医疗质量与安全管理目标考核指标——医技科室
2019科室医疗质量与安全管理质量指标及监控目标
钦州市第二人民医院神经外科质量与安全目标管理指标类目指标目标执行部门监督部门效益指标平均住院日（天）≤9.5 各临床科室质控科三日确诊率≥95% 各临床科室质控科择期手术术前平均住院日（天）≤3天各手术科室质控科病床使用率（床）≤93% 各临床科室质控科三、四级手术率≥20% 各手术科室质控科住院患者危重（C、D）比≥15% 各临床科室质控科费用指标门诊人均费用增长≤7% 各临床科室质控科住院医疗人均费用增长≤7% 各临床科室质控科大额医疗费用患者病情分析率100% 各临床科室医务科医疗质量指标医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务科院内急会诊到位时间≤10分各临床科室医务科门诊与出院诊断符合率≥90% 各临床科室医务科治愈好转率≥90% 各临床科室质控科入出院诊断符合率≥95% 各临床科室质控科临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 各临床科室质控科手术冰冻与蜡病理诊断≥95% 病理科质控科手术前后诊断符合率≥95% 各手术科室质控科急危重抢救成功率≥85% 各临床科室质控科围手术期患者死亡率下降或合理各手术科室医务科无菌手术切口甲级愈合率≥97% 各手术科室医务科医疗安全（不良）事件报告例数≥250例各科室、各部门医务科住院终末病历甲级率（二级质控）≥90% 各临床科室质控科住院环节病历优级率≥90% 各临床科室质控科门诊病历合格率≥90% 各临床科室门诊办门诊处方合格率≥95% 各临床科室门诊办各种检查申请单合格率≥90% 各临床科室和门诊科室医务科、门诊部手术安全核查表100% 各手术科室医务科法定传染病报告率100% 各临床科室预防保健科三基考试合格率100% 各临床科室医务科住院超30天患者病情分析率100% 各临床科室医务科住院危重患者抢救成功率≥80% 各临床科室医务科法定传染病报告率（门诊）100% 各门诊科室门诊部门诊三次确诊率≥90% 各门诊科室门诊部出院患者随访率≥80% 各临床科室和护理单元医务科、护理部临床路径管理住院临床路径管理每科室1个病种以上各临床科室质控科符合临床路径标准的患者入组率≥60% 各临床科室质控科入组后完成率≥80% 各临床科室质控科临床路径管理病种单病种总费用增幅下降或合理各临床科室医务科临床路径管理病种治愈及好转率提高或合理各临床科室医务科平均住院日下降或合理各临床科室质控科平均费用增长≤6% 各临床科室质控科临床路径管理病种死亡率下降或合理各临床科室医务科2周内非计划再次住院比例下降或合理各临床科室医务科30天内非计划再次住院比例下降或合理各临床科室医务科非计划再次手术比例下降或合理各临床科室质控科并发症比例下降或合理各临床科室质控科单病种管理住院单病种管理每科室1种以上各临床科室质控科院内自选病种质量控制合格100% 各临床科室质控科单病种管理卫生厅指定病种质量控制合格100% 各临床科室质控科卫生部指定病种信息病例上报率100% 各临床科室质控科卫生部单病种各项指标达标或合理比例增长或合理各临床科室质控科药品使用指标住院基本药物收入占总药品收入比例≥30% 各临床科室医务科、药剂科住院抗生素使用率≤60% 各临床科室医务科、药学部DDD ≤40 各临床科室医务科、药学部住院患者治疗性使用抗菌药物标本送检比例≥30% 各临床科室医务科、药学部接受限制级抗菌药物治疗标本送检比例≥50% 各临床科室医务科、药学部接受特殊级抗菌药物治疗标本送检率≥80% 各临床科室医务科、药学部全院药品费用占总收入比例≤39% 各临床科室医务科、药学部I类切口手术预防使用抗菌药物比例≤30% 各临床科室医务科、药学部门诊基本药物收入比例占药品总收入比例≥30% 各临床科室医务科、药学部门诊抗菌药物处方≤20% 各临床科室医务科、药学部介入诊断预防使用抗菌药物比例0 各临床科室医务科、药学部清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率≥90% 各临床科室医务科、药学部清洁手术预防使用抗菌药物选择合理率≥90% 各临床科室医务科、药学部清洁手术预防使用抗菌药物疗程合理率≥90% 各临床科室医务科、药学部临床用血管理开展成分输血比例≥85%输血科、临床科室医务科输血适应症合格率≥90%输血科、临床科室医务科输血科和临床科室人员对输血相关制度知晓率100%输血科、临床科室医务科输血前检测率100% 临床科室医务科临床用血管理输血治疗知情同意书签署率100% 临床科室医务科血体输血率≥25% 临床科室医务科输血病程记录合格率≥90 临床科室医务科大量用血报批审核率100%输血科、临床科室医务科医院感染院内感染率≤10% 各临床科室医院感染管理科手术部位感染率同比下降或合理各手术科室院感科无菌切口感染率≤1.5% 各手术科室医院感染管理科医院感染现患调查核查率≥96%各临床医技科室、门诊、护院感科医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求各护理单元护理部、院感科医疗服务指标院内急会诊到位时间≤10分钟各临床科室医务科医护人员及患者对行政后勤和药剂、检验、放射科等内部服务科室满意度≥90% 相关单位质控科出院患者满意度≥90%各临床医技科室和护理单元质控科门诊患者满意度≥90% 各门诊科室门诊部急救设备完好率100% 各护理单元护理部、器械科。
医疗质量控制指标
医院对科室质量与安全管理指标XXX人民医院医务科2019-01-18修订医院对科室医疗质量与安全控制目标(一)临床医疗1.病床使用率≤93%2.病床周转次数≥35次/年3.平均住院日≤10天4.住院药占比≤30%5.住院基药比≥50%6.入院患者三日确诊率≥90%7.择期手术患者术前平均住院日≤3天8.入出院诊断符合率≥95%9.手术前后诊断符合率≥95%10.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%11.符合重症评估患者≥30％12.急危重症抢救成功率≥80%13.疑难病症好转率≥90%14.住院患者死亡率≤1.5%15.三级以上手术率≥30%16.无菌手术切口甲级愈合率≥97%17.甲级病案率≥90%(无丙级病案）18.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故19.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%20.不良事件报告率≥20件/百床/年21.院内急会诊到位时间≤10分钟22 .手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行告知率100%23.法定传染病报告率100%24.本地患者复诊预约比例≥20%25.住院患者满意度≥90%26.投诉按时反馈率100%27.继续医学教育学分完成率≥90%28.住院病历首页各项信息的正确率≥98%(二）急诊29.急救物品完好率100%30.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%31.急诊留观时间≤72小时32.需急诊会诊患者，10分钟内获得会诊率≥95%(三）门诊33.处方合格率≥95％34.门诊基本药物使用比例≥35%35.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师比例≥60%36.挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟37.门诊患者满意度≥90%(四）护理38.临床一线护士占护士总数≥95%39.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95%;基础护理合格率≥90%(合格标准为90分）40.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90%(合格标准为85分）41.护理人员对所管患者病情知晓率≥90%42.患者对护理工作和服务态度满意度≥90%43.健康教育覆盖率达到100%;知晓率≥95%44.护理文书书写合格率（合格标准为85分）≥95%45.一人一针一管执行率应达到100%46.无护理并发症（压疮、坠床）（已上报的难免压疮、院前压疮例外）47.年护理事故发生次数为零48.新护士上岗前培训率100%;49.技术操作考核合格率≥95%(90分合格）；护理人员理论考试每年一次，参与率100%50.病房床位与病房护士比例1:0.451.重症医学科护床比≥2.5:152.手术室护士与手术间比≥3:153.责任护士负责患者数≤854.优质护理服务病房覆盖率100%55.护士每年离职率<10%56.护理人员“三基”考核合格率100%(90分合格）57.急救药品/物品完好率100%(五）医院感染58.手卫生依从性≥70%59.洗手正确率英≥90%61.医院感染率≤10%60.医院感染漏报率≤10%62.无菌手术切口感染率≤1.5%63.医疗器械消毒灭菌合格率达到100%64.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%(六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）65.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%66.检查报告缺陷率≤2%67.报告及时性≥95%68.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时（含预约时间）69.检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告24-48小时，细菌培养报告≤72小时。
中医医疗质量与安全控制指标,方案,评价考核制度
中医医疗质量与安全控制指标,方案,评价考核制度篇一：中医科医疗质量安全控制方案中医科医疗质量与安全控制方案一、医疗质量管理措施1、定期召开质量工作会议及质量检查，每月进行科内质量检查工作总结、分析。
制定改进措施，兑现奖惩。
2、不定期组织科内人员学习各类卫生法规、规章制度及操作规范。
3、加强科内人员业务知识学习和实践技能培训和考核。
4、严守工作岗位，严格执行请示汇报制度。
5、严格按照《病历书写规范》在规定的时间内书写好病历。
6、在进行诊疗操作，开写医嘱处方时，严格执行查对制度。
7、严格执行会诊制度，及时完成其他科室的会诊请求。
8、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离、治疗和上报工作。
9、加强医院感染的预防控制工作，尤其是治疗室的管理，认真进行治疗室的消毒工作，严格按照无菌技术操作规范执行各项诊疗操作。
二、医疗质量管理重点1、医疗质量情况（中医诊疗规范、医疗缺陷整改）。
2、医疗安全落实（落实危急值制度,及时上报传染病例）。
3、各项核心制度的知晓及落实情况。
4、抗生素分级管理实施情况。
5、业务学习、三基三严培训考核情况。
6、加强医院感染的预防控制篇二：医疗质量安全考核方案关于下发《泽头镇卫生院医疗质量与安全管理质控考核方案（试行）》的通知医院各科室：为了提高医疗质量，降低医疗风险，保证医疗安全，促进“标准化”创建工作的全面开展。
根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《山东省乡镇卫生院规范化建设与管理标准（征求意见稿20XX版）》、《医院工作制度》等，以及各种医疗制度、诊疗常规和规范，结合医院工作实际重新修订了《泽头镇卫生院医疗质量与医疗安全考核方案（试行）》，经医疗质量管理小组讨论通过，院长批准，现下发科室，请认真组织学习，按照本标准，结合科室工作特点，修订完善本科医疗质量与安全管理考核方案，并认真执行。
医疗质量与安全管理组织架构与考核指标
XX县人民医院医疗质量与平安管理组织架构与考核指标一、指导思想落实医院承当的各项功能任务，持续改良医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、标准化、管理水平，为患者提供平安、有效、方便、价廉的医疗效劳，增强医院的竞争力。
特制定此持续改良方案。
二、制定依据㈠【广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细那么】〔2021年版〕㈡上级文件要求。
㈢本院相关规定。
三、医疗质量管理体系㈠院级管理组织设立医院质量与平安管理委员会，在医院质量与平安管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。
医院质量平安管理委员会主任由XXX院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。
医院质量与平安管理委员会职责：1.医院质量与平安管理委员会是医院质量和平安管理的专门组织，负责全院质量和平安管理工作的督导、检查与协调工作。
医院质量和平安管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。
2.在委员会主任的领导下，负责制定医院【医疗质量与医疗平安管理和持续改良方案】、工作方案、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。
3.催促各管理委员会按照医院总体质量和平安管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改良方案，推动相关领域的质量与平安工作，实现质量持续改良。
4.听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作方案；及时研究解决医院质量与平安管理存在的问题，推动医院质量与平安管理持续改良。
5.定期开展质量与平安教育和培训工作，提高全员质量与平安意识。
㈡部门质量管理组织在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和平安管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
②未明确科内大中型手术范围
③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术
④医师超越权限签发手术通知单
3、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由术者或术者委托其他手术人员负责谈话及签字。对手术目的、必要性、危险性、并发症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答
①科室未遵守手术操作规范
②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作
③未落实术中查对制度
④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断
5、术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理
①术后未及时查房或病情观察不及时、不严密
②未进行并发症的预防控制或防控措施不到位
②术前讨论不规范
③患者术前准备不充分或必查项目未做
④预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求
一
条
缺
陷
扣
2
分
2、手术分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由上级医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单
①非规定人员与患方进行术前谈话及签字
②未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）
③手术知情同意书无上级医师签名
4、术中管理制度：严格遵守手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤者应进行术中快速病理诊断
医疗质量与安全管理目标考核指标医技科室
各种资料保存完整，便于查询
10分
资料保存完整
申请单、图片资料
10
资料丢失
发现一例
不得分
急诊服务：24 小时 x 7天服务，报告时限
60分
DR≦30分钟
CT、DR（除外DR特殊造影检查、CT增强/造影及MRI检查外）
10
CT≦60分钟
10
≦30分钟
ECG、常规B超
10
≦30分钟
常规检验项目（包括床旁急诊）
10
急诊用血备血时间超时率
20分
≦30分钟
急诊用血接到电话后30分钟内发血.
公式=超过急诊用血备血时间病人数/急诊用血总人数x100%
20
输血科室内质控
10分
开展
10
输血科室间质控
10分
开展
10
输血检测报告差错率
10分
≦%
有差错输血检测报告/同期输血检测报告总数x100%
10
输血不良反应发生率
10分
≦%
发生输血不良反应血袋数/同期发出输血血袋总数x100%
10
血液报废率
10分
≦%
年报废血袋数/同期入库血袋总数x100%
10
合计
805分
医疗质量与安全管理目标考核指标医技科室
2017年医疗质量与安全管理目标考核指标——医技科室
指标
指标值
考核要求
标准分值
存在问题
扣分
得分
执业行为
20分
依法依规执业
无不良执业行为
不良执业行为，指超诊疗科目、技术范围执业行为
20
技术操作规程、规范培训
20分
有完整培训资料
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
2未落实临床用血审核制度
3无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
4血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证
5未落实告知程序、告知内容不全面
6输血前相关实验室检查不到位
7全血及成分输血适应症合格率w90%
陷 扣
3
分
3、制定并认真落实发生输血反应的应 急预案，确保输血安全，严格执行临床 发生输血不良反应与输血感染的报告处 理规范及再核对流程，有处理记录及整 改措施
1科室未制定手术分级管理办法及各级医师手术权限范 围
2未明确科内大中型手术范围
3未经科主任批准，医师实施超权限范围手术
4医师超越权限签发手术通知单
3、手术签字知情同意制度：患者知情同 意书由术者或主管医师负责谈话及签字，新
开展手术、大型手术、特定范围的手术由具 备资格的上级医师、科主任负责谈话及签 字，术中意外处理及术中改变术式由术者或 术者委托其他手术人员负责谈话及签字。对
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
四、
医 疗 安
3、认真执行《邯钢医院急危重症患者 救治处理流程》，加强对危重患者的管理及 观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置 的危重患者应及时上报
1未认真执行《流程》的有关规定
2危重患者未及时组织全科讨论
3科室对危重患者难以处置时未及时上报
条 缺 陷
全
(30)
4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动 中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程 序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分 尊重患者权益
1科室未遵守手术操作规范
2术中岀现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作
3未落实术中查对制度
医疗质量与安全管理控制指标
医疗质量与安全管理控制指标为了全面加强医疗质量管理，我们制定了医疗质量管理和持续改进方案，以确保医疗安全和提高医院的管理水平。
根据XXX的相关规定和成都市的医疗核心质量检查标准，我们制定了本方案。
我们的管理目的是通过科学的质量管理建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，杜绝疗事故的发生，促进医院的医疗技术和管理水平不断发展。
为了实现我们的目标，我们推进全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。
我们的医疗质量管理实行院科两级责任制。
院长是我们医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
我们建立“决策层-控制层-执行层”的医疗质量层级管理体系，负责医院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。
决策层由我们的质量与安全管理委员会和各专业委员会组成，质量控制部负责日常管理工作。
控制层由各职能部门组成，执行层由各科室医疗质量管理小组、科主任、护士长、质控医生、质控护士等人员组成。
我们的医疗质量管理内容包括结构医疗质量管理和过程医疗质量管理。
结构医疗质量管理是指我们医院的管理制度、岗位职责、人力资源、财务、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。
我们将建立健全工作制度、在岗职责、诊疗规范、操作技术常规、诊疗流程、医疗保健质量考核标准等制度。
2.人力资源管理是我们医院医疗服务质量的重要方面。
根据《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》和我们医院的规模，我们合理设置科室，合理安排人员，旨在提供高效、优质的服务，并充分调动员工的积极性。
3.质量控制是医院医疗服务质量管理的重要环节。
医务部、质控部、护理部、院感科、科教科、院办、总务科、设备科、门诊部、财务科、医保科、信息科、妇计办等科室要经常深入一线进行督查和指导，并服务临床一线。
医疗质量和医疗安全管理目标
盐城新东仁医院医疗质量与安全管理目标为通过科学的质量，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展，特制定盐城新东仁医院医疗质量与安全管理目标.一、质控指标:原则为医疗质量控制第一责任人,充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，院质控办每月组织检查二次,科室每月自查不少于一次,有活动记录，有效果评价，有整改措施，院质控办每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报.（一)科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计划，有活动记录。
（二)强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评,实行丙级病历一票否决.（三）开展“三基"“三严”训练，每半年业务考核、技能考核，要求参考率100%，合格分85分。
（四）有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指征，临床抗生素使用率控制在50％以内，门诊处方抗生素使用比列控制在20%之内.（五）药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范,开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%,开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。
（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防、处理和治疗.（七）院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法，并定期通报.(八)为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。
（九）各科室能积极完成各项公派任务,如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶贫、义诊等。
二、环节质量管理（一）加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措施。
（二）门诊内、外、妇、儿科,条件允许时，每天要有主治医师医师以上人员出诊,其中内科、外科门诊每天应保证一名主治医师在岗，并承担指导低年资医师帮助解决疑难问题.进修、实习医师不得单独出门诊。
医院质量与安全监测指标
37
入院病人三日确诊率
≥90%
各临床科室
医教部
38
择期手术患者术前平均住院日
≤3天
手术各科室
医教部
39
入出院诊断符合率
≥95％
各临床科室
医教部
40
手术前后诊断符合率
≥95％
手术各科室
医教部
41
临床主要诊断、病理诊断符合率
≥60％
各临床科室、病理科
医教部
42
上级医师对诊疗方案核准率
100%
各临床科室
5
急救设备完好率
100%
门急诊及各临床医技科室
护理部、设备科
6
急诊人员设备操作与技能考核合格率
100%
急救医疗分中心
医教部、护理部
7
甲级病案率
≥90%，无丙级病历
各临床科室
质控科
8
年度住院病案总检查数占总住院病案数
≥70%
质控科、各临床科室
医教部
9
传染病报告率
100%
门急诊及各临床医技科室
预防保健科
53
术中合理用血率
≥95%
麻醉科、手术室
医教部
54
符合重症收治标准的患者
≥80%
重症医学科
医教部
55
重症医学科患者转入转出与标准的符合率
≥90%
重症医学科
医教部
56
重症医学科患者抗菌药物合理使用率
≥90%
重症医学科
院感科、药剂科
57
重症医学科患者疾病严重程度评估率达
100%
重症医学科
医教部
58
康复治疗有效率
医院对科室质量与安全管理指标
医院对科室质量与安全管理指标静乐县人民医院医务科2０1６-01—18修订医院对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标１、法定传染病报告率１00％2、病床使用率≥85-90%,病床周转次数≥4８次/年(每月一个床位周转4次,12个月共周转4８次)3、入出院诊断符合率≥95％,入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％, 手术与病理诊断符合率≥９0%5、急危重症抢救成功率≥８５%,治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤０、0２％,麻醉意外发生率≤0、5％７、活产新生儿死亡率≤0.５%,住院产妇死亡率≤0。
02％8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低９、医疗安全(不良)事件报告率１0０％,履行对患者各种知情同意得告知率100％10、术前病例讨论,疑难、死亡病例讨论率1０0％1１、危急值报告率１00%,手术部位得标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤３天,患者平均住院天数≤１0天13、手术安全核查率100％,清洁手术切口甲级愈合率≥９7％1４、完成政府指令性任务比率100％,对口支援任务完成率１0０%１5、院内急会诊到位时间≤10分钟,全年无定性为完全或主要责任得医疗事故1６、急救药品齐全,急救器械完好率100%,急诊留观时间≤7２小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥6０％18、产前检查复诊预约率≥６０%二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率１００%３、手术安全核对率1０0％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率0７、护理文书合格率≥９5%三、医技质量管理指标共性质量目标(包括其她辅助科室)１、医技科室检查报告科学性与准确率≥9５%2、检查报告误诊率≤3%3、报告及时性≥95%４、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤４8小时５、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤３0分钟;生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时,细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告:急诊≤30分钟;平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥9５%9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科:1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.５％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)≥９5％4、大型Ｘ光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥６0％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥９0%检验科:１、临床化学室间质评全年平均及格(VＩＳ≥8０)2、血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％４、尿沉渣异常复检率达１０0%5、报告单审核率达１00％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%病理科:1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科:1、处方复核率≥95%２、调配处方出门差错率≤１/10００0３、中药处方饮片误差≤±５％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤３0％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％９、每100张处方使用抗菌药物得比例≤15％1０、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥9０%四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％２、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤２0％5、抗菌药物使用强度力争控制４0DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤２4小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤２0%五、院感质量管理指标１、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥9７％３、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰４、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰５、血管导管所致血行感染率≤４‰六、输血质量管理指标1、成份输血率≥95％2、临床用血审批合格率100%3、输血适应证合格率≥9０％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率１00％6、输血时效控制:血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格(省级)七、病案质量管理指标１、申请单书写合格率≥95%2、报告单合格率≥9５%3、处方合格率:≥95％4、病历归档时间≤7天５、甲级病历合格率90％,无丙级病历八、临床路径:1、40种临床路径管理病种２、临床路径管理入组率＞50%3、临床路径管理入组完成率〉9０%4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。
医院医疗质量管理考核标准
医院医疗质量管理考核标准医疗质量是医院的生命线，直接关系到患者的健康和生命安全。
为了持续提高医疗服务水平，保障医疗安全，特制定本医院医疗质量管理考核标准。
一、医疗质量管理组织与职责1、成立医院医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，相关职能部门负责人和临床、医技科室主任为成员。
委员会负责制定医院医疗质量方针和目标，审议医疗质量管理相关制度和措施，协调解决医疗质量管理中的重大问题。
2、各临床、医技科室成立医疗质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括护士长、医疗骨干等。
小组负责本科室医疗质量的日常管理工作，制定并落实本科室医疗质量控制计划，对本科室医疗质量进行自查、分析和整改。
二、医疗质量管理制度1、医疗质量管理制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。
医院应定期对各项制度的执行情况进行检查和评估，确保制度的落实。
2、建立医疗质量监测指标体系，包括医疗效率指标（如平均住院日、病床使用率等）、医疗质量指标（如治愈率、好转率、病死率等）、医疗安全指标（如医疗差错发生率、医疗事故发生率等）等。
定期收集和分析相关数据，及时发现问题并采取措施加以改进。
三、医疗服务过程质量1、门诊医疗质量优化门诊流程，减少患者排队等候时间。
严格执行挂号、分诊、就诊、检查、治疗、缴费、取药等环节的服务规范。
提高门诊医师的诊疗水平，确保诊断准确、治疗合理。
加强门诊病历书写管理，保证病历内容完整、准确、规范。
2、住院医疗质量规范住院患者的收治标准，严格掌握入院指征。
加强住院患者的病情评估，制定个性化的诊疗方案。
严格执行医嘱制度，确保医嘱的准确性和及时性。
做好护理工作，落实基础护理和专科护理措施，预防并发症的发生。
3、手术医疗质量严格手术分级管理制度，医师应在授权范围内开展手术。
术前做好充分的准备工作，包括患者评估、手术方案制定、术前讨论等。
医技科室医疗质量检查标准
有一项不符合要求扣1分
2、人员资质
员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求.医师有执业（助理）医师证，技师有上岗证
1
一人不符合要求扣0.5分
3、业务学习
科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员签到、考卷等资料
6
业务学习记录，理论考核人员1-2次(三基+制度),未开展学习不得分，学习资料保存不全扣0。5分,回答不全扣0。5分
考核指标200
10、质量指标
报告书写合格率100％,
100
一例不合格扣10分
11 效率指标
常规心电图子检查开始到出具报告时间≤30分钟, 病房常规心电图每天下午4：00前送报告 动态心电图、运动试验检查完2小时出结果.
50
一例超时扣10分
12满意指标
临床评价＞95%
患者满意度100％（参考党办、门诊部考核结果)
100
6、查维修保养记录;不符合或每张扣5分
7、抽查归档病历中,一张不符合要求扣5分
8、不按时报告每例次扣10分
服务质量200
8服务质量
态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉
100
投诉每例次扣5分，参考《门诊服务质量检查标准》
9医疗安全
工作过程无差错，发现差错要及时整改.
100
查差错登记本,有关部门记录,差错无登记造成严重后果的扣10分
考核指标200
10质量指标
报告单书写合格率≥99％
100
每项低1个百分点扣10分
11 效率指标
自检查开始到出具报告结果时间《30分钟
50
一例超时扣10分
12满意指标
临床评价＞95%
患者满意度100％（参考党办、门诊部考核结果)
医疗质量管理指标
医疗质量管理指标为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。
序号质量与安全管理指标目标监管部门信息科病案室1 入出院诊断符合率≥95%2 门诊与出院诊断符合率≥90%3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%4 手术前后诊断符合率≥95%5 病床使用率 85～93%6 住院三日确诊率≥90%7 病床周转次数≥19次/年≥1.6次/月8 治愈好转率≥90%9 住院危重患者抢救成功率≥80%10 清洁手术切口甲级愈合率≥97%11 活产新生儿死亡率≤0.5%12 住院产妇死亡率≤0.02%13 麻醉死亡率≤0.02%14 平均住院日≤12天15 择期手术患者术前平均住院日≤3天16 出院病历2日内归档率≥90%17 药品收入占医疗收入比例≤40%质控科18 住院超30天患者病情分析率≥100%19 临床路径入组率≥50%20 手术安全核查率 100%21 非计划再次手术台次统计指标22 门诊病历书写合格率≥90%23 甲级病案率（无丙级病历）≥90%24 急诊留观时间≤48小时统计数据25 核心制度落实率--医疗 100%26 “三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90%27 特殊诊疗检查报告时间≤48小时28 急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟29 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间≤2小时30 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天31 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天32 检验报告合格率 100%33 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%34 POCT项目比对达 100%35 输血前检测率 100%36 输血申请单审核率 100%37 大量用血报批审核率 100%38 诊断（常规及快速）准确率≥95%39 常规切片优良率≥90%40 CT、MRI检查阳性率≥70%41 常规X线检查阳性率≥70%42 各种辅助检查报告单合格率≥95%43 平片、急诊CT 、B超、快速病检自送检到出具结果时间≤30分钟44 甲片率＞40%45 废片率＜2%46 抗菌药物使用强度≤40DDD47 门诊患者抗菌药物使用率≤20%48 急诊患者抗菌药物使用率≤40%49 住院患者抗菌药物使用率≤60%50 门诊处方合格率≥95%51 住院医嘱合格率≥95%52 不良事件上报例数-医疗统计指标53 病危患者访视率（医疗） 100%护理部54 分级护理合格率≥90%55 基础护理合格率≥90%56 危重患者护理合格率≥90%57 急救设备完好率 100%58 消毒灭菌合格率 100%59 护理文书合格率≥90%60 医嘱正确执行率 100%61 病人腕带佩戴率 100%62 优质护理服务病房覆盖率 100%63 核心制度落实率--护理 100%64 “三基三严”考核合格率--护理（80分合格）≥90%65 住院患者投诉率≤1%66 严重差错发生率≤0.5/百床67 跌倒、坠床、压疮发生率统计指标68 管道滑脱率统计指标69 不良事件上报例数-护理统计指标70 病危患者访视率（护理） 100%院感科71 医院感染发生率≤10%72 院内感染漏报率≤10%73 清洁手术切口感染率≤1.5%74 医院感染病例微生物送检率＞50%75 手卫生依从性≥90%76 医务人员洗手正确率≥95%77 环境卫生学监测合格率≥95%78 呼吸机相关肺炎例数统计指标79 中心静脉置管血液感染例数统计指标80 留置导尿管相关感染例数统计指标81 手术部位感染例数统计指标82 细菌耐药性监测统计指标83 不良事件上报例数-院感统计指标84 I类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%85 抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥30%86 限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率≥50%87 特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率≥80%行风办88 临床对医技满意度≥90%89 住院患者满意度（医疗、护理）≥90%90 出院患者随访率（医疗、护理）≥80%保健科91 法定传染病报告率≥100%二级综合医院主要医疗质量指标一、临床医疗管理主要指标1. 法定传染病、意外伤害、慢性病、院感上报率100％2. 应急预案与流程的员工知晓率达到100％3. 完成政府指令性任务100％4. 患者对医疗服务满意度≥95％5. “三基”考核合格率≥100％6. 继续医学教育学分完成率100％7. 医务人员对患者安全目标的知晓率100％8. 上级医师对诊疗方案考核标准100％9. 医务人员对不良事件报告制度的知晓率达≥90％10. 设备操作与技能操作考核合格率100％11. 每百张床年不良事件报告≥10件12. 临床路径入组率≥80％，完成率≥70％13. 医师资格分级授权与再授权制度执行率100％14. 平均住院日≤10天15. 病床使用率≤93％16. 临床用血适应症合格率100％17. 院内急会诊到位时间≤10分钟18. 住院患者疼痛评估率≥90％ 19. 手术前后诊断符合率≥95％20. 手术核查、风险评估制度执行率100％21. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100％22. 手术标本病理送检率100％23. 离体组织送检率100％24. 术前（急诊手术除外）疑难、死亡病例讨论率100％25. 纯母乳喂养率≥90％；纯母乳喂养告知率100％；非医学指征剖宫产率≤30％26. 甲级病案率≥90％（无丙级病案）二、急诊科主要指标1. 急救物品完好率100％2. 仪器设备完好率100％3. 急诊留观时间≤72小时4. 急诊患者抗菌药物处方比例≤20％5. 设备操作与技能考核合格率≥70％6. 收治患者疼痛评估率≥90％三、重症医学科主要指标1. 转入转出患者与标准的符合率≥80％2. 入住患者疾病严重程度评估率100％3. 入住患者疼痛评估率≥90％4. 急救物品完好率100％5. 器械、仪器完好率100％6. 院感发生率≤10％7. 病历书写合格率≥95％8. 抗菌药物合理使用率≥95％四、门诊管理主要指标1. 门诊处方合格率≥99％2. 门诊病历书写合格率100％3. 门诊日志登记合格率100％4. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟5. 门诊预约率≥20％6. 门诊抗菌药物处方比例≤20％7. 收住患者门诊诊断与出院诊断符合率≥90％8. 门诊各诊室“一人一诊室”就诊服务执行率100％9. 危重患者实行三先三后执行率100％10. 危重、行动不便患者实行全程陪诊执行率100％11. 出院患者电话康复咨询服务100％五、院感管理主要指标1. 医院感染发生率≤10％2. 医院感染漏报率≤20％3. 无菌手术切口感染率≤1.5％4. 医疗器械消毒灭菌合格率100％5. 医务人员手卫生知晓率100％6. 医务人员手卫生依从性≥80％7. 医务人员洗手正确率≥80％8. 医疗废物处理合格率100％9. 重点环节、重点人群与高危险因素监测100％10. 多重耐药菌医院感染管理100％六、药物与药事管理主要指标1. 处方复核率≥90％2. 处方合格率≥99％3. 调配室年出门差错率≤0.01％4. 住院患者抗菌药物使用率≤60％5. 抗菌药物使用强度每百人天≤40DDDS6. 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％7. 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％8. 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥60％；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥40％9. 一类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤50％10. 围手术期预防性抗生素使用医嘱符合率≥85％11. 抗菌药物品种≤35种七、护理管理主要指标1. 优质护理服务病房覆盖率≥50％2. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50％3. 临床一线护理人员占护理总数≥95％4. 护理技术操作合格率≥95％5. 基础护理合格率≥90％6. 健康教育覆盖率达到100％7. 护理表格书写合格率≥95％8. 一人一针一管执行率达100％9. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％10. 高危患者入院时跌倒、坠床等意外事件风险评估率≥90％11. 高危患者入院时压疮风险评估率≥90％12. 病房床位与病房护士比例1:0.4八、医技科室主要指标（一）超声科、电生理科：1. 检查报告科学性和准确率≥95％2. 检查报告误诊率≤3％3. 报告及时性100％4. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5. B超、心电查完即发报告6. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％；设备运行完好率≥95％（二）放射科;1. CT检查阳性率≥60％2. 大型X光机检查阳性率均≥50％3. 常规检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤24小时4. 设备运行完好率≥95％5. 医学影像诊断与手术后符合率≥90％(三)检验科（含输血科）：1.临床化学室间质评全年平均及格2.急诊项目：临床项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告3.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内达规定标准4.血液学室间质评全年平均及格5.检验报告合格率≥95％6.POCT项目比对100％7.仪器设备规范操作合格率100％8.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％9.大量用血报批审核率100％10.用血适应证合格率100％11.输血前检测率100％12.输血治疗知情同意书签暑率100％13.血液出入库记录完整率100％14.血液有效期内使用率100％15.输血申请审核率100率（四）病理科·1.术中快速病理诊断准确率≥90％2.术中病理诊断送检到出具结果时间≤30分钟3.常规病理诊断送检到出具结果时间≤5天；细胞病理诊断≤2天4.常规切片优良率≥90％5.常规诊断报告准确率≥95％6.病理报告单签字与授权文件符合率100％7.标本交接程序知晓率≥95％随县中医医院医疗质量管理控制指标为加强医疗质量管理及监管，参照《二级医院评审细则》“主要统计指标”内容及规定，现制定我院医疗质量管理控制指标如下：（一）法定传染病报告率100％。
医疗质量管理考核标准
一、医疗医技质量管理考核标准 (2)第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 (2)第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 (6)第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 (10)第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 (13)第五部分门诊质量管理考核标准 (15)第六部分重症医学科质量考核标准 (18)第七部分血液透析室质量管理考核标准 (21)第八部分检验科质量管理考核标准 (25)第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准 (27)第十部分病理质量管理考核标准 (29)第十一部分介入治疗质量管理考核标准 (31)第十二部分输血质量管理考核标准 (35)第十三部分医疗安全与持续改进考核标准 (37)二、药事管理考核标准 (38)第一部分药学专业质量管理考核标准 (38)第二部分临床科室药事管理考核标准 (41)三、医德医风质量管理考核标准 (44)医德医风考核标准 (44)附件1：青岛慧康医院门(急）诊病人满意度调查表 (45)附件2：青岛慧康医院住院病人满意度调查表 (49)四、设备科质量管理考核标准 (53)设备科质量管理考核标准 (53)五、病案室质量管理考核标准 (54)病案室质量管理考核标准 (54)六、职能科室质量管理考核 (55)职能科室质量管理考核 (55)附件： (56)山东省住院病历质量评价标准 (56)一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分)第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第三部分急诊科医疗质量管理考核标准(100分)第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）第五部分门诊质量管理考核标准（100分）第六部分重症医学科质量考核标准（100分）第七部分血液透析室质量管理考核标准（100分）第八部分检验科质量管理考核标准（100分）第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准（100分）第十部分病理质量管理考核标准（100分）第十一部分介入治疗质量管理考核标准（100分）第十二部分输血质量管理考核标准（100分）第十三部分医疗安全与持续改进考核标准（100分）二、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准（100分）第二部分临床科室药事管理考核标准（100分)三、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准（100分）附件1:青岛慧康医院门（急）诊病人满意度调查表青岛慧康医院门（急）诊病人满意度调查表尊敬的患者朋友：您好！首先感谢您对青岛慧康医院的信任。
临床、医技科室医疗质量控制目标(非手术科室医疗质量与安全指标)
≤7天（新生儿）
≤8天（普通儿科）
出院者占用总床日数／出院人数×100%
死亡率≤2%（内科、感染科、中医科）
死亡率≤0.5%（新生儿）
死亡率≤0.2%（普通儿科）
死亡人数／出院病人数×100%
危重病人抢救成功率≥80%
临床、医技科室医疗质量控制目标
（非手术科室医疗质量与安全指标）
质量与安全指标
统计方法
入院与出院诊断符合率＞95%
入院诊断与出院诊断符合数／入院诊断与出院诊断符合＋不符合数×100%
住院病历甲级率≥90%
甲级病历数／检查病历总份数×100%
住院病历乙级率≤10%
乙级病历数／检查病历总份数×100%
平均病床使用率≥95%
临床路径入组率≥50%
临床路径完成率≥70%
成分输血率≥90%
输血指征符合率≥90%
输血记录保存完整率100%
传染病漏报率0
医疗安全（不良）事件报告率100%
危急值登记处置率100%
患者及家属满意度＞90%
调查满意人数／总调查人数×10%
使用中皮肤消毒液≤100cfu/ml
手指≤10cfu/cm2
治疗室台面≤10cfu/cm2
危重病人抢救成功次数／危重病人抢救总次数×100%
入院3日确诊率≥85%
入院三日内确诊数／三日内确诊数与未确诊数×100%
医院感染率≤4%
院内感染漏报率≤10%
感染例数（本科内）／出院人数（本科内）×100%
住院科室抗菌药物使用率≤60%
国家基本药品使用率≥50%
使用药品比例及抗菌药物使用强度（DDD)（按药剂科相关动态管理指标执行）
患者腕带戴有率100%
医院职能科室医疗质量与安全管理目标
医院职能科室医疗质量与安全管理目标第一部分：门诊部质量管理目标一、质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
二、相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
2.门诊病历合格率≥90％。
3.门诊处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
第二部分：护理部质量与安全管理目标一、具体目标（一）临床护理质量1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。
护理部每月组织全院护理质量检查。
科室每月开展自查并有活动记录。
2、基础护理合格率≥90%。
3、危重病人合格率≥90%。
4、每月护理质控检查综合评分≥85分。
5、病人对护理工作满意度≥95%。
6、护理文件书写合格率≥90%。
7、护理技术操作合格率≥90%。
（二）护理安全1、有护理不良事件上报制度，有原因分析，并落实整改措施。
2、重症监护、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人建立腕带制度，正确识别患者。
3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。
4、严格执行特殊药品（毒、麻、精、放射性）使用管理制度，高危药品存放有明显标识。
医院质量与安全目标管理指标
附件1 医院质量与安全目标管理指标地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快,拽他一把.”“还能上一个!还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！"地铁值班人员："下车的伸手！伸手！快,拽他一把。
”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧!"地铁值班人员：”下车的伸手!伸手！快，拽他一把。
”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！"地铁值班人员:"下车的伸手！伸手！快，拽他一把。
”“还能上一个！还有没有瘦的!高的瘦的，赶紧！"地铁值班人员："下车的伸手！伸手！快，拽他一把。
”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧!”地铁值班人员:"下车的伸手！伸手！快，拽他一把。
”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的,赶紧！"地铁值班人员："下车的伸手！伸手!快，拽他一把。
”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！"地铁值班人员:"下车的伸手！伸手！快，拽他一把。
”“还能上一个!还有没有瘦的!高的瘦的，赶紧！"地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快,拽他一把。
"“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的,赶紧！"地铁值班人员："下车的伸手！伸手!快，拽他一把。
”“还能上一个!还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！"地铁值班人员："下车的伸手!伸手！快，拽他一把。
”“还能上一个！还有没有瘦的!高的瘦的，赶紧！"地铁值班人员："下车的伸手!伸手！快,拽他一把.”“还能上一个!还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！"地铁值班人员："下车的伸手!伸手！快，拽他一把。
”“还能上一个！还有没有瘦的!高的瘦的，赶紧！"地铁值班人员："下车的伸手！伸手！快，拽他一把。
"“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！"地铁值班人员：”下车的伸手!伸手！快,拽他一把。
医院对科室质量与安全管理指标
医院对科室质量与安全管理指标静乐县人民医院医务科2016—01-18修订医院对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100%2、病床使用率≥85—90％，病床周转次数≥48次/年(每月一个床位周转4次,12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％, 手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤0。
02％,麻醉意外发生率≤0。
5％7、活产新生儿死亡率≤0。
5％,住院产妇死亡率≤0。
02％8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％,履行对患者各种知情同意的告知率100%10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100%，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60%18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100%2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100%4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟;平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科:1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0。
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10
常规检查单出具时限
50分
≦48小时
大型设备检查项目（如：CT、MRI）报告时限
10
≦2小时
常规检查（如：DR）报告时限
10
≦30分钟
临检常规项目
10
1.5工作日
生化、免疫常规项目
10
≦30分钟
常规彩超、B超、心电图
10
检验、检查报告审核率
10分
100%
10
检查、检验报告质量
20分
报告书写规范，清晰，无漏诊、误诊
资料保存完整
申请单、图片资料
10
资料丢失
发现一例
不得分
急诊服务：24 小时 x 7天服务，报告时限
60分
DR≦30分钟
CT、DR（除外DR特殊造影检查、CT增强/造影及MRI检查外）
10
CT≦60分钟
10
≦30分钟
ECG、常规B超
10
≦30分钟
常规检验项目（包括床旁急诊）
10
≦2小时
生化、免疫
10
≦30分钟
10
药品采购供应工作
10分
一次/2月
自查记录完整
10
过期药品处理
10分
记录完整
保存记录资料
10
超说明书用药监测
10分
1次/每季度
分析、反馈记录
10
不合理用药干预
10分
1次/每季度
记录
10
每月对抗菌药物处方、医嘱点评比例
10分
≧20%
10
每月对临床医师抗菌药物处方、医嘱点评
10分
≧40份
10
每年开展专项药物临床应用评价项目，且每年每项药物临床应用评价不少于4次
每台仪器均有使用保养维护记录
记录完整
10
记录不完整
5
无记录资料
不得分
急诊床旁检查到达现场时限10分
≦10分钟
接到急诊床旁检查电话后到达现场时间
10
与临床科室医疗沟通工作
10分
≧1次，有记录
每月积极与临床科室沟通，书记反馈意见，
10
记录资料不全
5
未沟通或无记录资料
不得分
各种资料保存完整，便于查询
10分
10
急诊用血备血时间超时率
20分
≦30分钟
急诊用血接到电话后30分钟内发血.
公式=超过急诊用血备血时间病人数/急诊用血总人数x100%
20
输血科室内质控
10分
开展
10
输血科室间质控
10分
开展
10
输血检测报告差错率
10分
≦0.01%
有差错输血检测报告/同期输血检测报告总数x100%
10
输血不良反应发生率
20
室间质评项目参加率
10分
≧50%
参加室间质评检验项目数/同期国家（或四川省）规定的已开展室间质评检验项目总数比例x100%
10
室间质评项目不合格率
10分
≦30%
参加室间质评不合格项目数/参加室间质评项目总数x100%
10
实验室间比对率
10分
≧90%
用于无室间质评计划的检验项目。
执行实验室间比对的检验项目数/同期无室间质评计划的检验项目总数x100%
5
≧100例/年
10
医疗事故发生次数
30分
无
出院患者医疗事故发生次数（包括年度内鉴定为医疗事故数）
30
≦1次/年
10
超过
≦0.1%/年
包括上报至纠纷办的一般投诉及医疗赔偿案件。
10
完成指令性任务10分
达到医院要求
按照要求完成指令任务
10
开展公益活动
20分
参加或开展义诊服务
1次/月
对各临床毒麻药品、备用药品进行检查记录
10
药剂科“毒、麻、精”管理
1次/季度
“毒、麻、精”药品专柜、专人规范管理，检查记录
10
特殊及限制药品管理
10分
每月一次，原始记录完整
对“特殊管理药品”进行检查
10
库存药品管理
20分
98%
定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率
10
100%
库房发出药品质量合格率
10分
≧2项
10
抗菌药物临床应用监测、评价
20分
≧100张
每月抽查门急诊处方、
10
≧30份
住院病历
10
药品不良反应上报资料统计分析，总结
10分
1次/半年
10
开展药学查房，参加疑难病例讨论记录、危重患者会诊及抢救记录
10分
1次/每月
积极开展药学查房
10
临床药师指导临床合理用药
10分
≧1次/季度
临床药师指导临床合理用药的记录，即临床药师工作记录
10
临床药师为临床医师、护士进行合理用药培训、咨询
10分
≧1次/季度
有记录资料
10
临床药师，用药指导
10分
≧1份/每月
有记录资料（患者/医护）
10
药讯编辑
10分
一份/每季度
缺1期或两期延迟完成
10
B超检查阳性率
10分
≥30%
10
彩超声检查阳性率
10分
≥50%
10
室内质控项目开展率
10分
≧80%
开展室内质控检验项目数/同期检验项目数x100%
10
MRI检查阳性率
10分
≥50%
10
知情同意书签署级合格率
10分
100%
特殊检查、诊疗需履行患者告知义务，并书面签署知情同意书
10
介入诊疗
35分
介入术后患者随访率
≧80%
20
介入手术严重并发症发生率
≦0.5%
15
新技术、新业务开展情况
10分
≧50例/年
对于已申请并同意开展的新技术、新业务项目，在条件具备情况下，积极开展此项业务
医疗质量与安全管理目标考核指标——医技科室
指标
指标值
考核要求
标准分值
存在问题
扣分
得分
执业行为
20分
依法依规执业
无不良执业行为
不良执业行为，指超诊疗科目、技术范围执业行为
20
技术操作规程、规范培训
20分
有完整培训资料
完成全员培训，有记录
20
资料不全
10
无培训资料
不得分
仪器使用、保养
10分
仪器使用、保养、维护记录
出院患者满意度
10
员工满意度
≧90%
员工满意度=评价满意的人数/回答有效的被调查员工总人数×100%（包括工作环境、机构管理、工资待遇、培训机会、职称晋升、发展前景等）
20
教学
10分
承担教学任务情况
5人以上/年
承担进修生的临床教学人次
10
调配处方出门差错率
10分
<1/10000
10
毒麻药管理
20分
各临床毒麻药品、备用药品管理
10分
≦0.1%
发生输血不良反应血袋数/同期发出输血血袋总数x100%
10
血液报废率
10分
≦0.01%
年报废血袋数/同期入库血袋总数x100%
10
合计
805分
检验报告书写规范，清晰，无漏诊、误诊
20
书写不规范，签名不清楚
10
有漏诊、误诊
发现一例
不得分
危急值报告制度
20分
及时报告有记录
根据2017年各相关科室危急值报告范围，及时报告危急值
20
记录不全
5
未及时报告
不得分
X线废片率
10分
≤2%
10
CT检查阳性率
10分
≥60%
10
大型X线机检查阳性率
10分
≥50%
≧5次/年（月、季）
10
支援社区卫生服务工作
≧10次/年（月、季）
10
服务对象满意度
50分
门诊患者满意度
≧90%
患者满意度=评价满意的被调查患者人数/接受调查患者总人数×100% (包括安全性、经济性、舒适性、方便性和有效性等方面,调查患者应当包括门诊患者、在院患者和出院患者)
10
在院患者满意度
10