慢阻肺管理与SOAP病历PPT

• O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命 体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、 血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；
• A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过 程的分析与评价；
• P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、 给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及 用药指导的相关建议。
万人
慢阻肺管理的理论基础：GOLD
• 2001年 第一部GOLD发布； • 2006年对指南的大部分内容做了修改，尤
其是治疗方面；
• 2011年 治疗目标：强调慢阻肺既要快速缓 解，也要注意降低未来不良事件的发生风 险；评估：根据症状、合并症、急性加重、 合并症；
• 2013年 细化综合评估，细化急性加重期管 理：激素、合并症；
• 早期诊断依据：CT和肺功能 • 管理方法：肺功能、症状评分 • 峰速仪、心肺功能测试、6分钟步行实
验 • 指脉氧监测
管理展望
• 建立患者-家庭-医护慢阻肺管理网络 平台
• 建立患者QQ群，微信公共平台 • 远程慢阻肺医疗管理及健康教育
SOAP病历
• 是美国临床药师协会推荐的药历书写格式， 事实上这也是美国绝大多数药师采用的一 种格式，也称为SOAP药历。
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GOLD2017关于慢阻肺定义
慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一种常见的可预防和可 治疗的疾病,特点是持续的 呼吸道症状和气流受限,通 常是由于接触了大量的有 害颗粒或气体引起气道和/ 或肺泡异常。
——慢性阻塞性肺疾病全球倡议2017
1. GOLD 2017
诊断标准
• 暴露于危险因素：吸烟史和（或）环境职 业污染及生物燃料接触史。
慢阻肺管理
• 发现患者 1.被动等待 2.主动出击
临床处理流程
• 识别并减少危险因素暴露：吸烟、室内外 污染、职业暴露。
• 管理稳定期慢阻肺：药物治疗与非药物治 疗；教育和自我管理；肺康复；自我管理 技能的培训；营养支持；氧疗；体力活动； 运动训练；生命终结与缓和医疗；疫苗； 内镜介入和外科手术。
少急性加重发生或住院率。 • 对于COPD患者进行疾病管理项目，
需像其他医学干预治疗一样进行严格 的测试。
慢阻肺患病率高，诊断率低，死 亡率高
患病率
诊断率
国家卫生和计划生育委员会发布的 《中国居民营养与慢性病状况报 (2015)》显示，在我国40岁及以 上人群中，慢阻肺的患病率高达
9.9%1。
每年死亡人数
• 病史：患者于入院前20年无明显诱因出现 咳嗽，咳痰，少量白色粘痰，冬春季易发， 每于受凉、感冒后上述症状明显加重，并 逐渐出现活动后气短。间断服用氨茶碱治 疗，症状时有反复。前后住院治疗3次。于 入院前3天劳累后出现呼吸困难，平卧位时 加重。痰量明显增加，并出现黄色脓痰。 服用氨茶碱，沙丁胺醇后缓解不明显。
• 管理慢阻肺急性加重期：治疗策略；药物 治疗；呼吸支持；出院与随访；预防急性 加重。
患者管理计划
• 主要指： • 安排患者复诊的时间序列与形式； • 复诊流程优化； • 患者教育的频次、形式和内容等； • 内部分工与协作实施。
数据整合与反馈
• 列表 • 绘图 • 不良事件分析
管理困境
• 在困境中前行。 • 综合疾病管理并未提高生活质量、减
慢阻肺SOAP病历范例（O）
• 查体、辅助检查： • T 36.4 ℃，P 106 次/分，R26次/分 BP
130/80 mmHg，W 70kg。
• 神志清楚，精神可，情绪稍紧张。口唇发 绀，颈静脉无怒张，无颈抵抗；呼吸26次/ 分，节律规整，双肺呼吸音粗，可闻及哮 鸣音及湿性啰音。心率106次/分，心律齐， 各瓣膜区未闻及杂音，心脏叩诊浊音界不 大。腹部查体未见异常。双下肢轻度凹陷 性水肿。病理征（-）。
• 2015年 增加了关于支气管扩张的内容，增 加了哮喘和慢阻肺重叠综合征；
慢阻肺全程管理目标
急性加重期： 最小化本次急性加重的影响； 预防再次急性加重的发生。
• 稳定期： 减轻当前症状，包括缓解症状、改善运
动耐量和改善健康状况； 降低未来风险，包括防止疾病进展、防
止和治疗急性加重及减少病死率。
慢阻肺的评估
• SOAP准则(Subjective-ObjectiveAssessment-Plan),在ICPC国际社区医疗 分类法中,用来组织结构化的社区医疗病历。
• ICPC（基层医疗国际分类）
SOAP病历内涵
• S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、 病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药 史等；
• 呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰。 • 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%。 • 肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。 • 胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度
慢阻肺管理与SOAP诊疗技能
慢病管理
• 关注个体或群体连续性的健康与生活质量。
• 对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定 期检测，连续监测，评估与综合干预管理 的医学行为及过程，主要包括慢病早期筛 查，慢病风险预测，预警与综合干预，以 及慢病人群的综合管理，慢病管理效果评 估等。
慢病管理
• 人群识别 • 循证医学的指导 • 医疗服务提供者的协调运作 • 病人自我管理教育 • 过程与结构的预测和管理 • 定期的报告和反馈 • 以临床和非临床相结合的干预方式
慢病管理
• 管理体系与构架---医疗服务提供方的协调 运作
• 信息共享---连续医疗档案的建立、共享和 挖掘
• 适合个体的管理策略---基于循证并满足个 体需要
• 管理团队与能力提高---服务能力提升
慢病管理
• 管理团队的构建，管理策略的设计 • 如果不从体系的角度思考问题，任何努力，
可能有微观层面的进步，但在宏观层面上， 通常都会是失败的。
慢阻肺SOAP病历范例
• 一般项目
• 档案号： 身份证号： 建档日期：
建档医生： 姓名：
性别：
出生日期： 年 月 日 出生地：
民族：
职业：
教育程度：
婚姻状况： 付费类型： 家庭现住址：
家庭电话： 本人联系电话：
可提供照顾者姓名及联系电话：
慢阻肺SO诉：慢性咳嗽，咳痰20年，加重并呼吸 困难3天。