中小学生健康体检表
中小学生健康体检表(通用版)
瞳孔
正常异常
眼位
正常异常
眼球运动
正常异常
异常视觉行为
无畏光眯眼歪头其它
戴镜情况
不带镜佩戴框架眼镜佩戴隐形眼镜
佩戴角膜塑形镜*
左□.□□D*
右□.□□D*
右眼裸眼视力
（按5.0计数法）
左眼裸眼视力（按5.0计数法）
右眼戴镜视力*（按5.0计数法）
左眼戴镜视力*（按5.0计数法）*
屈光度检查
右眼
色觉
正常异常
医师签名
口腔
齿列
整齐不齐
牙周
正常异常
有无龋齿
无有
龋患牙数
乳牙恒牙
龋失牙数
乳牙恒牙
龋补牙数
乳牙恒牙
其他记录*
医师签名
外科
皮肤
○正常○潮红○苍白○发绀○黄染
○色素沉着○湿疹○糜烂○其他
淋巴结
○未触及○锁骨上○腋窝○其他
头部
正常异常
颈部
正常异常
脊柱
○正常○变形
四肢
○正常○残疾
胸部
○正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○漏斗胸○其他
○风湿病
年月日
○哮喘
年月日
其他病史
说明*
残疾*
○视力○听力○言语○肢体○智力○精神
其他残疾
说明*
家长签名
学校名称：____________________年级班级_______
学生姓名
性别
男女
民族
一般
身高
（cm）
体重
（kg）
收缩压
(mmHg)
舒张压
(mmHg)
医师签名
眼科
结膜
湖北省中小学健康体检表
姓 名
性别
出生： 年 月 日
半身一寸
脱帽相片
（可打印电子版照）
体检医院
盖章
文化程度
民 族
职业
籍 贯
现住所及联系电话
就读学校
既往病史
（以上由体检者本人如实填写）
五官科
眼
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
左
左 矫正度数：
其 他
眼 病
色 觉
检 查
耳
听 力
右 米
耳疾
左 米
鼻
嗅 觉
咽 喉
口 腔
唇 腭
龋齿
外科
身 长
㎝
体 重
㎏
皮 肤
医师意见
（签字）
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
脾
内
科
心 率
脉博
医师意见
(签字)
发育及营养况情
神经及精神
肺及呼吸道
心 脏及血管
体 检 结 论
负责医师签字： 体检医院： （盖章）
体检日期： 年 月 日
化验单粘贴处
浙江省中小学生健康体检表(样张)
附件
浙江省中小学生健康体检表
学校名称：
姓名：
出生年月：
性别：
民族：
家庭住址：
浙江省卫生厅印制
健康体检项目
一、既往史
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名)：既往疾病诊断日期：年月日
二、体检项目
注：1."既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画"√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。
2."健康体检":在"健康检查"栏各项中,检查结果无阳性发现者可填"/";发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征.形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。
5.《浙江省中小学生健康体检表》允许复制。
中小学生健康体检表
中小学生健康体检表
学校名称：年级班级姓名：性别民族学号
出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
安徽省教育厅
监制安徽省卫生厅
铜陵市显化小学学生体检表
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
３、“*”小学、初中入学新生必检项目。
“**”寄宿制学生必要时
到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，
是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是
国家综合实力的重要方面。
希望学生们走向操场、走进大自
然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻
炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大
复兴而努力学习。
中小学生健康体检表格(通用版)
中小学生健康体检表格(通用版)中小学生健康体检表格（通用版）基本信息学校名称：学生姓名：学生性别：学生年级：体检日期：体格检查身高测量结果：是否正常：体重测量结果：是否正常：视力左眼：远视力：近视力：右眼：远视力：近视力：听力是否正常：牙齿是否正常：脊柱是否正常：四肢协调性是否正常：其他体格方面的注意事项：健康史过敏史是否有过敏史：如果有。
请注明过敏源和症状：疾病史是否有患过任何疾病：如果有。
请注明具体疾病和治疗情况：个人疫苗接种史是否按照疫苗接种计划进行接种：其他健康史：是否有其他需要关注的健康史：生活惯饮食惯是否均衡饮食：是否有饮食禁忌或特殊要求：运动惯是否有参加适当的体育锻炼：运动种类和频率：睡眠惯日均睡眠时间：是否有睡眠障碍：其他生活惯需要注意的事项：心理健康自我评估是否感到快乐、满意和自信：是否有过度焦虑、抑郁或其他情绪问题：学业压力是否感到学业压力大：是否有因学业压力引发的问题：人际关系是否有良好的人际关系：是否有矛盾或冲突的人际关系：其他心理健康需要关注的事项：家庭健康史家庭成员疾病史家庭成员是否有任何严重疾病：如果有。
请注明具体疾病和患者关系：家庭生活环境家庭生活环境是否健康：是否有影响健康的因素：其他家庭健康史需要注意的事项：建议和注意事项根据体检结果，针对学生的具体情况，提出相应的建议和注意事项：以上信息仅供参考，请根据实际情况填写完整和准确的内容。
中小学生健康检查表
中小学生健康检查表
编号：
学校名称：班级：建表日期：年月日
学生姓名：性别：民族：出
生年月日
家庭住址：
既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病
地方病（病名）：其他（病名）
既往疾病诊断日期：年月日
注：
①“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名画“√”；地方病应注上病名；“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
②“检查项目”：在“检查项目”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“/”，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。
形态功能、视力、龋齿、血红蛋白等项，应记录具体数据。
③形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
④检查医师检查完毕应签名，以示负责。
中小学生体检表
中小学生健康体检表
学校名称：
班级: 年级
姓名： 性别 民族
族
出生日期
年 月 日
入学日期 年 月 日
既往史： 肺结核 □ 先天性心脏病 □
肝炎 □ 地方病 □ 过敏史 □ 其他 □
六安市叶集区第二人民医院 制
检
需复查项目
查
结
论
病名
医生签名
主检医生签名
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写 上病名。 ２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
３、“*”小学、初中入学新生必检项目。“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
体检记录
检查项目
检查日期 年月日
检查项目
检查日期 年月日
身高CM
形
体重CM
体
机
能
血压mmHg
医生签名
结核菌素试验 检 验
医生签名
谷丙转氨酶
肝
（IU/L）
功
能 胆红素（umoi/L）
心
头部
肺
颈部
内 科
肝
脊柱
脾 外 科
医生签名
龋齿
＋
口 腔
牙周
胸部 四肢 皮肤 淋巴结
医生签名
医生签名
沙眼
正常
右
眼 科
视力
左
小学生健康体检表【范本模板】
□□□厘米
体重
□□□千克检查者：ຫໍສະໝຸດ 发育情况□（1良,2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□(1正常,2其它）
骨科
□(1正常,2其它）
普外
□(1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它）
右耳□（1正常，2其它)
检查者：
嗅觉
□（1正常,2迟钝）
其它
口腔科
唇腭
□（1正常，2其它)
是否口吃□（1否，2是)
检查者：
牙齿
齿缺失（+）□（1正常，2其它）
其它
胸部透视
检查者：
实验室检查
结核菌素试验：
肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）
检查者：
健康体检表
2照
片
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□(1无，0有）
既往病史（此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□。□左□．□
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无,0有）
内
科
血压
检查者:
心
□（1正常，2其它)
肺
□（1正常,2其它）
肝
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾
脾□厘米，性质□（1正常,2其它）
中小学生健康体检表
学生编码：
中小学生健康体检表
学校名称：
班级：
姓名：
性别：
民族：
出生日期：
十堰市学生体质健康管理中心印制
健康体检项目
一、既往史：
□无□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
二、体检项目：
体检须知：
1.“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写
上病名，由体检医生询问并填写。
2.检查项目无阳性发现者可填“0”，发现阳性,结果根据阳性特征按统一规定代码填写。
3.“龋齿”检查结果按照“体检表填写代码一览表”要求填写，体现龋齿类别和各类龋齿数量。
4.“*”结核菌素试验（小学、初中新生入学必检项目。
检测试剂注射后，皮内注射部位请勿
揉搓、骚抓，注射后72小时到承检医院测量皮丘。
）
5.“* *”肝功能检查（寄宿制学生必须检查项目，检查前必须空腹。
）。
《X省中小学生健康体检表》
X省中小学生健康体检表
学校名称：
姓名：
出生年月：
性别：
民族：
家庭住址：
X省卫生厅印制
健康体检项目一、既往史：
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：
其他（病名）：
既往疾病诊断日期：年月日
名，“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
2.“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征。
形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。
5．《X省中小学生健康体检表》允许复制。
中小学生体检表
中小学生健康体检表
学校名称：年级班级
姓名：性别民族学号
出生日期年月日
入学日期年月日
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
安徽省教
育厅
监制
安徽省卫
生厅
日
地方病、过敏史、“其它”写上病名。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
３、“*”小学、初中入学新生必检项目。
“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，
是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是
国家综合实力的重要方面。
希望学生们走向操场、走
进大自
然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻
炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大
复兴而努力学习。
中小学生健康体检表_doc(完整资料).doc
学校名称：年级班级姓名性别民族学号
出生日期年月日现住址
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它
学年项日期
目
一
二
三
备注
形体机能
身 高 (cm)
体 重 (kg)
血 压 (mmHg)
医生签名
眼科
视力
左
右
色 觉
沙 眼
结 膜 炎
医生签名
内科
心 脏
肺
肝 脾
医生签名
口腔
龋齿
牙周
医生签名
身 高 (cm)
体 重 (kg)
血 (mmHg)
医生签名
眼科
视力
左
右
色 觉
沙 眼
结 膜 炎
医生签名
内科
心 脏
肺
肝 脾
医生签名
口腔
龋 齿
牙 周
医生签名
外科
头 颈
胸 部
脊 柱
四肢关节
皮肤淋巴
医生签名ห้องสมุดไป่ตู้
检验
*肝 功 能
*PPD试验
体检结论
主检医生签名
外科
头 颈
胸 部
脊 柱
四肢关节
皮肤淋巴
医生签名
检验
*肝 功 能
*PPD试验
体检结论
主检医生签名
注：*项目特定人群检查
小学生健康体检表
学校名称：年级班级姓名性别民族学号
出生日期年月日 现住址
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它
学 年
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
体检日期
形体机能
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中小学生健康体检表 The document was prepared on January 2, 2021
中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别民族学号
出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
画“√”，
地方病、过敏史、“其它”写上病名。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
新生入学和教职员工常规体检
结核病检查方案
一、幼儿园、小学及非寄宿制初中入园（入学）新生体检应当询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，对有肺结核密切接触史者开展结核菌素皮肤试验。
二、高中和寄宿制初中的入学新生应当进行肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验；对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性者需要进行胸部X光片检查。
三、大学入学新生采用肺结核可疑症状筛查和胸部X 光片检查，重点地区和重点学校也可同时开展结核菌素皮肤试验。
四、教职员工健康体检中应包括胸部X光片检查。
对肺结核可疑症状者、或结核菌素皮肤试验强阳性者、或胸部X光片检查异常者需到结核病定点医疗机构接受进一步检查。