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作者利益冲突公开声明表-中华内科学文献

作者利益冲突公开声明表-中华内科学文献根据《中华内科学文献》的出版伦理和学术规范，本声明表旨在明确记录和披露本文献中所有作者可能存在的潜在利益冲突，以确保学术出版的透明度和客观性。

本表需随同文稿一同提交，以供同行评审和编辑加工过程中参考。

声明内容请按照以下格式，逐项声明每位作者在撰写和提交本文档过程中可能存在的利益冲突，包括但不限于经济利益、学术合作、专利权、竞争性利益等。

基本信息1. 作者姓名：2. 作者单位：3. 作者职位/职称：4. 作者联系信息：利益冲突声明1. 是否从与本文研究主题相关的企业或组织中接受过资助或报酬？- 是（详细说明：____________）- 否2. 是否持有与本文研究主题相关的专利或知识产权？- 是（专利号/知识产权名称：____________）- 否3. 是否在与此文献相关的领域内，与研究对象存在商业或专业合作关系？- 是（合作方名称：____________）- 否4. 是否在本文发表的机构或出版机构中持有股份或担任顾问？- 是（机构名称：____________）- 否5. 是否在同行评审、咨询或政策制定过程中，就本文研究主题提供专业意见？- 是（具体情况说明：____________）- 否6. 是否有其他可能影响本文客观性的利益关系？- 是（详细说明：____________）- 否声明日期本利益冲突公开声明表所涉内容真实有效，日期为：签名：[作者签名]日期：[具体年月日]---请所有作者仔细阅读并准确填写此表，以保证学术出版的公正性和真实性。

如有任何疑问，应及时与编辑部门联系。

利益冲突调查表说明

利益冲突调查表说明
说明
根据公司现有众多可能发生冲突的对象和范围特点，主要涉及内容在此：
亲友指：
1、本人上下三代直系或近亲属和旁系亲属（含姻亲形成的），直或近亲属主要指配偶、兄弟姐妹、父母以及姻亲形成的，旁系指表或堂兄弟姐妹、及上代辈或晚辈，以及形成的下一代旁系亲属。

2、原同事、同学，6个月以上男女朋友关系。

3、好友类别需申报在原进入公司前形成的，进入后形成的可以不申报。

利益冲突：
1、外部利益冲突：是指员工与和本公司有竞争或有业务往来的任何个人和组织存在义务、亲属关系或其它特殊利害关系，这些关系可能在员工履行本公司职责时影响员工对问题的判断或决定，导致产生实际的或潜在的利益冲突的情况。

2、内部利益冲突：是指二个或以上的员工在公司相互检查或制约的岗位上或
存在直接报告关系的岗位上有亲属或其他特殊利害关系，这些关系可能在员工履
行职责时影响员工对事件判断的公正性、客观性，导致产生实际的或潜在的利益
冲突的情况。

外部利益方面：
1、与客户三星相关的销售、与供应商采购及其他服务维修保养供应商
2、与公司合作商，如：总务食堂、保安，以及人事派遣、中介等
3、政府利益或任职
内部利益方面：
1、人事，如上下级管理或间接管理、工资增加或晋升等，不限于此
2、财务，如：其他向财务报账，申请费用，不限于此
3、仓库，如：参与出货或收货，不限于此
4、营业、采购，如：参与出货或收货，不限于此
5、开发，如：技术保密性质。

不限于此。

作者利益冲突公开声明表-中华肿瘤学文献

作者利益冲突公开声明表-中华肿瘤学文献标题：作者利益冲突公开声明表我们重视并遵守学术道德规范，致力于保护中华肿瘤学文献的独立性和客观性。

为了确保读者对我们的文章和研究结果有准确的了解，我们在此公开声明作者的利益冲突情况。

以下是本文作者的利益冲突情况声明：1. 姓名： [作者姓名]姓名： [作者姓名]单位： [作者所在单位] [作者所在单位]冲突声明：本文作者在进行研究和撰写过程中没有与任何商业实体或利益相关组织存在直接或间接的金融或非金融利益冲突。

本文作者在进行研究和撰写过程中没有与任何商业实体或利益相关组织存在直接或间接的金融或非金融利益冲突。

2. 姓名： [作者姓名]姓名： [作者姓名]单位： [作者所在单位] [作者所在单位]冲突声明：本文作者在进行研究和撰写过程中没有与任何商业实体或利益相关组织存在直接或间接的金融或非金融利益冲突。

本文作者在进行研究和撰写过程中没有与任何商业实体或利益相关组织存在直接或间接的金融或非金融利益冲突。

我们保证在撰写中华肿瘤学文献时，我们的文章和研究结果不受任何潜在的利益冲突影响。

我们承诺提供客观、准确、全面的信息，并遵守相关的伦理和学术规范。

谢谢各位读者对我们的支持与信任！请注意：本声明表适用于本文所有作者。

如有其他利益冲突情况，请通过以下联系方式与我们取得联系。

联系方式：- 邮箱：[作者邮箱]- [作者电话号码]作者利益冲突公开声明表-中华肿瘤学文献标题：作者利益冲突公开声明表我们重视并遵守学术道德规范，致力于保护中华肿瘤学文献的独立性和客观性。

为了确保读者对我们的文章和研究结果有准确的了解，我们在此公开声明作者的利益冲突情况。

利益冲突声明_保密协议

一、利益冲突声明本人（以下称“声明人”）在此郑重声明，本人与以下公司、个人或组织（以下称“相关方”）不存在任何利益冲突，具体如下：1. 声明人与相关方之间不存在任何亲属关系、朋友关系、商业合作关系或其他可能影响本人公正履行职责的关系。

2. 声明人未持有相关方的股份、期权或其他权益，也未参与相关方的投资、融资或并购活动。

3. 声明人未从相关方处获取任何形式的利益输送、报酬或赠与。

4. 声明人未参与任何可能损害公司利益或违反职业道德、法律法规的行为。

5. 声明人知晓，如本人存在利益冲突，应立即向公司报告，并采取必要措施予以回避。

二、保密协议1. 本保密协议（以下称“协议”）旨在明确声明人与公司（以下称“公司”）之间的保密义务，确保公司机密信息的安全。

2. 保密信息：本协议所指的保密信息包括但不限于以下内容：a. 公司的商业秘密、技术秘密、经营秘密、客户信息、供应商信息等；b. 公司的经营计划、财务状况、发展规划、投资决策等内部信息；c. 本协议内容及其履行过程中产生的任何信息。

3. 保密义务：声明人同意在以下情况下承担保密义务：a. 在签订本协议之日起至协议终止之日止，对保密信息予以严格保密；b. 不以任何形式泄露、复制、传播、使用或披露保密信息；c. 不将保密信息用于个人或第三方的利益，也不得将保密信息用于与公司业务相竞争的业务。

4. 保密信息的例外：以下情况不属于违反本协议的行为：a. 法律法规要求披露保密信息；b. 事先获得公司书面同意披露保密信息；c. 保密信息已经公开。

5. 违约责任：声明人违反本协议，泄露、复制、传播、使用或披露保密信息，导致公司遭受损失的，声明人应承担相应的法律责任，并赔偿公司因此遭受的全部损失。

6. 协议期限：本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为【年】年。

7. 协议解除：本协议在以下情况下解除：a. 协议期限届满；b. 声明人提前通知公司解除本协议；c. 法律法规或政策变化导致本协议无效。

利益冲突声明

利益冲突声明本人于年月日受聘于（以下简称公司）担任，本人就利益冲突事项声明如下：本人承诺会避免与公司、公司股东及公司客户产生利益冲突（甚至是表面冲突）。

本人承诺会确保本人的个人行为符合以下准则，并在可能出现实际或潜在冲突时进行合适的报告。

这些利益冲突可能因本人直系亲属、家中其他成员或利益关系人引发，因此本承诺涉及的禁止性行为亦涉及本人直系亲属、家中其他成员或利益关系人，本人承诺会就直系亲属、家中其他成员或利益关系人引起或可能引起的利益冲突行为，书面向公司总裁或副总裁报告。

1.不会以直接或间接的方式利用与公司的关系牟取个人利益。

此类受禁止行为包括但不限于：1.1直接或间接的接受（或者试图接受）、索取（或者试图索取）与公司有业务关系（或可能与公司有潜在业务关系）的任何单位的报酬、礼品、娱乐或其他酬劳。

被当作业务惯例或社交礼节的礼品或馈赠、无论价值多少，均需书面（或E-mail）向上级主管申报，只有在得到上级主管书面许可的情况下，才是可接受的。

得到下级员工申报时，无论是否许可下级员工接受相关利益（馈赠），均需在做出决定后2个工作日，向自己的上级主管和人事部门书面报备。

1.2与向公司销售货物或服务的单位存在直接或间接经济利益关系或人际关系，而无论该员工是否能够影响公司与该单位的业务交易。

则对于该种经济利益或人际关系，本人会在知道或应该知道该单位与公司发生业务关系后2个工作日，向自己的上级主管和人事部门书面报备。

1.3直接或间接使用机密或“内幕”信息为个人或他人谋利，此类信息是与本人在公司任职有关。

1.4直接或间接为自身或他人盗用任何业务机会或机遇，且该机会或机遇与公司当前或潜在的业务有关系。

2.不得受雇于公司竞争对手，也不得与竞争对手有关联（包括经济利益关系或人际关系）。

3.在职期间不会兼任公司以外任何公司、单位或营利组织机构的职务或参与经营公司以外任何公司、单位或营利组织机构，而无论该公司、单位或营利组织机构是否与公司存在竞争关系。

利益冲突声明表

利益冲突声明表请勾选（√）并完成相关内容：1.您的亲属是否担任其他组织/公司的董事长/CEO□是，我声明：我是下列组织/公司董事长/CEO的亲属（配偶、子女、养子女、继子女、兄弟、姐妹或父母）公司名称：董事长/CEO姓名：与董事长/CEO的关系：□否2.您的亲属是否在传统金融机构/其他各类金融相关实体/互联网金融及相关服务企业供职□是，我声明：我的亲属（配偶、子女、养子女、继子女、兄弟、姐妹或父母）在下列传统金融机构/其他金融机构/其他各类金融相关实体/互联网金融及相关服务企业供职公司名称：主营业务类型：亲属职位：□否3.您本人及亲属是否在其他组织/公司里拥有（直接或间接的）所有者权益（不含仅出于投资目的而在上市公司里持有/拥有的权益）□是，我声明：我或者我的亲属（配偶、子女、养子女、继子女、兄弟、姐妹或父母）在下列一个或多个组织/公司里拥有（直接或间接的）所有者权益（不含仅出于投资目的而在上市公司里持有/拥有的权益），请在下面列出相应的名称供应商：客户：竞争对手：关联公司：与“我”的关系：□否4.您的亲属是否是宜信及其关联公司的供应商、客户或竞争对手中的高级职员、董事、合伙人、咨询师、代表、代理人或顾问□是，我声明：我的亲属（配偶、子女、养子女、继子女、兄弟、姐妹或父母）是宜信及其关联公司的供应商、客户或竞争对手中的高级职员、董事、合伙人、咨询师、代表、代理人或顾问公司名称：职位：与“我”的关系：□否5.您的亲属是否为政府部门的公务人员，包括但不限于行业主管部门、财政部/局、税务局、工商局、金融办□是，我声明：我的亲属（配偶、子女、养子女、继子女、兄弟、姐妹或父母）在政府部门的公务人员，包括但不限于行业主管部门、财政部/局、税务局、工商局、金融办配偶或亲属的姓名：部门：职位：与“我”的关系：□否6.您本人及亲属是否是其他公司的独立董事，或者客座、兼职某一岗位/职位□是，我声明：我或者我的亲属（配偶、子女、养子女、继子女、兄弟、姐妹或父母）是下列公司的独立董事，或者客座、兼职某一岗位/岗位公司名称：职位：与“我”的关系：□否7.您本人加入宜信公司前在否曾经在同行业公司或者将宜信公司视为存有竞业限制的公司工作，并与该公司签有保密协议/竞业限制协议或者劳动合同当中含有上述两项内容，且其还在效力期间□是，我在加入宜信公司以前曾经在同行业公司或者将宜信公司视为存有竞业限制的公司工作，并与该公司签有保密协议/竞业限制协议或者劳动合同当中含有上述两项内容，且其还在效力期间公司名称：“我”的岗位：协议类型：协议期间：从年月日到年月日□否8.申明可能引起潜在利益冲突的其他活动（如果您不确定但认为某一事项可能存在利益冲突，请将情况和事实作出详细说明，我们将根据您的说明作出合理的判断并请您知晓）：详细说明:我在此确认本声明表中的信息真实、完整。

利益冲突申报表

部门______________________职位____________________
亲属身份证号码______________________________________
否____
3.自己或家庭成员中是否持有本行业竞争对手、供应商、经销商或工程承包商的公司之股份。
是____
亲属姓名_________________关系___________________
公司名称__________________持有股份数量____________
部门______________________职位_____________________
亲属身份证号码______________________________________
否____
本人在此申明，所填内容一切属实，如有虚假情况愿意接受包括解雇在内的纪律处分。
员工签名____________________________日期________________________
个人利益冲突申报表
1.家庭成员中是否存在直系及旁系亲属就职于江森自控公司或其所属约克子公司。
是____
亲属姓名_________________关系___________________
部门______________________职位___________________
工作地点_________________________________________
亲属身份证号码______________________________________
否____
2.家庭成员中是否有就职于本行业竞争对手、供应商名_________________关系___________________

中华医学会利益冲突声明模板

中华医学会利益冲突声明模板【中华医学会】利益冲突声明模板中华医学会（以下简称“本会”）致力于提高医学领域的学术水平和临床实践质量，致力于促进医学科学的发展和为公众健康服务。

本会认识到，利益冲突可能对学术研究、教育和临床实践造成影响，可能损害学术及医疗质量的客观性和公正性。

为保护本会活动及其成员的独立性、操守和声誉，特制定如下利益冲突声明模板。

一、定义利益冲突是指个人或组织可能因财务、名誉或其他利益得失而影响其对教育、研究或其他活动的客观判断。

二、适用范围本利益冲突声明模板适用于所有本会及其相关机构、委员会、成员及合作伙伴等参与活动的个人、组织和实体。

三、声明内容在参与本会所属组织的学术研究、教育或临床实践活动时，个人、组织和实体应秉持以下原则：1. 如存在可能影响客观判断的利益冲突，应在相关活动前向主办方和参会人员提前披露，并按照相关规定进行管理和控制。

2. 对于披露的利益冲突，应保证真实、准确、完整，以便评估其可能对学术和医疗实践的影响。

3. 利益冲突披露不应影响本会对参与者的聘用、评定和晋升等决策，但可能影响做出决策的其他人员的参考。

4. 对于存在影响临床实践决策的利益冲突，应按照本会相关指引和伦理规范进行适当管理和披露。

5. 本会及其相关机构、委员会应定期对利益冲突进行审查和监督，确保活动的独立性和公正性。

四、免责声明本利益冲突声明模板并非要求披露利益冲突，而是鼓励个人、组织和实体自觉遵守相关规定和伦理规范，并根据具体情况进行利益冲突的披露和管理。

本会不对利益冲突披露的真实性和完整性负责，也不对利益冲突可能产生的后果负责。

五、生效与修订本利益冲突声明模板自公布之日起生效，并可根据需要进行修订。

修订后的模板将在本会的官方网站上公布。

六、其他事项本利益冲突声明模板应与本会其他规章制度和伦理准则相互协调。

在利益冲突披露和管理中，应遵守相关法律和法规，并充分尊重个人隐私和商业机密。

特此声明。

中华医学会日期：年月日。

研究相关利益冲突申报表【模板】

主要研究者签名日期
审查记录
是否构成对研究造成重大影响的显著经济利益：□是□否
是否可能影响科学研究的客观公正性：□是□否
是否可能危及受试者的安全：□是□否
审查意见：
□知情同意书中告知受试者□限制担任主要研究者
□限制招募受试者和获取知情同意□不同意该研究者参与研究
□其他：
审查委员签名日期
□医院：
相关公司名称：
类型：□拥有股份或担任高级职务
□顾问费、专家咨询费、礼品及宴请等
□知识产权（包括专利、版权、成果转让等）
□其他
估计金额（过去12个月）：元人民币或%股份
其他利益冲突
□无□有（如有，请填写右列）
请说明：
主要研究者声明
如果伦理委员会审查认为，本研究存在的利益冲突可能对研究造成重大影响，可能影响临床研究的客观性与伦理审查的公正性，或可能危及受试者的安全。本人将根据伦理委员会要求开展研究，接受相关限制和管理。
研究相关利益冲突申报表
项目名称
申请专业
主要研究者
申办单位
组长单位
申报阶段
□新研究项目□跟踪审查□新出现利益冲突（原来不存在利益冲突，研究过程中新出现的利益冲突，或变更研究人员存在的利益冲突等)
利益冲突类型
经济利益冲突/机构经济利益冲突
□□姓名：（□本人□配偶□子女及其配偶）

作者利益冲突公开声明表-中华口腔医学文献

作者利益冲突公开声明表-中华口腔医学文献依据《中华口腔医学文献》期刊的编辑政策和伦理准则，本声明旨在全面披露和评估所有潜在的利益冲突，确保研究的公正性和客观性。

本表适用于所有发表在《中华口腔医学文献》上的文章的作者。

1. 声明目的本公开声明旨在揭示和处理作者在研究过程中可能遇到的任何利益冲突，确保研究结果的客观性和可靠性。

2. 定义- 利益冲突：指在研究过程中，作者或其直系亲属、经济利益相关方可能从研究结果中获得直接或间接的利益，可能影响研究的客观性和公正性。

- 经济利益：包括与研究直接相关的工资、奖金、咨询费、股票持有、专利权益等。

- 非经济利益：包括荣誉、头衔、学术地位等可能影响研究客观性的利益。

3. 披露要求所有作者需按照以下指导原则披露可能存在的利益冲突：- 在提交给《中华口腔医学文献》的任何稿件中，必须附有此利益冲突声明。

- 声明应详尽无遗，包括但不限于经济利益、咨询关系、股权关系、研究资助来源等。

- 若存在未披露的利益冲突，一旦被发现，编辑部有权撤回文章，并追究作者责任。

4. 利益冲突声明格式请按照以下格式填写：作者姓名- 性别：- 职务/职称：- 工作单位：- 电子邮箱：利益冲突披露经济利益- 是否有研究相关的工资或奖金？- 是否有来自药品/医疗器械公司的研究资助？- 是否有与本研究相关的股权或投资？- 是否有其他经济利益需要披露？非经济利益- 是否有与本研究相关的荣誉或头衔？- 是否有其他非经济利益需要披露？潜在的冲突解决措施- 为避免利益冲突，已采取哪些措施？- 如何确保研究的客观性和公正性？5. 声明日期- 声明日期：---以上内容请根据实际情况填写。

如有疑问，可咨询《中华口腔医学文献》编辑部。

本声明表的目的是保护学术出版的诚信和透明度，我们感谢所有作者的合作与支持。

*此文档内容为示例性质，实际应用时请遵照《中华口腔医学文献》最新版的作者指南和政策。

*。

利益冲突申报表格范本利益冲突申报表格范本

利益冲突申报表格范本
甲部–利益申报
致：*管理委员会秘书/ 主席
利益申报
本人明白，如本人、家庭成员及亲朋戚友持有与业主立案法团有业务来往之任何公司的直接或间接利益，须向管理委员会申报。

本人现申报本人在业主立案法团运作中或身为管理委员会成员在履行职务时存在/ 可能引起*利益冲突的情况：
a)本人与其有业务往来及/ 或本人拥有个人利益的人士/ 公司：
b)本人与上文(a)项所述人士/ 公司有关的职务概要：
签署：
姓名及职位：
日期：
（*请删除不适用者）
乙部–管理委员会决议纪录
管理委员会决议纪录
有关上述申报人申报利益一事，管理委员会通过决议如下：
□[申报人姓名] 应避免执行或参与执行甲部中提及可能引致利益冲突的工作/ 职务。

□如甲部的申报资料没有更改，[申报人姓名] 可继续处理甲部中提及的工作/ 职务。

□其他决议/事项（请说明）
秘书：主席：
签署：签署：
开会日期：。

利益冲突申明表(机构用)

利益冲突声明
姓名：（以下简称“本人”）
专业组：
项目名称：
申办者：
项目中职责:
□主要研究者或研究团队人员
□DSMB委员会成员
□其他人员，请描述：
本人依照《赫尔辛基宣言》、《药物临床试验质量管理规范》等政策和法规，用最高的标准审查与人体相关的研究，确保研究方案的科学性和可靠性，对受试者的个人权益给予充分的保障，确保研究以符合人道和伦理的方式进行，保障研究的执行情况，确保数据的准确性、完整性和及时性。

本人承诺为申办者提供有关研究的科学性、安全性与伦理学方面的全面评价的建议，帮助申办者保持严格的研究设计，对项目提供独立、有效、及时的数据审查，并对受试者保护给予适当的关注。

本决定和建议只代表本人立场，不代表任何组织。

利益冲突：
本人不拥有与作为伦理委员会或数据与安全监察委员会顾问的责任相冲突的任何经济或非经济利益。

本人除了向伦理委员会或数据与安全监察委员会提供所要求的信息外，不参与任何与之存在利益冲突的研究项目的审查、评议等活动。

本人与任何提交给伦理委员会或数据与安全监察委员会审核的研究方案有任何确实的或潜在的利益冲突时，将立刻向伦理委员会或数据与安全监察委员会的主任委员或主席提出，并放弃参与有关该研究方案的讨论。

利益冲突信息披露检查选表
签名：
日期：年月日。

医院临床试验伦理委员会研究经济利益冲突声明

☐是，☐否
与研究项目或该项目的申办者之间存在投资关系
☐是，☐否
与研究项目或该项目的申办者之间存在购买、出售、租借任何财产或不动产的关系
☐是，☐否
拥有与研究产品有竞争关系的类似产品的经济利益
☐是，☐否
与该项目的申办者之间存在雇佣与服务关系
☐是，☐否
接受该项目的申办者支付的顾问/咨询费（如有，填写具体数字）：
研究经济利益冲突声明
（研究和受抚养的子女，或者我的商业合伙人，如果与我承担或参与的研究项目或该项目的申办者之间存在任何数额的经济利益，我应该主动声明。
根据研究利益冲突政策，我对所承担或参与的项目的经济利益声明如下：
与研究项目或该项目的申办者之间存在授予专利许可或研究成果转让的关系
☐是，☐否
承诺
我的上述经济利益冲突声明属实
签名
日期
年月日

附录ICMJE潜在利益冲突申明表

中华医学会系列杂志论文发表中潜在利益冲突申明表说明：本表旨在给读者提供与稿件相关的利益关系问题，该问题可能影响稿件的受理及评价。

每位作者须填写一份，要保证内容准确、完整。

本表格包含四部分。

第一部分：识别信息1.姓____________2.名____________3.填写日期___________4.是否通信作者？是否5.文题：6.投稿期刊和稿件编号：第二部分：考虑发表的研究工作类型无钱付给作者钱付给单位a 企业名称附注1.专项研究资金2.咨询费或酬金3.研究期间开会的旅费4.参与数据审核、分析、终评等活动的费用5.写作、审稿费6.资料收集、药物、设备和行政支持费7.其他注：a以单位形式接受资助或服务；b必要说明。

第三部分：此项研究工作以外的相关经济活动在表内标明作者与企业之间的经济关系，标出与多少家企业有关系。

作者申明与企业关系应是投稿前3年期间的关系。

键入“x”或提供必要信息。

此项研究之外的任何经济活动关系类型无钱付给作者钱付给单位企业附注c1.理事会成员2.咨询3.雇佣4.专家鉴定5.专项研究资金（包含已立项的待审定项目）6.讲课费，包括召集费7.稿件准备费8.专利费（已定、待定、已发放）9.特许使用费10.教育讲座费11.股权/股票选择12.旅行/住宿/与研究活动无关的会议费用13.其他c指单位为作者付出的劳动收取的钱第四部分：其他关系是否有其他关系与活动可能影响或潜在影响稿件的内容？没有引起利益冲突的其他关系/条件/环境是的，有下列关系/条件/环境（解释如下）接受稿件时，刊物要求作者必要时重新确认并修改此文件，同时要求作者进一步申明已公开的关系。

利益冲突调查表

附录一一利益冲突调查表潜在利益冲突调查表员工姓名(请用正楷) 员工编号岗位一职位及级别工作地点作为XXX公司的一个员工，公司希望你避免利益冲突。

公司将利益冲突分为外部利益冲突和内部利益冲突两类，其定义为：一、外部利益冲突:指员工与和本企业竞争或有业务往来的任何个人和组织存在义务、亲属关系或其他特殊利害关系，这些关系可能在员工履行本企业职责时影响员工对问题的判断或决定，并进而导致产生实际的或潜在的利益冲突的情况。

二、内部利益冲突:几个员工在企业相互检查或制约的岗位上或存在直接报告关系的岗位上有亲属或其他特殊利害关系，这些关系可能在员工履行职责时影响员工对事件判断的公正性、客观性，进而导致产生实际的或潜在的利益冲突的情况。

在员工与企业的合法利益没有冲突的情况下，企业不愿干预员工的私人事务。

您遵守企业利益冲突政策并在本调查中提供信息将能使我们一道防止任何利益冲突的实际发生，并防止产生任何可能的、不恰当的行为和令您尴尬的情况。

您的支持和配合，将有助于维护企业内部公正和公平并防止腐败现象，从而维护企业和您本人的共同利益。

特别需要说明，有利益冲突关系的员工并不意味必须调离现有工作岗位，主要是为了企业能对此种关系有明确的了解并制定出符合内控要求的补充替代控制措施。

但是，如果你存在上述利益冲突关系而未如实完整地在本调查中报告，一经查出或被其他知情员工举报后，你将被视为不诚实并不愿遵守企业规章制度，同时你也违反了企业和你签订的劳动合同。

对此，企业将对你做出包括立即调离现在工作岗位、扣发工资奖金、直至辞退的处罚。

作为内控政策的一部分，企业要求包括企业董事会成员和总经理在内的所有员工完成对所附的问卷回答(附录A)。

如果根据政策，你有任何应提请管理层注意的活动、利益、投资、关系，请在附页上提供相关的信息。

你的回答将连同企业的利益冲突调查一起被使用，并作为企业机密保存于人力资源部。

相关定义说明请使用下列定义来界定您在调查表中的回答利益冲突调查表：⏹"有形权益"指:拥有任何与本企业有业务关系的企业证券或股权(股票、债券、选择权、债权等)。

利益冲突申报表

利益冲突申报表
员工姓名：部门：
工资编号：职位：
甲部:由员工填写
致:人力资源部
本人已细阅公司关于利益冲突方面所指定的政策，并明白其内容。

以我所知所信，我及/或我的直系亲属（姓名: ,关系）
可能有一下所述的利益冲突，现申报如下：
（1）那些与公司有竞争或商业往来的商户或机构中，任何直接或间接的财务利益。

（2）任何与公司有商业往来的商户或机构所提供的补偿、贷款、礼物、好处或特别款待。

□本人及/或我的直系亲属拥有个人利益的公司名称：
□与本人职务上有直接业务往来的公司名称:
□与公司有业务往来但与本人职务上没有直接往来的公司名称：
申报人：职位_______________________ 姓名____________________________ 签名_______________________ 日期____________________________
乙部：由人力资源部填写
致: (部门主管）
就贵部门同事(申报人）呈交的利益冲突申报书经已收悉。

本公司决定:
❑该职员毋须再执行或参与执行甲部中提及可能引致利益冲突的工作，重新安排其职位或职务.
❑如甲部中提及的数据没有更改,该职员可继续处理甲部中提及的工作。

❑其它（请注明）：
审查人员：职位______________________ 姓名_________________________
签名______________________ 日期_________________________
＊直系亲属包括配偶、父母、子女及兄弟姊妹。