压疮风险评估告知书

皮肤压疮风险评估告知书

尊敬的患者及家属：

压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死，也称褥疮。是临床中比较常见的并发症。现将压疮预防的有关事项以及危害告知如下：

在压疮预防方面，我们护理人员虽然按照护理常规和要求进行护理，但因患者一些自身条件（如严重水肿、恶液质、疾病原因医嘱禁忌翻身等）,还是难免要发生的压疮。常发

项目/分值 4 3 2 1

意识状态清醒淡漠模糊昏迷

营养状况好一般差极差

运动运动自如轻度受限重度受限运动障碍

活动活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起

排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁

循环毛细血管再灌注

迅速毛细血管再灌注

减慢

轻度水肿中度至重度水肿

体温36.6℃—37.2℃37.2℃—37.7℃37.7℃—38.3℃>38.3℃

药物使用未用镇静药和类

固醇类药使用镇静药使用类固醇类药使用镇静药和类

固醇类

此评分法是公认的预测压疮发生的有效的评分法，其分值越小，发生压疮的危险性越高。评分小于等于14，提示易发生压疮。

现该患者评分为（）分，存在压疮风险。

本告知书附带一份压疮预防措施指导，请家属、陪护人员仔细阅读，并配合医护人员，如不配合或未尽到家属应尽的义务，导致患者出现压疮。由患者家属承担责任，与医院无关。

病区：护士：

年月日

病区护士：

我已知悉以上内容，并明白压疮的危害性，如果不能配合护士的工作，愿承担不尽防范压疮的义务所应承担的责任，

压疮的复杂性、难治性，家属陪护人员我们患者病情和身体原因将可能发生难免压疮，病房护士已经向我详细告知，我们对压疮的风险表示理解，因此发生的风险，我们愿意承担。

家属签名：与患者的关系：

年月日