感染性心内膜炎

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是由病原微生物循血液途径引起的心内膜、心瓣膜或临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。常见的临床表现可分为3大类症状，即全身感染症状、心脏症状、栓塞及血管症状，包括发热、心脏杂音、贫血、皮肤黏膜的淤点淤斑、肝脏或脾肿大、脏器栓塞、神经系统症状、心功能不全或衰竭、杵状指、转移性脓肿、细菌性动脉瘤等。其中，发热、贫血及皮肤黏膜的淤点淤斑是最常见的首发症状。肺部表现在心内膜炎中不是常见的首发症状，因此，若不仔细辨别，极容易造成误诊。这里，我们结合一个具体病例来分析和讨论感染性心内膜炎的肺部表现。

【病史摘要与诊疗过程】

患者女性，20岁，公务员。因“反复发热1个月，胸闷气促2天”于2015年1月23日入院。

患者诉自2014年12月21日起无明显诱因出现畏寒、发热，未测体温，伴头晕、咽痛、少涕，无咳嗽、咳痰，无鼻塞，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，亦无尿频、尿急、尿痛；在外院测体温39.0℃，咽红，右侧扁桃体Ⅰ°肿大；血常规：白细胞（WBC）3.8×109/L，中性粒细胞（N）0.65。考虑上呼吸道

感染，予克林霉素及阿糖腺苷治疗。患者体温逐渐下降，但仍间断发热，以下午明显，无盗汗，无皮疹，无关节肿痛，偶有咳嗽，为干咳，无痰，时有胸闷、气促，但无心悸、呼吸困难。无肢体活动障碍。期间予鲨肝醇及抗病毒口服液治疗，无明显效果。

2014年12月29日，患者来我院门诊就诊，体温37.0℃，查体除咽稍红外，无特殊；血常规：WBC4.48×109/L，N0.64，考虑为病毒感染，予柴黄颗粒1包2次/天，效果不佳，仍反复发热，热型同前。2015年1月15日复诊，

血常规正常（化验单未见），心电图示窦性心动过速，胸片示两肺纹理增多（图

1）。

图1 胸部X线片（2015-1-15）：两肺纹理增多

具体处理不详，患者仍有发热，同时感胸闷、气促症状加重，稍活动后气促、心悸，干咳，无咳痰，自觉呼吸时胸痛，能平卧，四肢无浮肿。1月21日再次复诊，复查血常规：WBC5.47×109/L，N0.70，血红蛋白（Hb）104g/L，EB病毒衣壳抗原（EBV-VCA）抗体阴性，血培养结果在入院后回报，结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）阴性。1月22日肺部CT（图2）示：两肺纹理增多，两肺多发炎症，以两下肺为著，双侧胸腔积液，脾大。上腹部CT示：肝脏、胆囊无异常，脾大。血常规：WBC7.41×109/L，N0.76，Hb97g/L，血小板（PLT）148×109/L，血沉53mm/h，降钙素原（PCT）1.05ng/ml。

予奥司他韦75mg bid口服，甲泼尼龙40mg/d、莫西沙星0.4g/d静滴。患者体温下降，伴出汗多，仍感胸闷，为进一步治疗，以“肺部感染”收住我科。

图2 胸部CT（2015-1-22）：两肺见多发片状高密度模糊影，以两下肺为著；纵膈内未见肿大淋巴结；双侧少量胸腔积液

患病以来，患者精神不好，胃纳不佳，睡眠不好，大小便正常，体重无明显下降。既往史：患者幼年有哮喘史，近几年未发作。幼时有因身体原因被遗弃和收养史。自诉有长期贫血史。否认吸毒史。心脏病史。否认

入院查体：

体温37.0℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，身高162cm，体重45kg。神志清楚，发育正常，营养中等，面色稍苍白，回答切题，自动体位，查体合作，步入病房，全身皮肤、黏膜未见黄染，无肝掌，左腰臀部可见片状暗红充血斑块，与皮肤平，边界清楚，形状不规则。右手腕、脚踝及左上臂可见蓝色纹身，未见皮下出血点，未见皮疹。

眼睑正常，睑结膜未见异常，双侧睑结膜可见有针尖样大小的淤点，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛，口唇轻度紫绀。双腮腺区无肿大，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，颈静脉

无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双下肺呼吸音偏低，未闻及干、湿性音。心尖区搏动明显。各瓣膜区可触及震颤，心率82次/分，律齐，心尖区可闻及3~4级收缩期杂音，向后背传导。腹平坦，腹壁

软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，肠鸣音2~3次/分。肛门及外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，

无杵状指（趾），双下肢无水肿。肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

住院经过：

入院后急查血常规：WBC8.9×109/L，N0.68，Hb 86g/L，

PLT213×109/L。尿常规：潜血（-），蛋白微量，红细胞（-），WBC（-）。肝功能：白蛋白26g/L↓，余正常。肌酐44μmol/L↓。电解质正常。凝血功能：国际标准化比率1.15↑，D-二聚体0.61↑。人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）阴性，乙肝标志物阴性，丙肝抗体阴性。入院后继续吸氧，因患者有发热，血象不高，肺部CT为两下肺磨玻璃样改变，考虑病毒性肺炎可能性大，继续奥司他韦75mg bid抗病毒及莫西沙星0.4g qd 静滴抗感染，甲泼尼龙40mg qd抗炎治疗。入院第2天，患者呼吸困难加重，继之出现咳痰、痰中带血及咯血。患者意识清，精神差，体温36.9℃，心率119次/分，呼吸41次/分，血压89/61mmHg，予储氧面罩8L/min吸氧，血氧饱和度92%~95%。查体：听诊心前区闻及明显心脏杂音，右肺呼吸音低，双肺闻及湿音。急查血气分析：PH7.4970↑，PO28.20kPa↓，PCO24.61kPa↓，标准碳酸氢根浓度28.40mmol/L↑，氧饱和度92.80%↓（氧合指数120）。血B型脑钠肽前体2613pg/ml↑。复查肺部CT提示较前明显进展（图3），报告提示：两肺见多发团絮状影，边界模糊，心包内见液

性密度影（心包积液），胸腔内见积液，肺动脉干增宽。同时，接到微生物室口头危急值报告：多瓶血培养均见阳性球菌（1月21日门诊血培养结果）。

图3 胸部CT（2015-1-24）：两肺见多发团絮状影，边界模糊；纵隔内见小淋巴结；心脏不大，心包内见积液；胸腔内见积液；肺动脉干增宽

【临床关键问题】

关于诊断，一元论还是二元论？

患者入院体检时发现有明显心脏杂音，但再三追问病史，患者及家属均否认有先天性心脏病史（因该患者有被遗弃和收养史，故推测有此可能，但家属坚持口述在福利院期间曾做过相关检查，未有先天性心脏病史）。尽管入院时已考虑有IE 可能，但患者血象一直不高（不支持细菌感染），病史及体检未发现明确栓塞表现（皮肤淤点、脏器栓塞、蛋白尿和血尿等，有轻度脾肿大，但未见明显脾梗死），贫血程度也较轻（患者自诉有长期贫血史），故仅疑似，并未确诊。入院后多套血培养很快报阳（说明菌落生长迅速）且结果一致（说明污染可能性不大，即假阳性可能性小），该诊断可能性大大增加。若为IE，如何理解患者肺部表现？存在以下疑问。