冠心病的诊断和治疗.

冠心病的辅助检查
3. 冠状动脉多层CT（螺旋CT ）
是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断 冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值 若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不 进行有创检查
4. 冠状动脉造影
对于无创检查难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素） 的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确 诊断
降脂治疗
根据血脂成分进行针对性治疗
胆固醇升高为主
主要选择他汀类
甘油三脂升高为主
主要选择贝特类和烟酸类
冠心病的辅助检查
转向上级医院开展的检查
1. 心电图运动负荷试验 适应症：
✓ 怀疑血管痉挛性心绞痛 ✓ 无症状性心肌缺血 ✓ 慢性稳定性心绞痛患者预测预后，评价治疗效果 ✓ 有心绞痛症状伴有年龄、性别危险因素
冠心病的辅助检查
禁忌症： 完全性左束支传导阻滞 心力衰竭 不稳定性心绞痛 静息心电图ST段下移>1mm 预激综合征 室性起搏心律 正在服用地高辛
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影的适应症
（1）严重的稳定性心绞痛（CCS3级或以上）药物不能控制者 （2）心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异
性ST-T改变者 （3）心脏停搏存活者 （4）严重的室性心律失常 （5）PCI或CABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心
绞痛者 （7）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时 （6）无法解释的心力衰竭
稳定性心绞痛
即典型的劳力性心绞痛，冠状动脉病变为稳 定的粥样硬化斑块，造成冠状动脉至少一支 主要分支管腔50%以上的狭窄，在心肌负荷 增加时，因心肌耗氧量增加，冠脉血流不能 满足心肌代谢需要，导致心肌缺血而发生心 绞痛。
心绞痛的诱发因素及缓解方式
诱发因素
➢ 用力 ➢ 情绪激动 ➢ 寒冷 ➢ 饱餐
• 定义
X综合征的特点
（微血管心绞痛）
患者在运动时出现心绞痛或类似心绞痛的症 状，运动试验显示ST段压低，但冠状动脉造 影正常或无明显狭窄
应用β受体阻滞剂可使部分病人的症状得到 改善
无症状性心肌缺血
• 12导联心电图中相邻两个或两个以上导联有 ST段下移≥0.1mV；
• 在心电图有上述改变的情况下，立即含服一 片硝酸甘油，15分钟后重复做心电图，有动 态改变。
• 体征
无明显特征，有时在发作时可有第四心音 或轻微的收缩期杂音
劳力型心绞痛分级标准（加拿大）
• Ⅰ级：日常活动无发作，剧烈、速度快或长时间体力活动 或运动时发作
• Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发作在快步、餐后、寒 冷中行走或情绪波动后
• Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发作在平路、常速行走 时
• Ⅳ级：轻微活动即可诱发心绞痛，不能做任何体力活动， 但休息时无发作
冠心病的诊断与治疗
冠心病（coronary atherosclerotic
heart disease）：
指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或 （和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压 迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求 失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统 称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease， CHD），简称冠心病。
受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 噻嗪类利尿剂
2. 控制高血脂
治疗血脂的“两架马车”
改善生活方式的治疗 药物治疗
改善生活方式
目标：达到降低胆固醇膳食标准
措施：
饱和脂肪<总热量的7% 胆固醇<200mg/天 减少反式脂肪酸的摄入 增加多不饱和-3脂肪酸（鱼油或菜子油），水 果、蔬菜、可溶性纤维和粗粮的摄入、保持热量平 衡，保持健康体重
冠心病的辅助检查
• 实验室检查
血常规、空腹血糖、空腹血脂
• 心电图（12导联） • 动态心电图 • 心电图运动负荷实验 • 超声心动图 • 胸部X线 • 核素心肌灌注显像 • 冠状动脉多层CT
百度文库
• •
血• 液•
• •
• 冠状动脉造影
--乳糜微粒 ----VLDL ----IDL ----LDL ----HDL
冠心病的临床分型
➢ 稳定型心绞痛（Stable angina） ➢ 急性冠脉综合征(acute coronary
syndrome，ACS) ➢ 特殊类型冠心病
胸痛患者病史的采集
• 既往史 心绞痛发作、心肌梗死、PCI、冠脉搭桥
• 家族史 早发的冠心病家族史（男性<65岁，女性<55岁）
• 危险因素 吸烟及生活方式、高血压、血脂、心脑血管疾病 和外周血管疾病、主动脉夹层
合理膳食
一、 每天喝一袋奶；
二、 主食250-350克碳水化合物，6-8两； 三、 3份高蛋白食品。
（如50克瘦肉、100克豆腐100克鱼虾等）； 四、 “有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱”； 五、 500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。
注意： 限盐，<6克/日；限酒；足量矿物质。 “四低、一高”： 低热量、低胆固醇、低脂、 低糖和高纤维素；
一、冠心病危险因素 的控制
1. 控制高血压
目标：<140/90mmHg
老年患者收缩压<150mmHg 糖尿病或肾病<130/80mmHg 蛋白尿<125/75mmHg
动态血压
24小时平均值<130/80mmHg 白昼平均值 <135/85mmHg 夜间平均值 <125/75mmHg
措施
• 治疗性生活方式的改变 • 初始治疗药物：
冠心病的辅助检查
2. 核素心肌灌注显像
• 药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像对冠心病诊断 的敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病 变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者 不必冠造
• 运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供 重要的预后信息
• 正电子发射计算机断层显像（PET）对于冠心病的诊断具有较 高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及
缓解方式
休息 舌下含服硝酸甘油
临床表现
• 典型症状
疼痛部位：胸骨后或左胸 疼痛范围：手掌大小或拳头大小 疼痛性质：紧缩感、压榨感、压迫感、烧灼
感、窒息感、沉重感，胸闷、气短 持续时间：阵发性发作，持续数分钟，一般不
超过10-20分钟
临床表现
• 不典型症状
疼痛部位在下颌部、背部、左肩部或上腹部
临床表现