想注射次数是由采用的阻滞方法和定位技术决 定的，而与神经位置无关。超声引导下阻滞是典型的多次注射，力求 让局麻药包围神经。 神经刺激仪引导的接近臂丛神经阻滞法（肌间沟，后路椎旁和锁骨上 阻滞）经单次注射后就可获得可靠的阻滞效果。随着臂丛神经开始分 成更多部分，增加局麻药注射次数的作用变得越明显。两次超声引导 下注射可以加快锁骨上阻滞的起效时间。神经刺激仪引导的锁骨下臂 丛神经阻滞两次注射效果优于一次注射，特别是包含一次针对后束的 神经刺激注射。
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4.4 脑灌注不足
沙滩位或直立位行肩部手术的患者发生脑血管意 外的报道极少。尽管该并发症并不是上肢神经阻 滞所特有的，但是麻醉医师应该注意到这一并发 症。其病因学未确定，但与低血压相关。 特别令人关注的问题包括在适当的部位测量血压 和进行流体静力学计算，从而准确反映大脑的血 压（血压袖带到大脑的垂直距离增加1.33 厘米， 则大脑血压下降1mmHg）。实施控制性低血压 时应特别当心，尤其对于存在脑灌注不全的患者 。
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2 提高阻滞成功率的技术
2.1 神经定位 尽管臂丛神经阻滞已有100 多年的经验，各种研究也未能 找到绝佳的方法来定位神经。而且，不管是使用外周神经 刺激仪，异感法，还是血管周围阻滞的腋路入法等技术来 定位神经，阻滞成功率（多种定义）一般在90%～98% 之间。 随机的临床试验表明，与外周神经刺激法相比，超声引导 下区域麻醉（ultrasound-guided regiona anesthesia, UGRA）能加快起效时间，还能够减少阻滞 操作时间以及进针次数，还可以通过肌间沟入路更可靠地 阻滞下干。尽管如此，两种方法外科的等待时间和阻滞成 功率相似。进一步的研究还需要证实UGRA 相对其他定位 技术安全性是否更高。
UGRA 技术单次注射可完全阻滞后束。经过三次注射，而 不是四次，腋路阻滞效果可以得到改善。使用腋路法时， 桡神经附近注射对取得最佳麻醉效果至关重要，而在尺神 经附近注射就没那么重要。
最近的研究表明超声引导二次注射技术（肌皮神经和腋动脉下方6点 钟位置），可能与神经刺激引导的三次注射效果相同
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4.2 局麻药的误注射
在肌间沟阻滞期间，有时可能会将针尖误置于神经轴索附 近，进入硬膜、硬膜下以及蛛网膜下腔。 从肌间沟的皮肤层到神经轴索的距离只有23～35mm。 图1 显示，表面上进针深度正合适，但此时穿刺针可能已 进入特别长的硬脊膜根套中（dural root sleeve）中， 结果局麻药被注射进蛛网膜下腔。 当局麻药到达椎管内，会形成高位脊髓麻醉或者广泛的硬 膜外麻醉。此时患者会出现异常的高位、双侧感觉和运动 同时阻滞，心动过缓，低血压，甚至心跳停止。同治疗脊 髓麻醉之后的低血压和心动过缓一样，早期使用肾上腺素 提高心率、增强心肌收缩力及冠状动脉灌注压力。局麻药 注射到其他地方会导致不适症状，如颈胸交感干阻滞会引 起霍纳综合症，而迷走神经和/或喉返神经阻滞则会造成 声音嘶哑。随着局麻药作用的消退，这些症状会消失。
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3 药理学问题
3.1 局麻药 上肢局部麻醉的药物选择主要由所需麻醉和镇痛时间决定 。就阻滞效果而言，没有任何研究能够证明一种局麻药比 另一种局麻药具有优势，但是现有的数据表明注射罗哌卡 因比布比卡因更好地保留运动功能。 对于单次臂丛神经注射，0.5%的布比卡因相当于0.75% 的罗派卡因，这也显示出罗哌卡因心脏毒性小的优势可能 被其效能低、需增加药物总量（浓度×体积）的劣势所抵 消。 混合长效和中效麻醉剂的阻滞没有优势，因为阻滞起效时 间类似，持续时间缩短。
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4.5 气胸
锁骨上入路有可能发生气胸，而肌间沟和锁骨下 入路气胸发生率低。 重要的是，气胸在阻滞后8～12h 的症状不明显 ，特别是在无正压通气情况下。气胸最常见症状 是胸膜炎性胸痛，而非呼吸困难。 避开胸膜的方法，如铅锤定位法、锁骨下血管旁 入路以及UGRA 已大大降低气胸的发生率，但尚 缺乏大规模的研究证实epartment of Shandong Provincial Hospital