肾功能不全抗生素选择课件
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肾功能不全抗生素选择
肾功能不全和抗菌药物的使用
药物体内代谢
药物
血液
白蛋白 结合
游离
肝脏代谢 肾脏排出
肾功能不全时如何选择、调整 药物 病史、体检、肾功能评级
选择适当的抗菌药物
确定起始剂量
减少每次剂量
计算维持剂量 增加用药间隔
监测
调整剂量
肌酐清除率常见计算公式
肌酐的生成量与体重或体表面积成正比, 随年年龄的增 加而降低。女性肌肉组织较男性少, 其肌酐生成量比男性低 。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较 准确。
肌酐清除率的计算标准法是：Ccr（ml/min）=（U×V ）/（Scr×1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）, Scr是血清 肌酐浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml）。但是这个公 式计算费时繁琐，一下列举几个快速估算血肌酐清除率的公 式：
肌酐清除率估算公式：
Cockcroft公式（体重公式）： 非肥胖患者：
机械因素
CRRT选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子质量<30 ku的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除 高分子合成膜能吸附部分药物而降低其血液浓度 聚丙烯腈膜尤其对氨基糖苷类和左氧氟沙星有很强的吸附 能力。
药物因素：分子量、蛋白结合率、表观分布容积
连续性血液净化（CRRT）和药物代 谢
Ccr = (140-年龄)×体重(kg) /72×Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)×体重(kg)/ 0.818×Scr(umol/L)
（女性×0.85） 此处体重为实际体重
肥胖患者
当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式 （瘦体重公式）：
Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×身 高2（m））］/51×Scr（mg/dl）
药物体内代谢
药物
血液
白蛋白 结合
游离
肝脏代谢 肾脏排出
肾功能不全时如何选择、调整 药物 病史、体检、肾功能评级
选择适当的抗菌药物
确定起始剂量
减少每次剂量
计算维持剂量 增加用药间隔
监测
调整剂量
肌酐清除率常见计算公式
肌酐的生成量与体重或体表面积成正比, 随年年龄的增 加而降低。女性肌肉组织较男性少, 其肌酐生成量比男性低 。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较 准确。
肌酐清除率的计算标准法是：Ccr（ml/min）=（U×V ）/（Scr×1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）, Scr是血清 肌酐浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml）。但是这个公 式计算费时繁琐，一下列举几个快速估算血肌酐清除率的公 式：
肌酐清除率估算公式：
Cockcroft公式（体重公式）： 非肥胖患者：
机械因素
CRRT选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子质量<30 ku的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除 高分子合成膜能吸附部分药物而降低其血液浓度 聚丙烯腈膜尤其对氨基糖苷类和左氧氟沙星有很强的吸附 能力。
药物因素：分子量、蛋白结合率、表观分布容积
连续性血液净化（CRRT）和药物代 谢
Ccr = (140-年龄)×体重(kg) /72×Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)×体重(kg)/ 0.818×Scr(umol/L)
（女性×0.85） 此处体重为实际体重
肥胖患者
当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式 （瘦体重公式）：
Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×身 高2（m））］/51×Scr（mg/dl）
肾功能不全抗生素选择课件
适应症
主要用于敏感的革兰氏阳性球菌和杆 菌、革兰氏阴性球菌和杆菌的感染， 尤其是对青霉素耐药的金黄色葡萄球 菌感染。
头孢唑林、头孢拉定、头孢曲松等。
大环内酯类抗生素
作用机制
抑制细菌蛋白质的合成。
常用药物
红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。
适应症
主要用于敏感的革兰氏阳性球菌和杆菌、部分革兰氏阴性球菌，如 支原体、衣原体、军团菌等的感染。
临床表现与诊断
临床表现
肾功能不全患者可能出现乏力、腰酸、夜尿增多、高血压、 贫血等症状。随着病情加重，可能出现严重的水电解质和酸 碱平衡紊乱，甚至危及生命。
诊断
根据临床表现和实验室检查，结合病史和影像学检查，可以 做出肾功能不全的诊断。其中，实验室检查包括尿常规、肾 功能检查等，影像学检查包括超声、CT等。
病例二
患者女性，60岁，因尿路感染就诊，诊断为肾盂肾炎。肾功能不全，肌酐清除率为40ml/min。用药史：曾使用 喹诺酮类药物治疗，效果不佳。分析：根据患者肾功能不全情况，应选择对肾功能影响较小的抗生素，如头孢菌 素或氨基糖苷类抗生素。同时，需注意观察患者肾功能变化，及时调整用药方案。
实践操作指导与注意事项
给药途径
对于肾功能不全患者，应尽量选择对肾脏影响较小的给药途径，如口服、肌肉 注射等。
密切监测肾功能指标变化
定期检查
在使用抗生素期间，应定期监测肾功能指标如尿素氮、肌酐等，以及尿常规检查 。
及时调整治疗方案
根据肾功能指标变化及时调整抗生素种类和剂量，避免进一步损害肾功能。同时 也要根据病情及时停药或换药，避免长期使用对肾脏有害的药物。
分类
根据病因和病情严重程度，肾功 能不全可分为急性肾功能不全和 慢性肾功能不全。
肾内科肾功能不全抗生素选择共37页
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
肾内科肾功能不全抗生素选 择
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
END
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
肾内科肾功能不全抗生素选 择
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
END
(医学课件)肾功能不全患者合理用药与监护PPT幻灯片
23
肾功能不全
各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终 产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解 质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的 病理过程。
24
肾功能不全分类
急性肾功能衰竭 Acute renal failure
慢性肾功能衰竭 Chronic renal failure
尿毒症 Uremia
徐航,Guy-Armel Bounda,张海霞,等.易引起肾损害的药物.中国药业[J].2011,20(2):80-82.
31
易发生药源性肾损害的原因
◆肾脏血流量充沛，增加了肾脏暴露于循环中药物的机会，受药 物毒性作用的影响较大；
◆肾脏耗氧量大，组织代谢率高，能量需求高，缺血缺氧时易受 到损伤，对药物肾毒性的易感性较高，肾内多种酶作用活跃，一些 酶可将药物降解为有毒性产物；
宁)、利福平、多黏菌素、四环素、氟喹诺酮类药物等。
PG合成障碍；水 布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、阿司匹林； 钠潴留；高血钾 塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利。
肾脏血流动力学 离子型造影剂：泛影葡胺、碘他拉葡胺等；
改变
非离子型造影剂：碘海醇、碘普罗胺、碘必乐、碘曲仑等。
肾血管收缩;肾间 环孢素、他克莫司、甲氨蝶呤等 质纤维化
杨红,张波,谭淑英.药物性肾损害56例临床分32析[J].实用医学杂志,2005,21(11):1191-1192.
易引起肾损害的药物
药物 抗菌药物
非甾体抗炎药 (NSAIDs) 造影剂 免疫抑制剂 抗肿瘤药
中草药及 中药制剂 其他
机理
举例
过敏反应；潜在 肾毒性
氨基苷类：奈替米星、依替米星、异帕米星、阿米卡星； β-内酰胺类：青霉素类、部分头孢菌素、亚胺培南西司他丁； 其他：复方新诺明；两性霉素B；糖肽类药物(万古霉素、替考拉
肾功能不全
各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终 产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解 质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的 病理过程。
24
肾功能不全分类
急性肾功能衰竭 Acute renal failure
慢性肾功能衰竭 Chronic renal failure
尿毒症 Uremia
徐航,Guy-Armel Bounda,张海霞,等.易引起肾损害的药物.中国药业[J].2011,20(2):80-82.
31
易发生药源性肾损害的原因
◆肾脏血流量充沛，增加了肾脏暴露于循环中药物的机会，受药 物毒性作用的影响较大；
◆肾脏耗氧量大，组织代谢率高，能量需求高，缺血缺氧时易受 到损伤，对药物肾毒性的易感性较高，肾内多种酶作用活跃，一些 酶可将药物降解为有毒性产物；
宁)、利福平、多黏菌素、四环素、氟喹诺酮类药物等。
PG合成障碍；水 布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、阿司匹林； 钠潴留；高血钾 塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利。
肾脏血流动力学 离子型造影剂：泛影葡胺、碘他拉葡胺等；
改变
非离子型造影剂：碘海醇、碘普罗胺、碘必乐、碘曲仑等。
肾血管收缩;肾间 环孢素、他克莫司、甲氨蝶呤等 质纤维化
杨红,张波,谭淑英.药物性肾损害56例临床分32析[J].实用医学杂志,2005,21(11):1191-1192.
易引起肾损害的药物
药物 抗菌药物
非甾体抗炎药 (NSAIDs) 造影剂 免疫抑制剂 抗肿瘤药
中草药及 中药制剂 其他
机理
举例
过敏反应；潜在 肾毒性
氨基苷类：奈替米星、依替米星、异帕米星、阿米卡星； β-内酰胺类：青霉素类、部分头孢菌素、亚胺培南西司他丁； 其他：复方新诺明；两性霉素B；糖肽类药物(万古霉素、替考拉
肾功能不全患者抗菌药物的合理应用PPT课件
0.6gq 12h
100
100
0.6q1 2h
50-75
100
透析 0.6q1 2h 50
50
按Ccr ＜10
0.2gq 12h _
_
0.2gq 8h 按Ccr ＜17 10
药物 半衰期（h） 正常时剂量 给药方式
两性 霉素 B
伊曲 康唑
正常 24 21
无尿 24 25
减量
0.30.8mg/kg.d
肾功能情况。 2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无
肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗
菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
3
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整
根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物 的选用有以下几种情况。
1、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌 药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。
2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的 药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌 酐清除率为准）调整给药方案。
3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗 菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体 化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×
身高2（m））］/60×Scr（mg/dl） 注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl
9
（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人 Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8 Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2 注：血肌酐单位：mg/dl
肾功不全与合理用药ppt课件
*
根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案
对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过测定血药浓度设计个体化的给药方案。 个体化给药方案的拟订可按峰—谷浓度法调整，此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算； 也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔，该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行个体化给药方案的设计。
B.影响药物分布： 肾衰 白蛋白丢失、摄入减少 血浆白蛋白下降 活性的游离药物浓度增高
*
肾功不全患者的 药物代谢动力学特点
C.影响药物代谢： 肾衰 代谢产物排泄受阻 毒素潴留 生物酶活性受影响（特别是肝微粒体酶系） 影响药物代谢 肾衰 肾性贫血 组织供氧减少 影响药物氧化反应、代谢
*
*
肾功能减退抗菌药物的应用
抗菌药物
肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类 利福平 克林霉素 多西环素
氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林
头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮/舒巴坦
氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦
氯霉素 两性霉素B 异烟肼 甲硝唑 伊曲康唑口 服液
*
肾脏易发生药物损伤的原因
(九) 老年人肾储备力减退 常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）。 (十)肾内的一些酶将药物降解为有肾毒性的产物。 例如对乙酰氨基酚、非那西丁等 (十一)肾有酸化功能，尿pH较低，一些药物易沉淀析出。 例如氨甲碟呤、磺胺类药物等
*
药源性肾损害的发病机制
肾缺血导致循环血容量减少和(或)肾血流量下降； 直接肾毒性损伤肾小管上皮，通常与剂量及疗程相关，有诱因时一般剂量也可致病； 肾小管梗阻：由药物代谢产物形成结晶成分所致； 免疫反应I一Ⅳ型变态反应(I、Ⅲ型较常见)，药物抗原(包括其有效成分或代谢产物、赋形剂及杂质等)多为半抗原，与体内组织或蛋白结合成为全抗原而诱发免疫反应，多与药物剂量不相关。
根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案
对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过测定血药浓度设计个体化的给药方案。 个体化给药方案的拟订可按峰—谷浓度法调整，此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算； 也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔，该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行个体化给药方案的设计。
B.影响药物分布： 肾衰 白蛋白丢失、摄入减少 血浆白蛋白下降 活性的游离药物浓度增高
*
肾功不全患者的 药物代谢动力学特点
C.影响药物代谢： 肾衰 代谢产物排泄受阻 毒素潴留 生物酶活性受影响（特别是肝微粒体酶系） 影响药物代谢 肾衰 肾性贫血 组织供氧减少 影响药物氧化反应、代谢
*
*
肾功能减退抗菌药物的应用
抗菌药物
肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类 利福平 克林霉素 多西环素
氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林
头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮/舒巴坦
氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦
氯霉素 两性霉素B 异烟肼 甲硝唑 伊曲康唑口 服液
*
肾脏易发生药物损伤的原因
(九) 老年人肾储备力减退 常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）。 (十)肾内的一些酶将药物降解为有肾毒性的产物。 例如对乙酰氨基酚、非那西丁等 (十一)肾有酸化功能，尿pH较低，一些药物易沉淀析出。 例如氨甲碟呤、磺胺类药物等
*
药源性肾损害的发病机制
肾缺血导致循环血容量减少和(或)肾血流量下降； 直接肾毒性损伤肾小管上皮，通常与剂量及疗程相关，有诱因时一般剂量也可致病； 肾小管梗阻：由药物代谢产物形成结晶成分所致； 免疫反应I一Ⅳ型变态反应(I、Ⅲ型较常见)，药物抗原(包括其有效成分或代谢产物、赋形剂及杂质等)多为半抗原，与体内组织或蛋白结合成为全抗原而诱发免疫反应，多与药物剂量不相关。
肾功能不全患者的抗菌药物剂量调整教学讲义PPT28页
肾功能不全患者的抗菌药物剂量调整 教学讲义
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
【优秀文档】肾功能不全患者抗菌药物的合理应用PPT
Ccr（ml/min）
轻度 中度 重度 ⑴Cockcroft公式（体重公式）：
氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。
Ccr（ml/min）
腹膜透析
内生肌酐清除率 90-120 ＞50-90 10-50 2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
二、肾功能下降时的抗菌药物调整
Ccr（ml/min） 注：血肌酐单位：mg/dl
＜10
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整
血Scr肌μ酐mol/L（mg/dl） 82C适3可、18c用根87r使××=于 据用S体(需透1c只4重r要析0(u要（-保清年m经ko持除龄gl肾/）L稳的)×)排+定多9体泄.血少重的药确(药k浓定g物)度每/，7的天2须×药或根S物每c据r次(患m透g者/析d肾l后) 8（功应8能补1-减1充-退13的程.2剂5度.量）6及。抗菌药11（物37在126人...568体--内2清.0除）途径调1（整7给26药.-04剂-4量52.及0方）法。＞ （＞4452）
二者同时采用
间歇时间=正常时间间隔÷Df Df=正常t1/2÷肾衰时t1/2
方式
抗菌药物
指标
举例
延长给药间隔 （I法）
浓度依赖型
Cmax/MIC
如：氨基糖苷类
减少单次剂量 （D法）
时间依赖型
T>MIC
如：β内酰胺类
二者同时 （D&I法）
浓度伴时间依赖 型
AUC24/MIC
如：喹诺酮类
肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略. 中华全科医师杂志.
• 2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的 二、肾功能下降时性的药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除
轻度 中度 重度 ⑴Cockcroft公式（体重公式）：
氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。
Ccr（ml/min）
腹膜透析
内生肌酐清除率 90-120 ＞50-90 10-50 2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
二、肾功能下降时的抗菌药物调整
Ccr（ml/min） 注：血肌酐单位：mg/dl
＜10
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整
血Scr肌μ酐mol/L（mg/dl） 82C适3可、18c用根87r使××=于 据用S体(需透1c只4重r要析0(u要（-保清年m经ko持除龄gl肾/）L稳的)×)排+定多9体泄.血少重的药确(药k浓定g物)度每/，7的天2须×药或根S物每c据r次(患m透g者/析d肾l后) 8（功应8能补1-减1充-退13的程.2剂5度.量）6及。抗菌药11（物37在126人...568体--内2清.0除）途径调1（整7给26药.-04剂-4量52.及0方）法。＞ （＞4452）
二者同时采用
间歇时间=正常时间间隔÷Df Df=正常t1/2÷肾衰时t1/2
方式
抗菌药物
指标
举例
延长给药间隔 （I法）
浓度依赖型
Cmax/MIC
如：氨基糖苷类
减少单次剂量 （D法）
时间依赖型
T>MIC
如：β内酰胺类
二者同时 （D&I法）
浓度伴时间依赖 型
AUC24/MIC
如：喹诺酮类
肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略. 中华全科医师杂志.
• 2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的 二、肾功能下降时性的药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除
肾功能不全患者合理用药PPT课件
预防性措施和注意事项
预防性措施
为了降低药物对肾脏的损害，肾功能 不全患者在用药前应向医生说明病情， 尽量避免使用肾毒性较大的药物。
注意事项
在使用药物时，应严格按照医生的指 示用药，不要自行增减剂量或改变用 药方式。同时，应定期监测肾功能， 以便及时发现并处理肾脏问题。
06 案例分析和实际应用
案例一
总结词
综合治疗，控制血压和血脂水平
详细描述
除了控制血糖水平外，综合治疗还包括控制血压和血脂水 平。降压药物和降脂药物的选择也应考虑对肾脏的影响， 同时需密切监测肾功能变化，及时调整治疗方案。
总结词
关注并发症，提高患者生活质量
详细描述
糖尿病合并肾功能不全患者易出现多种并发症，如心血管 疾病、贫血等。在药物治疗过程中，应关注患者的并发症 情况，采取综合治疗措施，提高患者的生活质量。
配伍禁忌
某些药物在混合使用时会产生化学反应，导致药物失效或产生有害物质，肾功能 不全患者应避免同时使用这些药物。
药物不良反应和应对措施
不良反应
肾功能不全患者在使用药物时可能会出现不良反应，如恶心 、呕吐、头痛、皮疹等。
应对措施
一旦出现不良反应，应及时停药并就医，根据医生的建议采 取相应的治疗措施。
，可以有效控制感染。
对于中度或重度肾功能不全患 者，需要谨慎使用抗生素，并 密切监测肾功能和感染控制情 况。
抗生素的选择应根据患者的具 体情况而定，如青霉素类、头 孢菌素类等。
05 肾功能不全患者用药的注 意事项和风险
药物相互作用和配伍禁忌
药物相互作用
肾功能不全患者在使用药物时，可能会与其他药物发生相互作用，影响药物的疗 效或增加不良反应的风险。
分类
肾内科肾功能不全抗生素选择(共31张PPT)精选
肾功能损害者忌用 四环素类(多西环素除外(chúwài)) ：可加重氮
质血症 呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神
经系统毒性反应
第十四页，共31页。
肾功能受损无需(wúxū)调整剂量的抗细 菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林霉素、 替加环素、多西环素、米诺环素、利奈唑胺、甲硝唑、
1.5h（24h尿中排除80%原形药物）
肾功能不全者
血液透析
4.7-6.0
血透可清除部分药物，血透后 追加1/8负荷量
2.9-4h/13.317.1h
延长
延长
血透可以清除药物，建议血透 后补充1次剂量
血透可清除药物，血透时增加 剂量
延长 40-50h 明显延长
透析后给予正常剂量的2/3
血透后可根据感染程度，补加 1次1-1.7mg/kg
肥胖患者 当患者的体重超过(chāoguò)理想体重的20%或BMI＞30，使
用下面公式（瘦体重公式）： Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×
身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×
血透清除缓慢，透析后补加 0.25-0.5g
血透可以清除药物，每次血透 后给予0.75g
血透可清除85%给药量，透析 后加1g
血透不能有效清除药物（三嗪 环）
血液透析患者透析后可不追加 剂量，但应在透析后给药
血透可清除部分药物
血透可清除药物，血透后给药 ，血透患者1g负荷，以后 0.5g，q24h
第二十五页，共31页。
第二十三页，共31页。
常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化
质血症 呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神
经系统毒性反应
第十四页，共31页。
肾功能受损无需(wúxū)调整剂量的抗细 菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林霉素、 替加环素、多西环素、米诺环素、利奈唑胺、甲硝唑、
1.5h（24h尿中排除80%原形药物）
肾功能不全者
血液透析
4.7-6.0
血透可清除部分药物，血透后 追加1/8负荷量
2.9-4h/13.317.1h
延长
延长
血透可以清除药物，建议血透 后补充1次剂量
血透可清除药物，血透时增加 剂量
延长 40-50h 明显延长
透析后给予正常剂量的2/3
血透后可根据感染程度，补加 1次1-1.7mg/kg
肥胖患者 当患者的体重超过(chāoguò)理想体重的20%或BMI＞30，使
用下面公式（瘦体重公式）： Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×
身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×
血透清除缓慢，透析后补加 0.25-0.5g
血透可以清除药物，每次血透 后给予0.75g
血透可清除85%给药量，透析 后加1g
血透不能有效清除药物（三嗪 环）
血液透析患者透析后可不追加 剂量，但应在透析后给药
血透可清除部分药物
血透可清除药物，血透后给药 ，血透患者1g负荷，以后 0.5g，q24h
第二十五页，共31页。
第二十三页，共31页。
常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化
肾功能不全抗生素选择最新版36页PPT
ห้องสมุดไป่ตู้
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
肾功能不全抗生素选择最新版
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
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71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
肾功能不全抗生素选择最新版
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
【优质】肾功能不全患者抗菌药物的合理应用PPT文档
肾功能试验
正常值
肾功能损害 轻度 中度 重度
内生肌酐清除率 Ccr（ml/min）
血肌酐 Scr μmol/L （mg/dl）
血尿素氮 Bun μmol/L （mg/dl）
90-120 ＞50-90 10-50 ＜10
88-132.6 （1-1.5）
11（37126...568--2.0）1（726.-04-452.0）＞（4＞452）
肾功能不全患者抗菌药物的合 理应用
• 一、《 年抗菌药物指导原则》
•
肾功能减退患者抗菌药物的应用
• 二、肾功能下降时的抗菌药物调整
• 三、肾脏替代治疗的抗菌药物剂量调整
• 四、低蛋白血症对抗菌药物剂量的影响
一、 年抗菌药物指导原则
肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物•剂量肾的调功整 能减退患者抗菌药物的应用
• （二）抗菌药物的选用及给药方案调整
• 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物 的选用有以下几种情况。
• 1、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌 药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。
• 2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的 药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌 酐清除率为准）调整给药方案。
一般，分子量小、分布容积小、蛋白结合率低、水溶性的药物易经透析清除，如果药物的透析清除率>30%，则必须考虑在透析后给予
补2、给主剂要量或经以肾保C排证c泄其r，有药效=物的本药(身理1并学4无效0肾应-毒。年性，龄或仅)有×轻度体肾毒重性的(药k物g，)肾/功能0减.退8者1可8应×用，S可c按r照(肾u功m能o减l退/程L度)（以内生肌酐清除
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Q24H 1G,HD后补充
磺胺异噁唑 I
2021/3/27
Q6H Q8-12H Q12-24H 2G,HD后补充
CHENLI
21
抗真菌药物
中文名 伏立康唑 氟康唑
剂
量
/ GFR>
方5
法 0 GFR10-50
GFR<10
HD
100%，静脉不 100%，静脉不
D 100% 用
用
不用
D 100%
100%
阿米卡星 DI 60-90%,Q12H 30-70%,Q12H 20-30%,Q24-8H 2/3剂量
卡那霉素 DI 60-90%,Q12H 30-70%,Q12H 20-30%,Q24-48H 2/3剂量
大观霉素 D
100%
100%
100% 不用
2021/3/27
CHENLI
18
大环内酯类
中文名 红霉素 阿奇霉素 克拉霉素
GFR<10
HD
美罗培 南
亚胺培 南
0.5G DI Q6H
D 100%
0.25-
0.25-
HD后补
0.5G,Q12H
0.5G,Q24H
充
HD后补
50%
25% 充
2021/3/27
CHENLI
17
氨基糖苷类
剂量
/
方
中文名 法 GFR>50
GFR10-50
GFR<10
HD
庆大霉素 DI 60-90%,Q12H 30-70%,Q12H 20-30%,Q24-48H 2/3剂量
1G,HD后补充
头孢他啶 I Q8-12H
Q24-48
Q48H
1G,HD后补充
2021/3/27
I为调整用药CHEN间LI 隔,D为调整药物剂量15
头孢菌素类
中文名 头孢呋辛 头孢克洛 头孢拉定 头孢哌酮 头孢曲松
2021/3/27
剂量/
方 GFR>5
GFR<1
法
0 GFR10-50
0
HD
D 100% 50-100% 50%
HD
D
100% 50-75%
50% 0.25G,Q12H
D
100% 50-75%
50% HD后补充
D
100%
100%
100% 不详
D
100%
50% 25-50% 25-50%
CHENLI
20
磺胺类
剂量
/
方 GFR>5 GFR10-
中文名
法0
50 GFR<10
HD
磺胺甲基异噁唑 I Q12H Q18H
0.2G,HD后补 100% 充
卡泊芬净 D 100%
100%
100% HD后补充
伊曲康唑 D
两性霉素
B
I
100% Q24H Q24H
100%
50% 0.1G,Q12-24H
Q24-46H
不用
2021/3/27
CHENLI
22
其他常用抗生素
中文名
万古霉 素
剂 量 / 方 法 GFR>50
阿洛西林 I Q4-6H
美洛西林 I Q4-8
GFR1050
Q8-12H Q6-12H Q6-8H Q6-8H
GFR<10 Q24H Q12-24H Q8H Q8H
HD HD后补充 HD后补充 HD后补充
不用
2021/3/27
CHENLI I为调整用药间隔14
头孢菌素类
剂
量
/
方
中文名 法 GFR>50
肾功能不全药物使用原则
1
避免使用 肾毒性药 物
2
原型或代谢 产物主要由 肾脏排泄的 药物需调整 剂量
2021/3/27
CHENLI
5
肾功能不全时如何调整药物
病史、体检评级肾功能
明确药物的通常起始剂量和维持剂量
确定起始剂量
减少每次剂量
计算维持剂量 增加用药间隔
监测
调整剂量
2021/3/27
CHENLI
HD后补充
D 100% 50-100% 50% 0.25G,HD后补充
D 100%
50%
25%
HD后补充
D 100% 100% 100%
1G,HD后补充
D 100% 100% 100%
HD后补充
I为调整用药CHEN间LI 隔,D为调整药物剂量16
碳青霉烯类
剂
量
/
方
中文名 法 GFR>50 GFR10-50
2021/3/27
CHENLI
11
血液透析和药物代谢
分子量<500D可自由通过普通透析膜 蛋白结合率>90%难以透析清除 采用高通量透析、提高血流速度和透析液速度、
采用大面积透析器、延长透析时间可增加药物 清除 腹膜透析药物清除能力远低于血液透析
2021/3/27
CHENLI
12
常用抗生素选择
GFR10-50
GFR<10
HD
头孢氨苄 I
Q12H
Q12-24H
Q24-48H 1G,HD后补充
0.25G,Q12
0.25G,Q24
头孢丙烯 DI
H 0.25G,Q12-16H
H 0.25G,HD后补充
头孢吡肟 I
Q12H
Q16-24H
Q24-48H 1G,HD后补充
头孢地嗪 I
Q6H
Q6-8H
Q12H
2021/3/27
剂量/
方
GFR10-
法 GFR>50
50 GFR<10
HD
D
100% 100% 50-75%
不用
D
100% 100%
100%
不用
D
100% 75%
50% HD后补充
CHENLI
19
喹诺酮类
中文名 环丙沙星 加替沙星 莫西沙星 左氧氟沙星
2021/3/27
剂量/
方 GFR>5
法
0 GFR10-50 GFR<10
6
泰能说明书
2021/3/27
CHENLI
7
泰能说明书
2021/3/27
CHENLI
8
泰能说明书
2021/3/27
CHENLI
9
血液透析与药物代谢
Blood In
血液入口
Dialysate Out
透析液出口
2021/3/27
CHENLI
Dialysate In
透析液入口
Blood Out
血液出口
10
血液透析和药物代谢
Semi-permeable Membrane
半透膜
Dialysate 透析液
设计为保留血液成 份如红细胞、血小 板和大蛋白在血液 侧－它们不能通过 膜
Blood血液
该半透膜有孔，它
们大小为允许小分
子通过，而其它的
分子不能通过
水分子自由通过 Blood血 Salt盐 Toxin毒素
肾功能不全和抗生素选择
2021/3/27
CHENLI
1
泰能说明书
2021/Leabharlann /27CHENLI2
药物体内代谢
药物
血液
白蛋白 结合
游离
肝脏代谢 肾脏排出
2021/3/27
CHENLI
3
其他影响药物代谢因素
低蛋白血症 年龄 是否合并肝功能不全 药物的相互作用
2021/3/27
CHENLI
4
~~o(>_<)o ~~ 青霉素类 头孢菌素类 氨基糖苷类 喹诺酮类 碳青霉烯类 ……
2021/3/27
O(∩_∩)O
红霉素 林可霉素 氯霉素 强力霉素 头孢哌酮 头孢曲松钠 利福平……
CHENLI
13
青霉素类
中文名
剂量 / 方 GFR>5 法0
阿莫西林 I Q8H
氨苄青霉素 I Q6H