咨询服务单位备案登记表

附件

安徽省高速公路建设项目

咨询服务单位备案登记表

项目名称：宁国至千秋关高速公路路基工程

备案单位：中铁四局集团第一工程有限公司

填报日期：2013 年 6 月26 日

安徽省家庭教师工程质量监督局印制

一、基本情况登记表

（工经部填写）

备案单位基本情况

单位名称

宁国至千秋关高速公路路基工程第一合同段中铁四

局集团第一工程有限公司

资质等级及编号

计量认证及编号

法人代表联系电话

行政负责人联系电话

技术负责人联系电话

质量负责人联系电话

通讯地址

邮编联系电话

现场咨询服务工程项目概述

二、现场负责人简历

（黄经理本人填写）姓名性别职称

毕业学校及专

业

参加工作时间从事相关工作年限

执业资

格

证书编号

身份证

号

联系电话

相关工作经历

起止日期工程项目名称台同号工作内容担任职务本人签字年月日

三、现场服务人员基本情况登记表

（安全部填写）

序号姓名性别年龄学历和专利工作岗位职称职业资格证书编号

四、现场仪器设备一览表（工程部、试验室填写）

序号设备名称规格型号生产厂家里程或规格准确度检定/校准单位最近检定/校准日

期

备注

1 水准仪NAL1247136623 苏州一光0.2″南京市计量监督检测院2012年7月20日

2 水准仪NAL1247136572 苏州一光0.2″南京市计量监督检测院2012年7月20日

3 水准仪DSZ2318350 苏州一光0.2″南京市计量监督检测院2012年8月13日

4 水准仪DSZ224736 苏州一光0.2″南京市计量监督检测院2012年9月24日

5 全站仪TS061310775 莱卡≤0.57mm安徽省测绘仪器监督检测院2012年7月31日

6 GPS K9-T W1209757935GEM科力达 2.79mm 安徽省测绘仪器监督检测院2012年8月8日

7 GPS K9-T W1209757923GEM科力达 2.79mm 安徽省测绘仪器监督检测院2012年8月8日

五、现场服务项目（参数）一览表

（工程部、试验室填写）

序号项目（参数）采用的方法和标准（名称编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注

1 中线偏位JTG-F80-2004 全站仪TS06鹿立篆、李红志、宋攀攀、阚少杰

2 高程测量JTG-F80-2004 水准仪DSZ2鹿立篆、李红志、宋攀攀、阚少杰

六、备案核查意见

备案申请

单位意见

（公章）

年月日总监办

审核意见

（公章）

年月日

建设单位

审核意见

（公章）

年月日

质监机构

备案审核

意见

（公章）

年月日