健康评估重点

各章节的重难点HAPPYHAPPY

第二章健康评估方法

1、掌握: 症状和体征的概念；收集健康资料的方法，包括问诊的目的、方法与内容，以及体格检查的方法；护理诊断与医疗诊断的区别、合作性问题的内在含义及其与护理诊断的区别、护理诊断的构成与陈述方式。

2、熟悉: 健康资料的来源，区分健康资料的类型；护理诊断的思维方法和步骤。

3、几个重要概念的理解

（1）现存的护理诊断

现存的护理诊断是对个体、家庭或社区已出现的对健康状况或生命过程的反应所作的描述，如“体温过高”、“焦虑”等。

（2）有……危险的护理诊断

有危险的护理诊断是对易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应所作的描述。这类护理诊断目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则很有可能出现问题。

（3）健康的护理诊断

健康的护理诊断是对个体、家庭或社区从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所作的描述。

（4）合作性问题

合作性问题是需要护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程中的并发症，护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题。

第三章常见症状评估

1、掌握: 常见症状的临床表现。

2、熟悉: 常见症状的护理评估要点。

3、常见症状评估一章几个概念的理解

（1）机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围，称为发热。

（2）脱水：指体液丢失致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。

（3）腹泻：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。

（4）发绀：是指血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白）增多或血中含有异常血红蛋白衍生物，致使皮肤、粘膜呈青紫现象。

4、问题举例

（1）影响个体对疼痛反应的因素有哪些？表现如何？

个体对疼痛的反应受其年龄、意志力、疼痛经历以及社会文化背景的影响。儿童对疼痛较敏感，易产生恐惧心理，较小的儿童因不能准确表达疼痛的感受常

表现为哭闹不安。随年龄增长，疼痛经验增加，个体对疼痛的认识与理解力增强，可准确描述疼痛的部位、性质及程度，并能采取措施减轻或缓解疼痛。老年人对疼痛剌激不敏感，反应迟缓，易掩盖病情的严重性。不同个体对疼痛的耐受力及表达方式亦不同。疼痛时，有人哭闹、喊叫，有人愤怒或暗自忍受，有的人轻微疼痛即向人诉说，有的人即使疼痛难忍也不轻易表现出来。

（2）大咯血窒息的产生原因和临床表现。

大咯血窒息常发生于急性大咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静或镇咳药及精神极度紧张者。表现为大咯血过程中咯血突然减少或中止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍。

（3）个体对剧烈疼痛的反应可表现在哪些方面？具体如何？

剧烈疼痛者多伴有生理、心理和行为反应，包括：①痛苦面容、大汗、血压升高，呼吸和心率增快，面色苍白，重者可休克；②呻吟、哭泣，为缓解疼痛而采取强迫体位，致骨骼肌过度疲劳；③休息、睡眠障碍；④胃肠功能紊乱，如食欲下降、恶心、呕吐；⑤产生恐惧、焦虑、抑郁、愤怒等情绪反应；⑥日常生活、工作及社会交往受影响。

第四章体格检查----重难点内容

1、掌握：

全身状态检查的内容、正常与异常改变的表现及其临床意义。

皮肤异常的临床表现及其临床意义。

浅表淋巴结检查的方法及全身和局部浅表淋巴结肿大的临床意义

正常与异常改变的表现及其临床意义

正常与异常改变的表现及其临床意义。

呼吸运动的类型、各类呼吸困难的特征、呼吸频率、深度和节律异常及其临床意义。

肺部触诊的检查方法，胸廓扩张度改变和触觉语颤异常的临床意义。

肺部叩诊音与肺下界移动度改变的临床意义。

病理性呼吸音听诊的特点和临床意义，干性啰音和湿性啰音产生的临床意义。正常心尖搏动的位置、范围以及病理情况下心尖搏动位置、范围和强弱的变化。心脏触诊的方法、抬举样搏动和震颤的临床意义。

心脏叩诊的方法和顺序、正常心浊音界以及心脏浊音界改变及其临床意义。

心脏瓣膜听诊区的位置、听诊顺序与内容；杂音的听诊要点，并能辨别收缩期与舒张期杂音。

脉搏检查的方法。

腹部检查的方法、内容、正常与异常体征的表现及其临床意义。

脊柱与四肢的检查方法、正常与异常改变的表现及其临床意义。

肌力、肌张力、痛觉、触觉、浅反射、深反射、病理反射和脑膜剌激征的检查方法，正常与异常改变的表现及其临床意义；震颤、手足搐搦、舞蹈样运动的表现及临床意义。

2、几个概念的理解

（1）肠鸣音减弱

肠鸣音次数明显少于正常，甚至数分钟才能听到1次，见于便秘、低钾血症及胃肠动力低下等。

（2）收缩期杂音是指发生在第一心音与第二心音之间的杂音。舒张期杂音是指发生在第二心音与下一心动周期第一心音之间的杂音。

（3）Kussmaul呼吸

严重代谢性酸中毒时可出现深快呼吸，称为Kussmaul呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒，剧烈运动、情绪激动或癔症等。

（4）潮式呼吸表现为呼吸由浅慢逐渐变得深快，再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，周而复始。其发生系由于呼吸中枢兴奋性降低，常提示病情危重，预后不良。多见于脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤、脑外伤、脑血管痉挛、脑栓塞等，亦可见于尿毒症和糖尿病酮症酸中毒等

（5）杵状指

手指或足趾末端指节明显增宽增厚，呈杵状膨大，指（趾）甲从根部到末端呈弧形隆起。常见于支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、发绀性先天性心脏病、溃疡性结肠炎等。其发生与肢端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。

4、常见问题

（1）湿性啰音的产生机制和临床意义？

形成机制：系由于吸气时气流通过气道内稀薄分泌物形成水泡，随之水泡破裂所产生的声音，又称水泡音，如渗出液、痰液、血液和脓液等，或由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。

临床意义：局限性湿啰音，提示有局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。两肺底部湿啰音，提示双侧支气管肺炎或心功能衰竭所致肺淤血等。两肺满布湿啰音，多为急性肺水肿。

（2）何为舒张期奔马律，其听诊特点和临床意义。

舒张期奔马律是一种发生在舒张早期的额外心音，与原有的S1和S2组成的节律类似于马奔跑时的蹄声，故称奔马律。

听诊特点为：出现在S2之后，音调较低，强度较弱，以心尖部及呼气末听诊最明显，心率多在100次／分以上。舒张期奔马律的出现提示心脏功能失去代偿，常见于心力衰竭、急性心肌梗死、扩张型心肌病等。

（3）．异常肠鸣音的类型、特点及其临床意义。