电力线路第一种工作票【模板】

附录B

（资料性附录）

电力线路第一种工作票格式

电力线路第一种工作票

单位编号

1.工作负责人（监护人）班组

2.工作班人员（不包括工作负责人）

共人3.工作的线路名称或设备双重名称（多回路应注明双重名称）

5.计划工作时间：

自年月日时分至年月日时分

6.安全措施（必要时可附页绘图说明）

6.1 应改为检修状态的线路间隔名称或应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（包括分支、用户线路和配合停电线路）：

6.2 保留或邻近的带电线路、设备：

6.3 其他安全措施和注意事项：

工作票签发人签名年月日时分

工作负责人签名年月日时分收到工作票

8.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施

工作班组人员签名：

9.工作负责人变动情况

原工作负责人离去，变更为工作负责人。

工作票签发人签名年月日时分

10.作业人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）

工作负责人签名

11.工作票延期

有效期延长到年月日时分

工作负责人签名年月日时分

工作许可人签名年月日时分

12.工作票终结

12.1 现场所挂的接地线编号共组，已全部拆除、带回。

13.备注

（1）指定专责监护人负责监护

（人员、地点及具体工作）（2）其他事项