静脉溶栓不良反应告知书

vte风险告知书

vte风险告知书摘要：1.VTE 风险告知书的概述2.VTE 的定义和危害3.VTE 的预防和处理方法4.VTE 风险告知书的重要性正文：一、VTE 风险告知书的概述VTE 风险告知书，是指在医疗机构内，医护人员对患者进行VTE（静脉血栓栓塞症）风险评估，告知患者VTE 的发生可能性及其危害，并提出预防措施的书面文件。

通过VTE 风险告知书，患者可以更加清晰地了解自身病情及所面临的风险，以便积极配合医护人员的治疗和护理。

二、VTE 的定义和危害静脉血栓栓塞症（VTE）是指在静脉内形成的血栓。

VTE 包括两种类型：深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。

深静脉血栓是指在肢体深部静脉内形成的血栓，而肺栓塞是指血栓从身体其他部位（通常是腿部）脱落，随血流进入肺部，阻塞肺部血管所导致的疾病。

VTE 是一种严重的疾病，可能导致患者残疾甚至死亡。

例如，肺栓塞可能导致呼吸困难、胸痛、休克甚至死亡。

因此，及时预防和处理VTE 至关重要。

三、VTE 的预防和处理方法1.预防方法（1）保持活动：患者应尽量保持活动，避免长时间卧床休息。

（2）穿弹力袜：穿弹力袜有助于改善下肢血液循环，降低血栓形成的风险。

（3）遵医嘱：患者应严格按照医生的建议使用药物，避免擅自调整剂量。

2.处理方法（1）诊断：患者出现VTE 症状时，应及时就医，通过相关检查确诊。

（2）治疗：根据患者病情，医生会选择抗凝、溶栓等方法进行治疗。

（3）密切观察：患者应定期进行随访检查，以便及时发现并处理VTE 的复发风险。

四、VTE 风险告知书的重要性VTE 风险告知书可以帮助患者了解自身病情及所面临的风险，提高患者对VTE 的认识。

通过告知书，患者可以更好地理解医护人员的治疗和护理措施，积极配合医疗工作，降低VTE 的发生风险。

同时，VTE 风险告知书也有助于加强医患沟通，提高医疗服务质量。

总之，VTE 风险告知书是一份非常重要的书面文件，它有助于提高患者对VTE 的认识，降低疾病风险，提高治疗效果。

静脉血栓栓塞风险告知书

静脉血栓栓塞风险告知书尊敬的患者：为了确保您充分了解接受特定治疗或手术可能存在的静脉血栓栓塞风险，并且能够做出明智的决定，我们向您提供以下信息。

1. 静脉血栓栓塞的定义静脉血栓栓塞是一种血液循环系统的疾病，它的发生是因为在血管内形成了血栓（一个血凝块），阻塞了正常的血液流动。

2. 法律鼓励告知风险法律规定，我们作为医生必须向您提供关于手术或治疗风险的明确信息，以使您能够明智地决定是否要进行该项治疗。

3. 静脉血栓栓塞的风险及可能的后果在接受手术或特定治疗的过程中，您可能会面临发生静脉血栓栓塞的风险。

这些风险可能包括：肿胀、局部疼痛、皮肤变色，以及严重的情况下可能导致肺栓塞或深静脉血栓。

4. 预防措施我们将采取一系列预防措施来降低您发生静脉血栓栓塞的风险。

这些措施可能包括：“主动运动”，“穿着特殊袜子”或者“使用抗凝剂”。

请按照医生的建议和指示执行这些预防措施。

5. 个人风险因素请告知医生您的个人风险因素，例如有无前期静脉血栓栓塞病史、卧床时间长、过敏史、肥胖、高龄等。

这些因素会增加您发生静脉血栓栓塞的风险。

6. 了解并理解请您在决定接受治疗或手术之前，请确保您已经充分阅读、理解并询问了有关静脉血栓栓塞风险的所有问题。

如果您对此还有任何疑虑，请随时向我们咨询。

请在签署静脉血栓栓塞风险告知书前，确认您已经理解并接受了上述内容。

如果您有任何问题，请与我们联系。

患者签名：___________________ 日期：___________________医生签名：___________________ 日期：___________________。

急性心梗尿激酶静脉溶栓治疗不良反应分析

急性心梗尿激酶静脉溶栓治疗不良反应分析目的分析急性心梗应用尿激酶静脉溶栓治疗的不良反应。

方法通过抽样调查的方式在本院2014年2月～2017年2月接受尿激酶静脉溶栓治的急性心梗患者25例作为研究对象，对患者的临床资料展开回顾性分析，观察与统计患者治疗时不良反应发生情况。

结果25例接受尿激酶静脉溶栓治疗的患者，不良反应发生率为16.00%，主要为脑出血、皮下出血、消化道出血以及过敏性皮疹。

结论急性心梗应用尿激酶静脉溶栓治疗，不良反应主要为脑出血、皮下出血、消化道出血以及过敏性皮疹，其中以脑出血最为严重，可导致患者死亡，主要发生于治疗过程中的2 h内，故而在该时间段需要加强观察与临床监测。

标签：急性心梗；尿激酶；溶栓治疗；不良反应急性心梗是临床心血管内科较为常见的一种急危重症，该病具有起病急、病死率高等特点。

现阶段临床对于急性心梗的治疗，主要是以再灌注作为治疗的常用手段与有效方法，而静脉溶栓治疗则为再灌注的基本方法之一[1-2]。

尿肌酸酶作为静脉溶栓治疗的药物之一，由于其价格较低，因而被广泛应用于急性心梗静脉溶栓治疗中[3-4]。

本次研究则主要针对尿肌酸酶静脉溶栓治疗急性心梗的不良反应进行分析，旨在提醒医务人员在采用该种治疗方法时，应加强对患者不良反应的注意，以便于及时处理，从而保证预后效果。

1 资料与方法1.1 一般资料通过抽样调查的方式在本院2014年2月～2017年2月接受尿激酶静脉溶栓治的急性心梗患者25例作为研究对象，纳入研究的患者经心电图检查与心肌酶检查后均符合临床对急性心梗的诊断标准；且所有患者均给予尿激酶静脉溶栓治疗；排除存在脑出血、外伤史，活动性出血、实施过心肺复苏以及血压>108/110 mmHg患者。

男17例，女8例，年龄39～71岁，平均（56.82±6.34）岁；梗死部位：广泛前壁梗死12例，下壁梗死7例，下后壁死4例，侧壁梗死2例。

1.2 方法患者在实施尿肌酸酶静脉溶栓治疗前，均对患者实施常规的基础治疗，即：让患者绝对卧床休息和吸氧，同时对其进行持续心电图监测；根据患者实际需求，适当时给予其止痛治疗；对于不存在低血压症状患者，向其静脉泵入硝酸甘油以扩张冠状动脉，针对合并室性心率失常患者则给予其利多卡因静脉滴注治疗。

溶栓风险告知书

溶栓风险告知书是否符合选择对象的条件1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。

2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。

3.发病≤6小时者。

4.发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。

5.年龄≤70岁。

70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。

有无禁忌证1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。

2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥(160/100mm H g)者。

3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。

4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, >6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。

5.有出血性视网膜病史。

6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。

7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

并发症近期并发症：(一)出血：1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等。

2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血。

3.危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。

(二)再灌注性心律失常远期并发症：（5周内）：1.急性肺水肿2.心源性休克3.严重的心律失常4.室壁瘤5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。

我已了解溶栓的选择对象、禁忌症及并发症，决定_________溶栓治疗。

患者或家属签名___________。

日期：____________.医生签名___________。

日期：_____________方法：选择法一：普佑克（注射用重组人尿激酶原）（不能报销）取普佑克20mg溶于10ml生理盐水中（轻摇1-2次，避免产生泡沫），在3分钟静脉推注完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水于30分钟内静脉滴注完毕。

静脉溶栓治疗知情同意书

静脉溶栓治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有疾病名称: 需要进行rt-PA静脉溶栓治疗。

rt-PA静脉溶栓是目前治疗超急性脑梗塞（发病时间＜4.5小时）的最行之有效的手段，是具有极强的溶解血栓、抑制血栓进展和促进血管再通，重建闭塞血管血流以改善瘫痪肢体功能的有效治疗措施。

根据病情，选择性给经静脉给予rt-PA50mg（0.9mg/kg）。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、凝血功能及头颅CT等，以评判静脉溶栓治疗的疗效及副作用。

手术潜在风险和对策医生告知我如下rt-PA静脉溶栓治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：_1) 我理解我可能出现闭塞血管供血区及其他部位(颅内、消化道、泌尿系统等）的出血，严重者可加速或导致死亡。

2) 我理解我可能出现用药后症状没有任何改善。

3) 我理解如果我年龄较大，患有高血压、痛风等慢性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

2 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：1.过敏反应：术中所有药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应。

2.栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、视网膜、肾、及四肢等）血管的栓塞3.其它无法预测的风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：●我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

溶栓治疗知情同意书

重庆市第三人民医院
溶栓治疗知情同意书
告知人(医生)
姓名科室神经科职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人
姓名性别年龄与患者关系
患者因病情需要行静脉溶栓治疗。

对此，告知人明确告知被告知人：
1、目前诊断：
2、治疗目的：
3、治疗费用：rt-pa针：2500元×2（自费）
4、实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）溶栓过程中及治疗后出现各系统出血，甚至危及生命。

（2）溶栓失败，加重患者病情。

（3）患者对溶栓药物过敏危及患者生命。

（4）溶栓并发心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭，危及患者生命。

（5）其它情况。

其它难以预料的意外情况。

5、如出现上述意外情况，我科会随时全力抢救，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
口同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用口不同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。

预防静脉血栓栓塞症告知书

预防静脉血栓栓塞症告知书XXX
病员预防静脉血栓栓塞症告知书
尊敬的患者（家属）：
根据您（您的家人）住院期间的身体情况、疾病与治疗情况，存在发生静脉血栓栓塞的风险，我们将积极采取相关预防措施，现将您需要注意与配合的事项告知如下：
一：认识血栓
血栓形成是因某些诱因，血液有形成分在循环血中发生异常的血凝块，较为常见的深静脉血栓，静脉血栓脱落的栓子沿着血流进入肺动脉及其分支，严重者造成肺栓塞，危及生命；血栓形成后遗症将严重影响病人的工作能力和生活质量。

二：血栓发生可能出现的情况
1.肢体肿胀、疼痛、麻痹、疼痛、肤色的改变（淡红、紫色、暗红）
2.发生肺动脉梗塞时出现咳嗽、呼吸困难、胸闷气促，严重者猝死。

三：预防措施
1.避免肢体受压或创伤
2.坐位时抬高肢体促进静脉回流，避免久站或者坐位时交叉双腿
3.在医护人员的指导下适当活动，逐渐增加活动量，感觉肢体疼痛
时立即停止，一旦病情允许，及早下床活动，每天离床活动至少
3次，白天避免长时间卧床或者不活动
4.饮食清淡，保持大便通畅
5.配合医护人员应用其他预防措施
6.患者（家属）提出保留意见：
7.另外：如果出现肢体肿胀、发红、疼痛，甚至呼吸困难、胸痛等
立即告知身边的医护人员！
8.以上内容请您理解并配合！
患者（家属）：。

溶栓治疗同意书

溶栓治疗同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：科床号：病案号：
入院时间：
术前诊断：
拟行治疗：静脉溶栓治疗
现与病人（或家属、单位领导）详谈治疗的需要性、危险性以及治疗中、治疗后可能发生的意外问题。

一、需要性:
溶解血管内栓子，防止栓塞进一步加重，导致呼吸、循环衰竭。

二、可能发生的问题:
1、表面出血：穿刺部位出血或血管损伤。

2、内出血：胃肠道或泌尿生殖道、后腹膜、中枢神经系统或实质器官出血。

3、由于身体或疾病本身原因（糖尿病），溶栓后易发生手术部位的感染或导致全身感染、中毒性休克发生、重要脏器功能衰竭，可致生命危险。

4、栓子脱落致肺栓塞及其他脏器栓塞等，可致生命危险。

5、由于溶栓效果不佳，需要其他进一步治疗。

谈话医师：年月日
谈话医师：年月日
经谈话医生详细解释，本人（或家属、单位领导）对以上内容已经理解，知道手术及围术期的风险，但为了解除本人（病人）的病痛，愿意与医生共同承担风险，同意（或要求）手术治疗。

本人（或家属）还郑重授权医师在实施手术中，如出现术前无法预料告知的特殊情况，为了抢救本人（病人）的生命或为了本人（病人）根本利益，医师可根据具体情况，而采取必要的救治措施。

同意治疗人签名：
与病人的关系：年月日。

溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）●如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

脑梗死静脉溶栓同意书

1、颅内出血，神经功能障碍加重，甚至危及生命；
2、身体其他部位的出血，如皮肤、粘膜、内脏等，严重是可能需要输血，甚至危及
生命；
3、溶栓药物过敏，严重时可能危及生命；
4、恶心、呕吐、发热等其他不良反应；
5、其他不可预知意外发生，甚至危及生命；
6、溶栓效果不理想，患者神经功能改善不明显；
在进行静脉溶栓治疗时，医务人员将认真准备，密切观察患者的病情变化，最大限度的将可控危险性降到最低限度。若出现上述并发症，我们将积极采取相应的干预措施。在出现可能危及患者生命的并发症时，可能来不及征得患者和家属的意见，采取抢救生命的紧急措施，希望得到患者家属的理解。
郧县中医医院脑病科
急性缺血性脑血管病静脉溶栓知情同Fra bibliotek书患者姓名
性别
年龄
病例号
目前诊断
干预方案
静脉溶栓是缺血性脑血管病急性期有效的干预方法，及时、快速的血栓溶解、血管再通，有利于缺血神经元功能的恢复。目前国际上很多研究均证实了静脉溶栓的安全性和有效性，但是由于卒中患者的个体差异、缺血事件病理生理学特点的不同，不同的患者疗效可能不同，所以在接受静脉溶栓的同时，需要病人和家属承担以下风险：
患者/家属意见：
了解静脉溶栓并发症，是否接受治疗？________________________。
患者签字：家属签字：家属与患者关系：
日期：____年____月____日
科别：医生签字：
日期：____年____月____日

静脉血栓形成风险告知书

静脉血栓形成风险告知书尊敬的患者：您好！在进行某些医疗治疗或手术过程中，可能发生静脉血栓形成，此风险告知书旨在向您解释血栓形成可能性以及相关风险。

请您仔细阅读以下内容，并在充分了解相关风险后签署。

血栓形成的定义血栓形成是指在血管内形成血块，阻止了正常血液流动的过程。

当血液凝固过程异常或血液流动受到阻碍时，可导致血栓形成。

血栓形成的风险血栓形成风险可能因个人因素、治疗过程及其他因素而有所不同。

以下是可能增加血栓形成风险的因素：1. 年龄：年龄越大，血栓形成的风险越高。

2. 遗传因素：个人遗传背景中存在血栓形成相关基因。

3. 个人病史：有过血栓形成、肝病或心血管疾病等病史的人。

4. 药物使用：某些药物可能增加血栓形成的风险。

5. 手术或治疗：某些手术或治疗过程本身就增加了血栓形成的风险。

6. 孕产妇：孕期和产后的女性血栓形成风险较高。

预防措施和注意事项为了降低血栓形成的风险，您在治疗或手术过程中需要采取以下预防措施和注意事项：1. 活动和运动：积极参与活动和运动，以促进血液循环。

2. 使用药物：根据医生的建议和处方使用抗凝血药物。

3. 着用弹性袜：穿戴弹性袜有助于促进血液循环。

4. 早期行动：尽早开始行走或活动，以避免长时间保持原地不动。

5. 做好医嘱：严格按照医生的指示和建议进行治疗和康复。

请留意，即使您采取了上述预防措施和注意事项，仍有可能发生血栓形成。

因此，在接受治疗或手术前，务必与医生充分沟通，了解相关风险，并且签署此告知书，以确认您已知悉相关信息。

如果您在治疗或手术过程中出现以下情况，请立即告知医生：- 肿胀、疼痛或发热的腿部- 呼吸困难或胸部疼痛- 面部、手臂或腿部突然部分或完全失去知觉或运动能力血栓形成可能对您的健康造成严重后果，但采取一些预防措施和监测措施可以在很大程度上减少血栓形成的风险。

我们将尽力为您提供最佳的医疗服务，但请您也积极参与并遵循医生的建议与措施。

感谢您的合作和理解！[患者签名] [日期]。

vte风险告知书

vte风险告知书（原创实用版）目录1.VTE 风险告知书的含义和重要性2.VTE 的概念和危害3.VTE 的预防和处理方法4.VTE 风险告知书的作用和意义正文一、VTE 风险告知书的含义和重要性VTE 风险告知书，是指在医疗过程中，医生或医疗机构向患者告知其可能存在静脉血栓栓塞症（VTE）风险的书面文件。

在我国，VTE 风险告知书是医疗质量和安全的重要组成部分，有助于提高患者对疾病的认识，增强患者的自我防范意识，降低医疗纠纷的发生。

二、VTE 的概念和危害静脉血栓栓塞症（VTE）是一种常见的血管疾病，包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。

其中，DVT 是指静脉内血栓形成，通常发生在腿部深静脉；PE 是指血栓脱落进入肺动脉，导致肺部血液循环障碍。

VTE 具有较高的致残率和致死率，严重威胁患者的生命健康。

三、VTE 的预防和处理方法1.预防方法：（1）积极参加运动，提高血液循环；（2）避免长时间久坐，定期起身活动；（3）保持健康的体重，避免肥胖；（4）遵医嘱使用药物，如抗凝药、溶栓药等；（5）接受外科手术时，遵循医生的建议，采取相应的预防措施。

2.处理方法：（1）一旦出现肿胀、疼痛、呼吸困难等症状，应及时就诊；（2）确诊后，根据病情采取药物治疗、介入治疗或手术治疗；（3）积极配合医生治疗，遵循医嘱，加强康复锻炼。

四、VTE 风险告知书的作用和意义VTE 风险告知书具有以下作用和意义：（1）提高患者对 VTE 的认识，帮助患者了解疾病的危害，增强自我防范意识；（2）指导患者采取有效的预防措施，降低发病风险；（3）提醒患者在出现症状时及时就诊，避免延误治疗，降低致残率和致死率；（4）加强医患沟通，促进医患双方共同参与疾病防治，提高医疗质量和安全。

急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书

3.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有急性脑梗塞，需要进行急性脑梗塞静脉溶栓治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医生签名签名日期年月日时分
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
同意溶栓：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
பைடு நூலகம்时分
不同意溶栓：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
时分
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
急性脑梗塞的静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。尿激酶、r-tPA静脉溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2）药物过敏。3）血管源性水肿：舌、唇等肿胀。4）转成脑出血；5）脑水肿加重，脑疝；6）溶栓后病情加重死亡；7）溶栓后再次发生脑梗塞；8）溶栓无效，病情继续进展；9）增加医疗费用，尿激酶或r-tPA的价格比较昂贵。

急诊静脉溶栓治疗知情同意书

邢台医专第一附属医院急诊静脉溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄科室：急诊科病案号：目前诊断：患者为急性心肌梗死需立即行静脉溶栓抢救治疗，经评估患者有静脉溶栓适应症且无如下禁忌症：1、溶栓适应症：□STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV 或新出现(可能新出现)的左束支传导阻滞的患者；□STEMI症状出现12-24 h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。

2、绝对禁忌证：□出血性卒中或原因不明的卒中；□6个月内的缺血性卒中；□中枢神经系统创伤或肿瘤；□近期(3周内)的严重创伤、手术、头部损伤；□近期(1个月)胃肠道出血；□主动脉夹层；□出血性疾病；□难以压迫的穿刺(内脏活检、腔室穿刺)。

3、溶栓治疗的相对禁忌证：□6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)；□口服抗凝药物；□血压控制不良：收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110mmHg；□感染性心内膜炎；□活动性肝肾疾病；□心肺复苏无效。

4、溶栓方案选择4.1溶栓辅助治疗：□阿司匹林 300mg 嚼服；□氯吡格雷300mg 口服（年龄75以下）；□氯吡格雷150mg 口服（年龄70-75岁之间）；□氯吡格雷75mg口服（年龄70岁以下或70-75岁出血风险高）；□阿托伐他汀 40mg 口服；□低分子肝素皮下注射；□普通肝素1500u负荷+持续1000u/h泵入。

4.2 溶栓方案：□瑞替普酶10mu 5min静脉注射+10mu 5min 静脉注射；□阿替普酶：90 min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30 min持续静脉滴注50mg，剩余的35 mg于60min 持续静脉滴注，最大剂量100 mg。

(2)3 h给药法：首先静脉推注10mg，随后l h持续静脉滴注50 mg，剩余剂量按10 mg/30 min静脉滴注，至3 h末滴完，最大剂量100 mg。

5、溶栓并发症：①过敏反应：寒颤、发热、皮疹。

导管溶栓风险告知书

海南医学院第一附属医院
导管溶栓治疗风险告知书
患者姓名：性别：年龄：岁透析号/住院号：诊断：
患者需要长期血液净化治疗，目前以（左/右）侧颈内静脉带隧道带涤纶套透析导管作为透析血管通路，但患者导管经常出现引流不畅，严重影响透析充分性，目前考虑导管内血栓及导管周围纤维蛋白形成，今需行导管内溶栓治疗，但溶栓治疗存在诸多风险，现就治疗风险告知如下：
1.出血，如消化道、脑出血；
2.血栓脱落、栓塞，如心、脑、肺血管栓塞、肢体血管栓塞；
3.药物过敏反应；
4.其他不可预知的风险。

患者或患者家属意见：
患者签名：医师签名：
年月日年月日。

爱爱医资源-急性心梗静脉溶栓告知同意书

急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
患者姓名性别年龄急诊号：
目前诊断：
患者为急性心肌梗死需立即行静脉溶栓抢救治疗，经评估患者无溶栓禁忌症，静脉溶栓有可能出现下列不良反应：
1.低血压
2.过敏反应：寒颤、发热、皮疹
3.出血：皮肤粘膜、胃肠道、泌尿道、呼吸道、颅内
及其他部位等
4.再灌注心律失常，亦有可能出现血管未通、再梗塞等使病情加重，甚至发生死亡
以上情况向患方已详细说明，患方已理解此治疗的必要性及风险性，经充分考虑同意接受静脉溶栓治疗。

患方意见：
患方签字：与患者关系：
时间：
医师签字：
时间：。

深静脉血栓风险告知书

深静脉血栓风险告知书尊敬的患者:根据您的病情，我们根据国际通用的深静脉血栓风险评估表《Caprini深静脉血栓风险评估表》进行评估，您属于深静脉血栓高危风险人群，即容易发生深静脉血栓，现将深静脉血栓的相关知识和防范措施告知如下，在您的诊治过程中，医护人员会严格遵守操作规程，以最大限度降低上述风险。

也希望得到您的配合，具体如下:深静脉血栓指血液在静脉血管内异常凝结成血栓，堵塞静脉血液回流心脏，引起血栓形成区域肢体的缺血缺氧，严重时发生缺血部位肢体坏疽，当血栓脱落时又会引起肺栓塞和栓塞后综合征等一系列严重并发症。

基本预防1.戒烟、多饮水、控糖降脂控体重。

2.下肢无血栓形成可做被动、主动活动；卧床、麻醉未清醒者按摩双下肢腓肠肌，10-30分/次，3次/天，术后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒'10次1组，q1h或6组/天；足踝关节内外翻、旋转。

3.多做深呼吸及避免咳嗽动作。

4.术后抬高患肢20-30度，不要在腋窝或小腿下单独垫枕。

5.术后功能锻炼应遵循循序渐进、由床边双腿下垂—扶持站立—床边活动—室内活动—室外活动的原则。

物理预防1.间歇充气压力泵30分/次，2次/天.2.下床活动穿抗血栓弹力袜。

责任护士签名____________ 签名时间：____________我的护士已经告知我深静脉血栓高危风险的防范措施，我经慎重考虑，已充分理解本知情同意书的各项内容，将积极配合并愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的深静脉血栓。

患者签名: 签名时间：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此处签名。

被授权人/代理人签名：____________ 签名时间：____________与患者关系：____________。

静脉溶栓ASA声明_2016

20 未破裂颅内动脉瘤
急性缺血性卒中合并小到中等（＜ 10mm）未破裂动脉瘤，静脉溶栓是合理的，可以推荐(Class IIa, Level of Evidence C) 急性缺血性卒中合并未破裂的巨大动脉瘤，静脉溶栓的证据尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C)

14天内重大手术病史患者，静脉溶栓需要谨慎选择，如果溶栓减轻神经功能缺损的获益超过可能的手术部位出血风险，可以考虑静脉溶栓 (Class IIb, Level of Evidence C)
12 2周内外伤或3月内严重头外伤
合并14天内重大外伤的急性缺血性卒中患者，静脉溶栓需要谨慎考虑，如果溶栓减轻神经功能缺损的获益超过可能的外伤相关出血风险，可以考虑静脉溶栓(Class IIb, Level of Evidence C) 合并近期（3月内）严重头部外伤的急性缺血性卒中患者，不推荐静脉溶栓(Class III, Level of Evidence C) 严重头部外伤相关的急性缺血性卒中患者，出血风险很高。所以，不推荐静脉溶栓治疗在头外伤急性期住院期间发生的外伤后脑梗死 (Class III, Level of Evidence C)
生命的意义
AHA/ASA静脉溶栓标准_2016
1概述
与指南的关系：补充而非代替医生治疗决策的工具 FDA改变PI 没有新的进展

2 年龄
在18岁以上患者，发病3小时内静脉溶栓，年龄＞ 80岁与年龄≤80岁同样推荐。尽管年龄＞80岁是预后不良的因素，和年龄≤80岁溶栓患者相比较，有较高的病死率、症状性出血的发病率和预后不良的比例。但是和安慰剂相比较，tPA在任何年龄组均提供了在 3m时预后良好的更大可能性(Class I, Level of Evidence A) 在于新生儿、儿童和18岁以下青少年患者的静脉溶栓有效性和安全性尚未确立(Class IIb, Level of Evidence B)

深部静脉血栓风险告知书

深部静脉血栓风险告知书尊敬的患者：您好！在您接受治疗或手术期间，我们将尽力确保您的安全和健康。

在此，我们向您提供有关深部静脉血栓（简称DVT）风险的相关信息，并希望您了解并采取必要的预防措施。

1. 什么是深部静脉血栓？深部静脉血栓是指血液在身体深部静脉中形成的血块。

它可能阻塞血管，导致血液循环受限或心血管事件的发生。

2. DVT的危险因素以下因素可能增加患深部静脉血栓的风险：- 年龄：年龄增长是DVT风险的一个因素。

- 手术或外伤：手术或外伤后，身体长时间的静止可能导致血液在血管中积聚。

- 大手术或创伤：大手术或创伤使得身体受到严重打击，可能增加DVT的风险。

- 长时间平躺、坐立或长时间乘坐飞机、火车等长途旅行。

- 肥胖：肥胖可能导致血流动力学改变，增加DVT的风险。

- 使用某些药物，如雌激素类药物。

3. DVT的预防措施为了减少深部静脉血栓的风险，请您注意以下事项：- 在手术或长时间平躺、坐立期间，根据医生或护士的建议，进行适当的活动和运动。

- 保持良好的体重和健康的生活惯。

- 避免长时间乘坐飞机、火车等长途旅行，如有需要，可以适时活动双腿。

- 按医生或护士的建议，正确使用抗凝血药或其他预防性药物。

4. 如何判断DVTDVT的常见症状包括：- 肿胀、疼痛或坠痛感在腿部或手臂中出现。

- 发红或变暗的皮肤。

- 肿胀部位温度升高。

如果您出现上述症状，请及时与医生联系。

请注意，以上提供的信息仅供参考。

建议您在接受医疗专业人员的指导下，采取适当的预防措施。

祝您身体健康！[医疗机构名称][日期]。