《护理文书》PPT课件

梁芳
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护理文书的概念
❖ 临床护理文书是指护士在临床活动过程中形 成的全部文字、符号、图表等资料的总和， 是护士在观察、评估、判断病人护理问题， 及为解决病人问题而执行医嘱、护嘱或实施 护理行为过程的记录。
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临床护理文书书写基本原则1
❖ 1.符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病 历书写规范》的要求
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护理文书管理制度2
❖ 3.护士应熟悉护理记录单、专科护理单等各种类护 理文书的适用范围、使用护士层级（权限）、书写 内容和方法。
❖ 4.护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个 护士要重视自己 的法律权利，做好住院病历的管理， 病理车加锁，注意防止病历被盗、抢夺。
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护理文书管理制度3
❖ 5.护理文书解决争议过程中的重要举证资料，护理 文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规范》的 要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任 何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 保证其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一 并保存。
❖ 6.可复印的护理资料：体温单、护理记录单、手术 专科护理记录单；不可复印的护理资料：首次护理 记录单、专科护理单、交班本。
❖ 7.护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现‘实时性’， 即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写
❖ 8.护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当 随着‘流动护理工作站（车）’前移到病房或任何护理场所。 护士在哪里工作就在哪记录，随时做随时记
❖ 9.护理文书的书写方式要体现和适应临床还是分层管理、连 续排班和责任制全人护理工作模式
❖ 8.因抢救而未及时书写的记录，有关人员应 在抢救后6小时内及时据实补记。
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护理文书管理制度1
❖ 1.危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。 ❖ 2.护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护
士的书写和表达能量的培养，重视护理文书书写过 程质量控制，护理文书质量控制权限下放到组长， 高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修 改下级护士书写的护理记录。
❖ 5.护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体 温、脉搏曲线的绘制用蓝色及红色 。
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护理文书书写基本要求3
❖ 6.为确保病人安全而设计的各种安全警示， 如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防 自杀等，提供给病人时要在护理记录中写起 始时间。
❖ 7.实施特殊护理技术前，有必要时签署患者 知情同意书。
❖ 3.护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字 工整、字迹清析、表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上，再 改正，并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字。
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护理文书书写基本要求2
❖ 4.护理文书应当由相应的护士签全名，并清晰容易 辨认。实习生或试用期护士书写的护理记录，由持 有护士执业资格证并注册的护士审阅后签名方可生 效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实 际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进 修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改后 并签名。
❖ 五、时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如： 4-8-12-4-8-12或2-6-10-2-6-10。上午、下午隔开。
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护理文书管理制度4
❖ 7.各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行 “谁执行谁签字”的规定，各种执行单保管 时间为一年，按照时间顺序排放，以利查询。
❖ 8.各护理单元可根据专科特点，提出修改护 理文书书写格式的要求，经过院护理部护理 质量管理委员会和专科护理委员会同意备案 后，方可在临床使用。
❖ 2.符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅编）、 ❖ 3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷 ❖ 4.客观、真实、准确、及时、完整 ❖ 5.重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 ❖ 6.体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业
自身的特点、专业内涵和发展水平
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临床护理文书书写基本原则2
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护理文书质量的分级管理
❖ 科室护理文书质量分三级管理：一级为责任护士、二级为护 理组长、三级为护士长及专科护士。
❖ 各级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析、总结，并 提出改进意见和跟进实施效果。
❖ 各层级人员的职责应在护理实践中得到良好的体现，并反应 在相应的护理文书 上。
❖ 临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患 者的病情转归和治疗护理过程，护士记录的质量取决于护理 文书质量分级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级 护士能否清楚掌握护理文书管理相关制度且能否有效实施， 并能否 得到上级护士的及时指导，获得充分的培训和带教。
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体温单的记录法：
❖ 楣栏及日期、日数、时间的填写要求：
❖ 一、楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住 院号。入院日期填写格式为年-月-日，例如：2003-01-10。 转科/床的填写格式：在楣栏原病区后加箭号“ ”并写上转 至的病区/床。例如：病人从消化内科转入胃肠外科，病区： 消化内科 胃肠外科，床号：15 30
❖ 二、日期：每页一日填写格式为年-月-日（例如：03-3-28）， 其余6天，只填表写日期；如遇到新的月份，应填月—日 （例如：4-20)，遇到新的年度，填写年-月-日
❖ 三、住院日数：从入院当Biblioteka Baidu起为第一天，连续写至出院。
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❖ 四、手术或产后日数：（用红笔填写）手术当日 写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次 手术则停写第一次手术日期，改写为II—0，依次 填写到手术后10天止。
❖ 10.明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责
❖ 11.健全临床护理文书书写和管理制度
❖ 12.在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质
量评价的作用，促进护理文书质量持续改进
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护理文书书写基本要求1
❖ 1.护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、 完整。
❖ 2.护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的 外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。