小气道病变在哮喘中的地位共26页文档
哮喘的小气道病变
哮喘的小气道病变：药物治疗最近的研究发现，哮喘患者的气道炎症主要发生在其小气道内；而且这一区域的异常，是患者出现气流受限的主要原因。
在过去的十年里，人们评估小气道功能障碍的方法，已经取得了显著的进展，这使得人们可以将这一区域病变对健康的影响、及其对治疗的反应等，与气道其它部位的病变进行比较。
此外，医药方面的最新进展，也使得全身性的生物学治疗方法、以及可以产生较小气雾剂颗粒的吸入装置，得以开发和利用；而这些新型吸入装置，通常可以将治疗药物输送到肺的外周区域。
因此，目前需要解决的问题是，针对小气道的治疗，是否真的可以直接转化为对哮喘患者的健康收益，例如对其疾病控制和生活质量方面的改善等？为了评估在通过吸入和全身性给药途径，治疗哮喘患者的小气道病变时，其药物治疗方面的考量和理由；并直接比较哮喘患者使用大、小颗粒气雾剂药物治疗时的效果异同，来自英国伦敦皇家Brompton医院和英国国家心肺疾病研究所的Omar S. Usmani医生等，进行了一项综述性研究，文章发表在近期的Curr Opin Pulm Med杂志上。
该综述研究的主要结论为：现有的证据表明，与较大颗粒的气雾剂药物治疗相比较，使用更小颗粒的气雾剂药物，至少可以取得与其同样的治疗效果（在一些研究中，其还显示出了较前者更好的疗效）。
此外，基于现实生活环境的研究也显示，与较大颗粒的气雾剂药物治疗相比较，采用较小颗粒的气雾剂药物治疗，可以减少患者每日吸入糖皮质激素的剂量；并取得更好的哮喘控制和生活质量改善。
因此，在选择哮喘的最佳治疗时，不应忽视小气道病变。
要点采用小颗粒气雾剂药物治疗外周气道疾病具有以下优势：1.其疗效与大颗粒气雾剂药物的疗效相当，在某些研究中甚至更优；2.在基于现实生活环境的研究中，其显示出更好的哮喘控制效果；3.可以减少患者每日吸入的糖皮质激素剂量。
引言一些研究已经强调了小气道，在不同疾病严重程度和不同表型的哮喘患者，以及其它阻塞性肺疾病患者中的重要性。
哮喘的小气道炎症科内稿
详细描述
除了药物治疗外，生活方式调整和环境控制等非药物 治疗手段也对哮喘小气道炎症的治疗有益。患者应保 持健康的生活方式，包括戒烟、避免接触过敏原、保 持室内空气清新等。此外，一些物理疗法如呼吸锻炼 、瑜伽等也对哮喘症状有缓解作用。
案例三：预防与控制实践经验分享
总结词
预防和控制哮喘小气道炎症的实践经验包括定期监测 、规范治疗、加强健康教育等。
了解哮喘的本质、诱发因素、治疗方法等，增 强自我保护意识。
心理疏导与支持
帮助患者调整心态，减轻焦虑、抑郁等情绪问 题，增强战胜疾病的信心。
家庭护理指导
教会患者家属如何正确使用药物、观察病情变化等，以便在紧急情况下给予及 时处理。
05
哮喘小气道炎症的案例分 析
案例一：药物治疗效果观察
总结词
药物治疗是哮喘小气道炎症的主要治疗手段，通过吸入糖皮质激素、长效β2受体激动 剂等药物，可以有效缓解症状，改善肺功能。
β2受体激动剂
总结词
β2受体激动剂是治疗哮喘急性发作的常用药物，能够快速缓解支气管痉挛。
详细描述
β2受体激动剂主要通过激活气道平滑肌细胞膜上的β2受体，舒张支气管平滑肌，改善通气。常见的 β2受体激动剂包括短效和长效烯药物能够抑制炎症介质的产生和释放，减轻哮喘症状。
神经调节
神经调节也在哮喘小气道炎症中发挥作用，如迷走神经兴奋可引起气道 平滑肌痉挛，导致气流受限。
03
环境因素
环境因素如过敏原、空气污染物等也可触发哮喘小气道炎症的发生和发
展。
哮喘小气道炎症的诊断标准
症状表现
患者出现喘息、胸闷、咳嗽等典型哮 喘症状。
肺功能检测
通过肺功能检测可发现气流受限，如 FEV1/FVC比值降低。
1-小气道病变在哮喘中的地位
AP-AIM调查显示：中国大陆哮喘患者中 超过40%未得到控制
AP-AIM调查中国大陆哮喘患者按GINA指南控制分级情况 （n=402）
部分控制 56%
未控制 良好控制 2% 42%
*AP-AIM: Asia-Pacific Asthma Insights and Management 亚太地区哮喘调查和管理
哮喘患者小气道同样存在炎性细胞的浸润， 甚至活化的嗜酸粒细胞数量明显高于大中气道
600 500 阳性细胞数 / mm2 400
T细胞 (CD3) 嗜酸性粒细胞 (MBP) 活化的嗜酸性粒细胞 (EG2) 肥大细胞 (类胰蛋白酶)
300
200
p<0.05
100 0 <2 >2 <2 >2 <2 >2 <2 >2
PART 2
小气道病变的病理特征和临床影响
小气道和大气道的不同
大、小气道的主要差异
大气道 内径 ＞2-18 mm 小 （240cm2） 小气道 ≤2 mm 大 （140m2）
表面积 糖皮质激素受 体密度
β2-肾上腺素受 体密度
高
低
高
高
肺部气道示意图
1.
Hamid QA, et al. Eur J Pharmacol 1991; 206(2): 133-8. 2. Adcock IM, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 771-82. 3. Lipworth BJ, et al. Respir Med 2000; 94: S13-S16. 4. Tulic MK, et al. Respir Med 2001; 2: 333-9.
CaNO与支气管哮喘患者气道反应性和小气道功能障碍的关系演示稿件
研究结果
研究发现，CaNO水平与支气管哮喘 患者的气道反应性呈正相关，即
CaNO水平越高，气道反应性越强。
CaNO与支气管哮喘患者小气道功能障碍的相关性研究
研究目的
探讨CaNO水平与支气管哮喘患者小气道功能障碍的关系 ，了解其发病机制。
研究方法
选取一定数量的支气管哮喘患者，检测其CaNO水平，并 进行小气道功能相关指标的测定。
针对CaNO在支气管哮喘中的作用 机制尚需进一步深入研究，为开发 新的治疗策略提供理论支持。
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感谢您的观看
02
03
抑制气道重塑
CaNO可以抑制气道平滑肌细胞的增殖 和迁移，减少气道壁的重塑，从而改 善支气管哮喘的症状。
05
CaNO与支气管哮喘患者 气道反应性和小气道功 能障碍的临床研究
CaNO在支气管哮喘患者中的检测方法
01
采集样本
通过采集支气管哮喘患者的呼出 气或痰液样本，进行CaNO的检 测。
检测方法
小气道功能障碍的表现
呼气气流受限
小气道功能障碍导致呼气气流受限，表现为呼气时间延长、呼气峰 流速下降等。
通气障碍
小气道狭窄或闭塞导致气体在肺内的交换障碍，引起缺氧和二氧化 碳潴留。
肺功能异常
小气道功能障碍导致肺功能指标异常，如FEV1/FVC（第一秒用力 呼气量与用力肺活量之比）降低、弥散功能下降等。
04
CaNO与支气管哮喘患者 气道反应性和小气道功 能障碍的关系
CaNO对气道反应性的影响
降低气道高反应性
CaNO可以抑制气道平滑肌细胞内钙离子浓度，从而降低气道平滑肌的收缩力，减轻气 道痉挛，降低气道高反应性。
小气道病变在哮喘中的地位26页PPT
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的Байду номын сангаас因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
▪
谢谢！
26
小气道病变在哮喘中的地位
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
小气道功能指标在儿童哮喘病情严重程度评估及临床诊断中的应用
小气道功能指标在儿童哮喘病情严重程度评估及临床诊断中的应用廉建丽;李继玲;陈俊松【摘要】目的探讨小气道功能指标在儿童哮喘病情严重程度评估及临床诊断中的应用价值.方法选取2013年5月至2016年4月于郑州市第二人民医院56例哮喘急性发作期病儿作为哮喘组,并根据哮喘急性发作严重程度分为轻度(21例)、中度(20例)和重度(15例)三个亚组,同时选取同期、年龄相仿及性别相匹配的30例因其他原因引起喘息咳嗽的慢性炎症病儿和32例入院检查健康儿童分别作为非哮喘组和对照组,收集各组儿童一般资料,采用肺功能测定系统检测各组儿童用力肺活量(FVC)、最大呼气流量(PEF)、第1秒用力呼气容积(FEV1)和FEV1/FVC比值、呼出25%肺活量时呼气流速(FEF25% )、呼出50%肺活量时呼气流速(FEF50% )、呼出75%肺活量时呼气流速( FEF75% )、最大中期呼气流速( MMEF)等指标.结果与对照组比较,非哮喘组和哮喘组病儿FVC、FEV1、PEF、FEF25% 、FEF50% 、FEF75%和MMEF等指标均显著降低(P＜0. 05),且哮喘组病儿上述指标显著低于非哮喘组[(1. 42 ± 0. 36) L比(1. 85 ± 0. 47) L、(1. 25 ± 0. 32) L比(1. 42 ± 0.41) L、(2. 68 ± 0. 64)L比(3. 25 ± 0. 77)L/s、(2. 54 ± 0. 65)L/s比(3. 74 ± 0.68)L/s、(1. 58 ± 0. 36)L/s比(2. 24 ± 0. 71)L/s、(0. 61 ± 0. 37) L/s比(1. 02 ± 0. 41)L/s、(1. 42 ± 0. 49)L/s比(1. 89 ± 0. 68)L/s)](均P＜0. 05),而三组病儿FEV1/FVC指标差异无统计学意义( P＞0. 05).哮喘急性发作期不同程度病儿用力呼出25%肺活量的呼气流量占预计值百分比( FEF25pred% )、用力呼出50%肺活量的呼气流量占预计值百分比(FEF50pred% )、用力呼出75%肺活量的呼气流量占预计值百分比(FEF75pred% )、最大呼气中期流量占预计值的百分比( MMEFpred% )等指标比较差异有统计学意义( P ＜0. 05 ),且随着病情程度增加,病儿FEF25pred% 、FEF50pred% 、FEF75pred% 、MMEFpred%等指标呈现明显降低趋势( P＜0. 05),FEF25%和FEF75%指标在不同严重程度哮喘病儿中异常率比较,差异有统计学意义(P＜0. 05),FEF50%和MMEF指标比较差异无统计学意义( P＞0. 05),其中FEF25%主要表现为轻度异常,而FEF75%主要表现为重度异常.结论小气道功能指标在儿童哮喘病情严重程度评估及临床诊断具有重要意义,随着病情加剧,小气道功能指标明显降低,且异常率显著增加.【期刊名称】《安徽医药》【年(卷),期】2019(023)006【总页数】5页(P1101-1105)【关键词】小气道功能指标;儿童;哮喘;价值【作者】廉建丽;李继玲;陈俊松【作者单位】郑州市第二人民医院儿内科,河南郑州 450000;郑州市第二人民医院儿内科,河南郑州 450000;郑州市第二人民医院儿内科,河南郑州 450000【正文语种】中文支气管哮喘是由炎症细胞(肥大细胞、T淋巴细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞等)和细胞组分等参与的气道慢性炎症性疾病，是学龄前儿童常见的慢性呼吸道疾病之一，具有跌宕迁延、反复发作等特点，严重影响儿童健康和生活质量，会给家庭和社会带来沉重负担[1-2]。
小气道功能指标在哮喘诊断及评估中的应用价值
在 支气管 哮 喘 防治 指 南 中推 荐 的 判 断标 准 中 ， 均 是 以峰流速 （ Ｅ ） 第 １秒用 力 呼 气容 积 （ Ｅ ＰＦ 、 ＦＶ ）
等 主要 反映大 气道 功 能 的 指标 作 为标 准 ¨ ， 而较 少
关 注小气 道功 能状 态及 其变 化情 况在 哮 喘诊治 中的
２ １ 缓 解期 肺 功 能 ３ ． ８例 哮 喘 患 者 Ｆ Ｖ 、 Ｅ Ｉ １ ，Ｆ Ｖ ／ Ｅ
Ｆ Ｃ、Ｅ ２ ％ ～ ５ 、 ５ 、 ２ Ｖ Ｆ Ｆ５ ７ ％ Ｖ ０ Ｖ ５的％ ｐｅ ｒｄ阳 性率 分 别
’
为 ７ ． ％ 、８ ９ 、０ ％ 、０ ％ 和 １０ 。小 气道 功 ３７ ７ ． ％ １０ ｌ ｏ ０％
在 支气管哮 喘患者诊断 、 疗效果判 治
断 中 ，Ｅ ２ ％ ～ ５ 、５ 、 ２ 反 映小 气道 功 能 的指 标 可能 较 Ｆ Ｖ Ｆ Ｆ５ ７％ Ｖ ０ Ｖ ５等 Ｅ 等指 标 更 敏感 ， 有 早 期 诊 断价 值 。 更具
关 键 词 ： 气 中期 流 速 ； 气 管 哮 喘 ； 功 能测 定 呼 支 肺 中 图分 类 号 ：５ ２ ２ Ｒ ６ ．５ 文 献标 志 码 ： Ｂ 文 章 编 号 ：０ ２２ ６ ２ ｌ ）４０ ０ －２ １０ —６ Ｘ（０ Ｏ ４ －１５０
能指标 （ Ｅ ２ ％ ～ ５ 、 ５ 、 ２ ） 常 比例 高 于 常 Ｆ Ｆ５ ７％ Ｖ０Ｖ５ 异 用 指标 （ Ｅ 、Ｅ Ｆ Ｃ ， ０ ０ 。其 中， Ｅ ２ ％ Ｆ Ｖ，Ｆ Ｖ ／ Ｖ ） Ｐ＜ ．５ Ｆ Ｆ５
～
１ １ 临床资料 ．
选 择 ２０ ０５年 １ 一 ０９年 １ 月 ２０ ２月在
和 １０ ， 气 道 功 能 指 标 （ Ｅ ２ ％ ～７ ％ 、 ５ 、 ０％ 小 ＦＦ５ ５ Ｖ ０
启尔畅-小气道病变在哮喘中的地位
气道内径(mm)
Hamid Q, et al. J Allergy Clin Immunol 1997; 100(1):44-51.
轻度哮喘患者存在小气道重塑
A.对照组 总组织胶原面积 （%） 10 8 6 4 2 0 P=0.007
非特应性对照组（n=5） 特应性对照组（n=3） 哮喘患者（n=7）
• 小气道病变和哮喘患者急性发作及生活质量显著相关
内容
1
2
哮喘的控制现状
小气道病变的病理特征和临床影响
3
控制小气道病变，哮喘治疗新思路
启尔畅®：唯一超微颗粒复方定量吸入剂
1
2
1.4-1.5 μm
1. Bacci E, et al. Eur Respir J 2002; 20(1):66-72. 2. Papi A. Allergy 2007; 62(10):1182-8. 3. Fabbri LM, et al. Expert Opin Pharmacother 2008; 9(3):479-90.
Müller V, et al, BMC Pulm Med 2011; 11:40.
启尔畅®：更少激素剂量，更好哮喘控制
800
715
700
720
ICS平均日剂量（μg）
600
500
400
321
300 200 100 0 超微颗粒启尔畅® pMDI （n=53） 布地奈德/福莫特罗 DPI （n=33） 氟替卡松/沙美特罗 DPI （n=25）
* P＜0.0001，超微颗粒启尔畅®pMDI vs. 布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗DPI
Müller V, et al, BMC Pulm Med 2011; 11:40.
小气道指标的变化对哮喘的诊断价值
气道高反应性均为哮喘 的主要特征 。肺功能 测定时 ， 流通 气 过支气管 内径不 同情况下气道 的阻力 ， 间接反映气 流阻力与
气管哮喘防治指南 中推荐的治疗方案及疗 效判断标准 中 ， 均
支气管 口径之间 的关 系 ， 药物刺 激后支 气管 平滑肌 痉挛 ， 支 气管 口径变窄 。气道 高反应 时 ，Ｅ １ Ｆ Ｖ 值发 生变化 。５ ％及 ０
表 １ 支气管舒张试验前后肺功能各项指标 比较
（ ｎ＝２ ， ±ｓ ５ ）
注： 以上单位均为实测值 占预计值百分 比
３ 讨 论
功能异常在气道反应性 中起重要作用 ， 小气道功 能异 常及 且
小气 道是 指直 径 ≤２ ｍｍ的终 末 气道 ， 量 多 、 数 管壁 薄 、
无软骨支撑 ， 呼吸道疾病最 易和较早受侵犯 的气道 。在支 为
高 艳， 李银环 ， 张旭华 ， 张生山， 冯
（ 宁夏医科大学附属医院呼吸内科肺功能室 ， 宁夏 银川
俭
７ ００ ） ５０ ４
【 摘要 】 目的： 探讨小气道指标在支 气管哮喘 发病过程中的作 用及诊断价值。 方法： 用体描法 ２ 例哮喘患者支气管舒张试验资料进 对 ５
行分析 。结果 ： 本组哮喘患者用药后 Ｆ Ｖ 、 Ｖ 、 ２ 及 Ｖ ０ Ｅ １Ｆ Ｃ Ｖ ５ ５ 指标均有所增高 ， 差异有统计学意义 （ Ｐ＜ ．５ Ｐ ＜ ．１ 。 Ｏ０ 或 ０ Ｏ ） 结论 ： 在做支气管
床上常采用支气管舒张试验来判定气道 阻塞的可逆性 ， 依此
作为诊断哮喘 的重要依据 。其 中， 诊断 主要 应用指标 为 １ 秒 量的改变 。近年来 ， 非用力依赖段流量 容积等指标在 支气管 舒张试验 中的改变 已越来越受到重视 。本科对 ２ 哮喘患 ５例
哮喘控制与小气道功能障碍的相关性
[
11]
常的程度与疾病的严重程 度 相 关
,提 示 小 气 道 异 常 可 以
[
12]
DOI10 3760 cmaji
s
sn 1673
436X 2018 07 010
作者单位:030001 太原,山西医科大学第二医院呼吸科
通信作者:薄建萍,Ema
i
lbo
om
j
p2004@163 c
人的支气管至肺泡约有 24 级分支。成人小气 道 被 定 义
学有重要作用。Ba
l
z
a
r等
[
19]
也表明炎症细胞在远端气道比
的生理测试可以检测和量化小气道功能 [30]。
肺功能检查仍然是评估远端气道 气 流 受
限 的 最 广 泛 的 无 创 方 法。 大 呼 气 中 期 流 量 (max
ima
l
mi
dexp
i
r
a
t
o
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low,Βιβλιοθήκη MMEF) 或 FEF2575 被 认 为 是 小 气
on
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lt
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t,
制的哮喘患者与对 照 组 患 者 相 比, 肺 泡 内 一 氧 化 氮 浓 度 恶
化与 ACT 评分 恶 化 相 关
。一 项 研 究 对 有 夜 间 症 状 的 哮
[
22]
喘患者与无夜间症状 的 哮 喘 患 者 进 行 肺 泡 一 氧 化 氮 水 平 的
比较
。所有患者均为新近诊断 为 哮 喘 且 为 类 固 醇 初 始 治
t
t
e
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po
unde
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小气道病变在支气管哮喘中的地位
㊃综 述㊃D O I :10.3760/c m a .j.i s s n .1673-436X.2016.02.012作者单位:110001沈阳,中国医科大学附属第一医院呼吸科(詹杉杉现在中国医科大学附属第一医院干诊呼吸感染科)通信作者:孔灵菲,E m a i l :k o n g l i n gf @s i n a .c o m 小气道病变在支气管哮喘中的地位詹杉杉 孔灵菲ʌ摘要ɔ 小气道是气道的重要组成部分,在支气管哮喘患者中,存在小气道炎性细胞浸润㊁气道重塑㊁肺功能降低等变化,小气道病变与支气管哮喘控制密切相关,针对小气道的治疗有助于支气管哮喘患者的维持治疗,在临床中应予以小气道更多重视㊂ʌ关键词ɔ 小气道;支气管哮喘;肺功能;糖皮质激素;长效β2受体激动基金项目:沈阳市科学技术项目(F 13-318-1-33)R o l e o f s m a l l a i r w a y d y s f u n c t i o n i n a s t h m a t i c p a t h o ge n e s i s Z h a n S h a n s h a n ,K o n g L i n gf e i .D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,C h i n a M e d i c a lU n i v e r s i t y F i r s tH o s p i t a l ,S h e n y a ng 110001,Chi n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :K o n g L i n g f e i ,E m a i l :k o n g l i n g f @s i n a .c o m ʌA b s t r a c t ɔ T h es m a l la i r w a y s p l a y a ni m p o r t a n tr o l ei nt h e w h o l ea i r w a y fu n c t i o n .A s t h m a t i c p a t i e n t s e x p e r i e n c e s o m ev a r i a t i o n ss u c ha s i n f l a mm a t o r y c e l l i n f i l t r a t i o n ,a i r w a y r e m o l d i n g,r e d u c t i o n i n p u l m o n a r y f u n c t i o n a na n d s oo n i n s m a l l a i rw a y s .T h i s p a t h o l o g i c a l c h a n g e s a r e c l o s e l y re l a t e d t od i s e a s e c o n t r o l .T h et r e a t m e n t t a r g e t i n g t os m a l l a i r w a y sc o n t r i b u t et o m a i n t e n a n c et r e a t m e n t .W es h o u l d p a y m o r e a t t e n t i o n t o s m a l l a i r w a ys i n c l i n i cw o r k .ʌK e y w o r d s ɔ A m a l l a i r w a y s ;B r o n c h i a l a s t h m a ;P u l m o n a r y f u n c t i o n a n ;C o r t i c o s t e r o i d ;L o n g -a c t i n g β2a g o n i s t s F u n d p r o gr a m:S c i e n c e o fT e c h n o l o g y P r o j e c t s o f S h e n y a n g(F 13-318-1-33) 小气道是指通过光镜对传导气道数字成像时直径<2mm 的部分,包括细支气管和终末支气管[1]㊂与大气道相比,小气道表面积更大,糖皮质激素受体和β2肾上腺素受体密度更高[2]㊂目前认为小气道结构和功能的改变在支气管哮喘(简称哮喘)发病中有重要作用㊂小气道管壁增厚引起管腔狭窄,更易于被气道黏液及炎症细胞分泌物所堵塞,进而导致气道阻力增高,呼气受限和呼气困难㊂小气道功能测量困难且吸入药物难以到达,这部分研究在哮喘及C O P D 的发病中越来越受到重视[3]㊂1 哮喘患者小气道病变1.1 小气道炎症改变 M e r i 等通过对哮喘及非哮喘患者肺组织切片标本的研究发现,哮喘炎症改变并不局限于近端气道㊂哮喘患者T 细胞(C D 3+细胞)㊁总嗜酸细胞(M B P +细胞)㊁活化嗜酸细胞(E G 2+细胞)数在大气道及小气道均升高,小气道E G 2+细胞升高更加明显㊂同时,I L -4及I L -5信使R N A 阳性细胞在哮喘患者小气道中较非哮喘受试者更高,I L -5信使R N A 阳性细胞在小气道表达较大气道增多,小气道85%的I L -5信使R N A 阳性细胞为C D 3+T 细胞,这与大气道的比例相似㊂提示小气道存在与大气道相似但更严重的炎症反应[4]㊂在另一项对夜间哮喘患者与非夜间哮喘患者的研究中,在上午4ʒ00和下午4ʒ00对2组患者在近端支气管黏膜及远端气道组织随机活检取材并测定单位体积炎症细胞数㊂夜间哮喘患者远端气道组织单位体积嗜酸细胞数更高(P =0.05),夜间哮喘患者远端气道组织中清晨4ʒ00比下午4ʒ00嗜酸细胞及巨噬细胞更高(嗜酸细胞P =0.016,巨噬细胞P =0.031),远端气道组织嗜酸细胞数与夜间肺功能下降有关(r =-0.54,P =0.03)㊂这些研究结果表明与大气道相比,哮喘患者远端气道组织中的嗜酸细胞及巨噬细胞升高更明显,对肺功能的改变影响更大[5]㊂除了活化嗜酸细胞㊁巨噬细胞等炎性细胞增多,小气道病变还包括上皮细胞脱落㊁杯状细胞化生㊁上皮下增厚㊁气道平滑肌增多㊁支气管腺体增大再生㊁细胞外基质成分改变等[6]㊂1.2 小气道重塑 某研究对轻度哮喘患者和非哮喘患者的近端及远端气道的成纤维母细胞进行培养,与对照组相比,哮喘患者的成纤维母细胞显著增加(P <0.001)㊁增殖能力减少(下降24%,P <0.01),远端组织胶原阳性区域百分数增加(P <0.01)㊂与非哮喘患者相比,哮喘患者近端气道及远端气道来源的成纤维母细胞蛋白多糖产生和增殖不同,轻度哮喘患者远端气道存在气道重塑[7]㊂㊃921㊃国际呼吸杂志2016年1月第36卷第2期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2016,V o l .36,N o .2B e r g e r o n等对12例轻中度哮喘患者进行6周的H F A-氟尼松吸入治疗,治疗前后对患者行经支气管镜支气管内活检㊂结果显示:总胶原占外周气道壁的37.7%,而占中心气道壁的54.5%(P=0.04);外周与中心气道相比,Ⅲ型胶原蛋白㊁α肌动蛋白免疫活性㊁黏膜下层转化生长因子β(t r a n s f o r m i n gg r o w t h f a c t o r-β,T G F-β)(+)细胞数无明显差别;唯一显著差别是外周气道α肌动蛋白区域下降(13.4%降至4.6%;P=0.01)㊂哮喘患者外周气道存在很大程度的气道重塑,吸入激素对调节胶原蛋白沉积及T G F-β(+)细胞表达无意义[8]㊂1.3小气道的肺生理改变某项研究中,在下午4ʒ00和凌晨4ʒ00,比较有夜间憋醒的哮喘患者㊁无症状哮喘患者㊁正常对照者的外周气道阻力(R p),有夜间憋醒的哮喘患者气道阻力均最高,气道顺应性下降(下午4ʒ00P= 0.0003,凌晨4ʒ00P=0.003),夜间憋醒的哮喘患者中,远端肺单位㊁尤其是小气道,夜间可能发生功能改变[9]㊂对321例确诊哮喘患者测量肺容量及肺通气功能,仅有25%左右存在肺通气功能指标异常(F E V1/F E V<75%或F E V1%p r e d<80%),而有超过50%的患者存在肺容量的异常(残气量%p r e d>100%㊁残/总比>35%)㊂提示在哮喘患者中,存在小气道功能异常导致气道陷闭㊁残气量增多的比例并不低[10]㊂2小气道病变和哮喘的临床关系2.1小气道阻塞存在于不同的哮喘患者一项来自英国的横断面调查使用肺脉冲振荡法(I O S)对纳入的378例哮喘患者测量小气道阻力,结果显示,无论哮喘程度如何,均有65%~70%的患者存在小气道阻力增加,重度哮喘患者中存在小气道阻力异常的患者比例显著高于轻㊁中度哮喘患者[11]㊂与之相似,在另一项对正常受试者㊁轻度哮喘患者㊁中重度哮喘患者的气道阻力测量的研究中,中重度哮喘患者的总肺阻力㊁大气道阻力和小气道阻力较另2组均显著升高(P<0.01)[4]㊂一项关于夜间哮喘症状和肺功能与外周肺容积关系的研究中,对40例新诊断的未使用激素的哮喘患者(19例有夜间症状,其他患者有白天症状)和40例健康对照者,进行不同呼气流速呼出气N O测定㊂结果显示:所有哮喘患者(有和无夜间症状)支气管呼出气N O均显著高于健康对照组,肺泡呼出气N O在有夜间症状的患者高于无夜间症状的哮喘患者和健康对照组[12]㊂2.2小气道病变和哮喘控制状况相关气道过度狭窄是哮喘的一项主要特征,可导致气道陷闭,因此,呼气时气道闭合较早的患者更易于发生哮喘严重发作㊂为此, B e e k m a n等对13例周期发作的哮喘患者(在过去1年内发作超过2次,难控制哮喘)和15例严重程度相同但稳定的哮喘患者的闭合容积(C V)和闭合气量(C C)进行比较,与稳定哮喘患者相比,难控制哮喘患者的C C和C V显著升高(C V:P=0.024,C C:P=0.030)㊂表明临床控制不稳定㊁气道闭合容积相对较高可能是哮喘严重发作的一个危险因素,小气道病变增加哮喘反复急性发作的风险[13]㊂另一项研究测量了287例重度和382例非重度哮喘患者的肺功能与肺容量,结果显示,重度哮喘患者存在显著的空气潴留,无论患者F E V1/F V C的数值如何,均存在残/总比的异常;而对于非重度哮喘患者,则不存在显著的空气潴留,即便F E V1/F V C显著下降,残/总比也无显著的升高㊂小气道病变重的患者残气量增加[14]㊂在B o u r d i n等进行的一项关于小气道与哮喘患者生活质量研究中,24例有哮喘发作但F E V1正常的患者和24位健康受试者参加了试验,通过一次呼吸N O实验(S B N T)评估小气道功能,测量F R C,R V,d N2(S B N PⅢ期的斜率),R V/T L C,C C/ T L C,并行A C Q评分㊂哮喘患者d N2上升(P=0.02),尤其经常发作哮喘患者d N2上升明显(P=0.0005)㊂d N2和近期哮喘控制(r h o:0.62;P=0.003)㊁哮喘发作次数(r h o:0.71,P=0.0008)㊁R V/T L C(r h o:0.49,P= 0.026)相关㊂通过d N2评价通气功能是哮喘控制不良和发作率高的重要指标,小气道病变重患者生活质量下降[15]㊂某项关于哮喘病程与小气道功能的关系中,纳入75例老年非吸烟的哮喘患者,其哮喘的平均病程为26年,分为长病程组(哮喘病程>26年,38例)和短病程组(哮喘病程<26年,37例),应用支气管舒张剂后测量患者肺功能㊂结果显示,长病程组哮喘患者其残/总比较短病程的哮喘患者显著增加(P<0.02)[16]㊂另外,大量证据表明,小气道的功能失调与哮喘的发病机制和演变过程有关,使用强制震荡和氮气冲刷技术测量小气道功能,小气道通气异常是哮喘疾病活动的一项重要标志[17]㊂2.3吸烟降低小气道功能进而影响哮喘的治疗在对舒利迭控制哮喘进行的回顾性分析中,3416例哮喘未控制患者被随机分成了2组,随机接受舒利迭或丙酸氟替卡松治疗1年,结果显示,使用舒利迭治疗1年后,有75%的非吸烟患者能达到良好哮喘控制,而曾经吸烟的患者仅63%达到良好哮喘控制,在进行研究时仍吸烟的患者(ɤ10包年)仅52%能达到良好哮喘控制,吸烟和非吸烟或既往吸烟患者的肺功能和气道阻塞情况相似(F E V1和使用支气管扩张剂后F E V1升高的比例)㊂研究提示吸烟与哮喘严重程度无显著关系,但对哮喘治疗效果有显著影响[18]㊂C h a l m e r s等纳入了未使用I C S的中度哮喘患者(17例吸烟患者及21例非吸烟患者)给予氟替卡松(大颗粒制剂)或安慰剂治疗3周,研究结果显示,非吸烟患者对I C S的疗效敏感,治疗后P E F较安慰剂组显著升高,而吸烟患者对I C S治疗不敏感,治疗后P E F较安慰剂组差异无统计学意义,非吸烟患者治疗后肺功能的改善比吸烟患者显著[19]㊂肺泡附着点是指肺泡壁放射状的附着于小气道上,这些肺泡壁的任何不连续或破坏都是异常的㊂某研究对9名非吸烟者㊁9名吸烟者及14名外科手术者的肺进行尸检探讨肺泡附着点和气道炎症㊁肺功能之间的关系㊂吸烟者和非吸烟者的肺泡附着点数(P<0.001)㊁附着点间距(P< 0.01)㊁异常附着点百分比(P<0.01)存在显著差异,这3项指标与吸烟者的气道炎症和弹性回缩压力有关;吸烟患者肺泡周围的附着点减少更显著,肺泡实质组织的损伤更早发生㊂因此吸烟哮喘患者呼气末小气道更易提前闭合,㊃031㊃国际呼吸杂志2016年1月第36卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2016,V o l.36,N o.2空气潴留的程度更显著[20]㊂3针对哮喘小气道功能降低的治疗与传统装置相比,I C S和L A B A产生小分子气雾剂的能力已能够将吸入药物作用至全肺的利用率提高至30%~ 50%,这些小分子气雾剂能有效的将吸入药物传送至外周肺组织㊂与之一致的,N e w m a n等发现H F A-溶液吸入器(p M D I)激素装置的小分子药物(直径1.1μm),其沉积率在中心气道可达44%,在外周气道可达56%[21]㊂应用H F A-溶液p M D I装置的I C S/L A B A(倍氯米松/福莫特罗)联合制剂小分子(直径1.5μm)可沉积作用于2/3的中心气道和1/3的外周气道[22]㊂最近,S c i c h i l o n e等用新型D P I 装置㊁相同I C S/L A B A(倍氯米松/福莫特罗)联合制剂也产生了小分子气雾剂(直径1.5μm),同样沉积率也达到了2/3的中心气道和1/3的外周气道[23]㊂因此,产生小分子气雾剂的装置使我们能达到治疗整个支气管树的沉积率,也就是说,同时治疗大气道和小气道的靶向药物㊂P a p i等对I C S/L A B A的小分子联合治疗可以在大剂量大分子联合治疗的降阶梯治疗后维持哮喘控制进行研究㊂选择378位受试者,降阶梯治疗之前2个月,应用D P I-F P/沙美特罗(每天1000/100μg)控制良好,之后2平行组应用半量激素降级治疗6个月:氟替卡松/沙美特罗气雾剂(每天500/100μg)大分子气雾剂和倍氯米松/福莫特罗气雾剂(每天400/24μg)小分子气雾剂㊂结果表明小分子气雾剂和大分子气雾剂在改善P E F方面同样有效,更重要的是, 2平行组均有90%以上患者维持良好控制或部分控制,组间差异无统计学意义㊂2组每周平均I C S剂量均显著下降,氟替卡松/沙美特罗气雾剂下降51%,倍氯米松/福莫特罗气雾剂下降62%㊂经过6个月的治疗,小分子倍氯米松/福莫特罗组平均I C S下降明显大于大分子氟替卡松/沙美特罗组[24]㊂小分子I C S单药治疗也可以完成哮喘患者由大剂量口服皮质醇降阶梯治疗㊂B a t e m a n等将严重激素依赖的哮喘患者分为3组:小分子气雾剂(1.1μm)的H F A-溶液p M D I每天640μg环索奈德或每天1280μg的环索奈德或安慰剂㊂在2个积极治疗组口服氢化可的松的使用均明显减少,环索奈德每天640μg组减少47%,1280μg组减少63%,并不伴有哮喘控制级别恶化㊂实际上,应用环索奈德积极治疗的30%患者能够完全停用强的松㊂该实验表明,稳定期的严重哮喘患者仍然可以应用小分子气雾剂激素单药治疗,部分患者可以停止口服激素[25]㊂综上所述,小气道病变存在于不同类型㊁不同程度的哮喘患者中,包括气道炎症,气道重塑,气道高反应等,与哮喘控制密切相关,小分子的I C S单药或联合L A B A均是治疗小气道病变的靶向药物㊂小气道成分㊁功能等改变对早期发现哮喘患者呼吸情况具有积极作用,小气道的治疗在哮喘治疗中也具有重要地位,在临床研究及治疗中都应予以小气道足够的重视㊂参考文献[1] H o g g J C,C h uF,U t o k a p a r c hS,e ta l.T h en a t u r eo fs m a l l-a i r w a y ob s t r uc t i o ni nc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r yd i se a s e[J].NE n g l JM e d,2004,350(26):2645-2653.D O I:10.1056/N E J M o a032158.[2] T a s h k i nD P.T h e r o l e o f s m a l l a i r w a y i n f l a mm a t i o n i n a s t h m a[J].A l l e r g y A s t h m aP r o c,2002,23(4):233-242.[3]S t u r t o nG,P e r s s o nC,B a r n e sP 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图片㊂本书贴近临床,将影像学与临床紧密结合,深入浅出,适用于肺内㊁外专业医务人员㊁医学影像学人员和医学院校学生㊂全书共十七章,76万余字,近千幅图像,精装,各地新华书店均有销售㊂每本150元(含邮寄费)㊂联系地址:①210029,东南大学出版社,张慧收,联系电话138********,(025)83793299;②210029,江苏省人民医院,王彤收,联系电话:(025)83718836-6924㊂㊃231㊃国际呼吸杂志2016年1月第36卷第2期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2016,V o l .36,N o .2。
哮喘的小气道炎症科内稿
16. Virchow JC. Pneumologie 2009;63 Suppl 2:S96-101.
2. Figure adapted from: Weibel ER. Morphometry of the Human Lung. 1963
精选ppt
小气道的结构和功能特点
小气道没有/仅少量软骨支撑，管壁菲薄，用 力呼气或平滑肌收缩时易于塌陷
4Usmani OS,et al. Annals of Medicine, 2012; 44: 146–156
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小气道是肺气道的主要组成部分
在肺支气管树中，约2/3的气道由小气道所组成 小气道包括：终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺囊泡 气管支气管占肺容量：人1%、恒河猴2%、啮齿类11%
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与小气道病变可能相关的哮喘类型
• 夜间哮喘1,2 • 重度哮喘3 • 过敏性哮喘4,5 • 轻度哮喘6,7 • 运动后诱发哮喘8
1. Kraft M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1505-10; 2. Kraft M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1551-6;
*p<0.05
14例重度哮喘患者经支气 管肺活检（黑点）或者外 科手术活检组织（白点） 显示 1、小气道炎症细胞数量明 显高于大、中气道 2、气道 vs. 肺泡组织
p=0.008
炎症细胞：T细胞（CD3阳 性），巨噬细胞，肥大细 胞，中性粒细胞，EOS
中气道 大气道 小气道 肺泡组织
B2a1lzar S, et al. Eur Respir J 2002; 20: 254–259
不同临床时期哮喘患者小气道功能的变化及其临床意义
不同临床时期哮喘患者小气道功能的变化及其临床意义周妍卉;鲁军体【期刊名称】《海南医学院学报》【年(卷),期】2016(022)022【摘要】目的：：观察各临床时期哮喘患者小气道功能的变化,探讨其临床意义.方法：随机选择确诊为支气管哮喘的患者127例,并用常规方法测定肺功能.按肺功能结果分为A、B、C 3组.A 组34例,为首次哮喘急性发作患者；B 组93例,为曾诊断为哮喘但受试时处于哮喘缓解期患者例.对照组为 C 组,为健康志愿者20例.统计并分析上述各组首秒钟的竭力呼吸指数(FEV1)、吐气竭力肺活量50％时的瞬间流量(FEF50％)、呼出肺活量总指数的70％以上时的的瞬时气流速率(FEF75％),并比较各组行支气管舒张试验后的FEV1改善率(ΔFEV1)、FEF75％改善率(ΔFEF75％)和 FEF50％改善率(ΔFEF50％).结果：A、B组小气道功能多数有异常,且与 C 组相比有统计学差异(P＜0．01).除 C 组外,A,B 组ΔFEF75％、ΔFEF50％均较ΔFEV1改善显著,差异有统计学意义(P＜0．05).结论：急性期哮喘患者均存在小气道功能异常,而缓解期哮喘患者多数存在小气道功能异常.行舒张试验后,无论急性期或缓解期哮喘患者,其大小气道功能均有改善,但小气道功能的改善弱于大气道作用的提升.敬告不同时间段的哮喘呼吸道病状时刻潜在,治疗过程需要循序渐进.%[ABSTRACT]Objective:To obsearve the small airways function changes of asthmatic patients in different clinical phases and to discuss its clinical significance.Methods:A total of 127 patients who have already been diagnosed as asthma were select-ed randomly and pulmonary function (PF)of them was determined by conventional method.Then they weredivided into A,B and C group based on PF results.A group of 34 patients suffered from acute asthma attack for the first time.B Group of 93 pa-tients was diagnosed as asthma but in remission phase.C Group was regarded as Control group with 20 healthy volunteers. Then FEV1 ,FEF5 0 %,FEF7 5 %l evels of patients in each group were analyzed,andΔFEV1 ,ΔFEF7 5 %andΔFEF5 0 % levels of patients in each group were compared after bronchial dilation test.ResuIts:Most patients in group A and B had abnormal small airways function,and their small airways function had significant difference compared with that of group C (P<0.01).In addi-tion,except for group C,ΔFEF7 5 %,ΔFEF5 0 % levels in A and B group were improved obviously than ΔFEV1 levels ,and difference had statistical significance (P<0.01).ConcIusions:Asthma patients in acute phase all had abnormal small airways function.Most asthma patients in remission phase also had anbnormal small airways function.After bronchial dilation test, whether patients in acute phase or in remission phase,major and small airways function of them were improved,but improve-ment of small airways function was weaker than that of major airways.This indicated that asthma respiratory tract symptoms in different phases existed all the time and so therapeutic process was needed to perform step by step.【总页数】4页(P2714-2717)【作者】周妍卉;鲁军体【作者单位】湖北省十堰市太和医院湖北医药学院附属医院呼吸内科，湖北十堰442000;湖北省十堰市太和医院湖北医药学院附属医院呼吸内科，湖北十堰442000【正文语种】中文【中图分类】R562.25【相关文献】1.不同时期支气管哮喘患者肺功能变化的临床意义 [J], 吴涛;曹阿丹;段玉静2.哮喘患者不同时期血清C反应蛋白测定的临床意义 [J], 赵云峰;林勇;吴学玲3.不同时期哮喘患者应用呼出一氧化氮测定的临床意义 [J], 陈琳4.哮喘儿童不同时期鼻分泌物嗜酸粒细胞变化的临床意义探讨 [J], 李素芬;彭子军5.COPD患者不同时期血液中PCT、hs-CRP的变化及临床意义 [J], 翟秀梅因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
哮喘小气道及肺组织的病理和生理变化
旦丛堕堂堕咝丕堕坌盟！！！！至箜！！鲞箜！塑曼！生墨竺巫！璺！！里！！！ｉ塑坚塑墅ｉ！墨１２：！！！！！∑！！：！！：堕！：！哮喘小气道及肺组织的病理和生理变化茅培英崔德健张进川支气管哮喘是人类的一种古老疾病，但直至上世纪８０年代，哮喘的本质是气道慢性炎症这一观念方被大家所公认。
吸人肾上腺皮质激素（皮质激素）可使疗效显著提高，预后改善。
但是，临床上仍有一小部分患者单纯吸入皮质激素难以控制病情，需要辅以全身用药，这促使人们设想病变可能涉及吸入治疗难以到达的小气道及肺组织。
近年来，随着临床诊断和实验研究手段的进步，越来越多的证据表明，小气道和肺组织参与了哮喘的发病，小气道炎症在气道高反应性、夜间哮喘、哮喘症状的自发加重、哮喘合并呼吸道病毒感染，以及严重激素依赖哮喘中起着重要作用。
１哮喘小气道及肺组织的病理改变１．１小气道及肺组织炎症小气道通常指直径小于２ｍｍ的气道，即１４～１６级支气管，包括直径为０．５ｍｍ的终末细支气管和呼吸细支气管。
综合有关的临床研究和动物实验报道，哮喘的小气道及肺组织炎症表现为：周围血管扩张充血，小血管增生，嗜酸粒细胞、Ｔ细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞及活化巨噬细胞浸润，上皮损伤，黏液细胞化生和黏液栓形成。
有关小气道及肺组织炎症有以下尸检报道。
Ｃａｒｒｏｌｌ等［１］观察了１０例死于哮喘急性发作者、ｌｏ例非呼吸系疾病致死的哮喘者及ｌｏ例对照者（无呼吸系统疾病的突然死亡者）的肺尸检标本。
对大、小气道壁浸润的嗜酸粒细胞和淋巴细胞进行计数。
结果显示：与对照者相比，哮喘致死者及非呼吸系疾病致死的哮喘者小气道淋巴细胞数均显著增高；与非呼吸系疾病致死的哮喘者和对照者相比，哮喘致死者小气道嗜酸粒细胞数显著增高；小气道炎细胞浸润情况与大气道相似。
此外，还可见小气道壁显著增厚，周围小血管充血、增生，以及水肿形成。
Ｋｅｐｌｅｙ等ｒ２］研究了５例死于哮喘持续状态者、６例其它原因致死的哮喘者及４例无哮喘史对照者的尸检标本，将肺组织分为气道区（含大、小气道壁）和肺作者单位：１００８５３北京，解放军总医院南楼呼吸科（茅培英、张进川）；１０００３７北京，解放军３０４医院呼吸内科（崔德健）泡区（含肺泡道和肺泡隔），观察两个区的炎细胞总数（即ＣＤ４５阳性细胞数）及嗜碱粒细胞数。