腹腔镜在宫颈癌手术中的运用

腹腔镜在宫颈癌手术中的运用

发表时间：2016-04-29T09:13:30.233Z 来源：《名医》（学术版）2016年第1期作者：余方梅

[导读] 宫颈癌公认的治疗方法是手术治疗和放射治疗，手术治疗主要用于ⅡA期以内的宫颈癌。腹腔镜手术主要应用于早期宫颈癌的分期诊断和广泛切除，还可对晚期宫颈癌的患者提供新的综合治疗方法。

余方梅湖北省钟祥市人民医院妇产科

摘要：宫颈癌公认的治疗方法是手术治疗和放射治疗，手术治疗主要用于ⅡA期以内的宫颈癌。腹腔镜手术主要应用于早期宫颈癌的分期诊断和广泛切除，还可对晚期宫颈癌的患者提供新的综合治疗方法。

关键词：宫颈癌，手术，方式，腹腔镜

1．1 腹腔镜下盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除联合根治性子宫切除

借助腹腔镜设备进行广泛子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术，早在上世纪八十年代末期国外就已经开始临床应用，国内在这方面比较落后。研究结果表明，和传统手术方式相比，利用腹腔镜手术切掉盆腔和腹主动脉旁的淋巴结，得到的数目是相同的，而且阳性率并无二致。采用手术方法治疗宫颈癌，必须实施根治性子宫切除术。这种手术最初的形态是腹式，随着医学技术的发展，后来又出现了腹腔镜辅助阴式、全腹腔镜等方式。最初人们指出，和传统腹式术相比，阴式最大的好处在于能够消除很多并发症隐患，不过它也有一定的缺陷，无法从阴道进入并摘除淋巴结，所以Schauta术的应用范围并不广泛。后来，Dargent在临床治疗上成功地将腹腔镜腹膜后淋巴结切除术和阴式根治性子宫切除术合并在一起进行应用，这一案例让妇科肿瘤疾病领域的医学界人士重新审视阴式根治性子宫切除术，并广泛地应用开来。

就目前的现状来看，在综合使用腹腔镜广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术进行临床治疗时，所沿用的标准和评估方法和传统手术是完全相同的，也就是Piver的五种类别。面对IA2~IB1期疾病，大部分的医生都选择了Ⅲ型手术，IB2~I1B疾病则选择Ⅳ型手术，在进行手术切除时，摘除部分始终坚持既定的标准，比如主韧带彻底摘除、宫骶韧带摘除长度为3cm等，都具有明确的标准可以参考。1．2 腹腔镜下盆腔淋巴结切除加根治性子宫颈切除术

为了尽量避免手术给病人愈后生活造成影响，若病人尚未婚育，首先要想办法避免影响患者生育功能，即不对子宫形态造成伤害。上世纪九十年代中期，法国医生Dargent创造出根治性子宫颈切除术，也就是人们所熟知的广泛性子宫颈切除术。这种手术最大的特点就是能够结合病人实际情况实施个性化治疗，在最近十多年间被广泛地应用到宫颈癌的治疗中去。

后来的学者们又对Dargent手术进行改造，衍生出Smith术式以及Shepherd术式。这三种术式也是根治性宫颈切除术最常见的三种形态。应用Dargent手术摘除淋巴结，是在腹腔镜的协助下完成的。对摘除的淋巴结实施病理检查，如果结果为阴性，就要从阴道这一途径实施根治性子宫颈切除术。1997年，Smith及其研究小组在Dargent手术基础上创造出Smith术式，中文名称为经腹根治性子宫颈切除(abdominalradicaltrachelectomy，ART)及淋巴结清扫术(1ymphadeneetomy)，该术式的改进并不大。它不但能够将盆腔淋巴结摘除，而且还能广泛地摘除宫颈和宫旁组织。没过多久，Shepherd及其研究小组又对Dargent术式进行改造，得到Shepherd术式，即腹腔镜下经阴道根治性子宫颈切除(1aparascopic vagiradical trachelectomy，LVRT)及盆腔淋巴结清扫术。如今，这种术式在手术摘除宫颈领域中非常普及。

就目前的妇科肿瘤疾病临床治疗来看，根治性宫颈切除术的应用并不常见，这种手术的可靠性和疗效尚存很多疑问。大部分学者认为，实施这种手术必须满足以下条件：①患者希望保留生育功能；②没有明确的症状表明患者无法妊娠；③HGO分期结果为IA期或IB期；

④需要切除的宫颈肿瘤组织长度不超过2cm；⑤通过检查确定是鳞癌；⑥宫旁组织脉管部位的肿瘤细胞没有发生病变；⑦阴道镜检查结果表明只有宫颈管上存在病变症状；⑧盆腔淋巴未出现病变。这种手术大大提高了患者不育或晚期流产的可能性，不过早期患者接受治疗后，生育概率会有所提高。若患者疾病症状符合上述条件，采用这种术式进行治疗是完全合理的，有着巨大的临床应用潜力。1．3腹腔镜下保留神经的根治性子宫切除术

根治性子宫切除常伴有膀胱或直肠功能失调。Kockel等最早提出保留神经概念，现逐渐发展为不仅保留韧带的部分神经及神经丛，而且还尽量暴露盆腔自主神经和神经丛。2005年，Possover等报道163例I Bl一1I B期宫颈癌患者行LARVH术中，横断子宫主韧带的过程中注意保留盆腔副交感神经，但不保留下腹下神经丛上部分的交感神经，因这一部分紧靠宫颈，有来自宫颈的淋巴和血管。在横切宫旁组织前要根据盆腔内脏神经解剖途径辨认部分下腹下神经丛，解剖并暴露s2、S3、S4神经根，不同骶神经功能通过腹腔镜神经导向技术(1aparoscopic neut-navigation，LANN)进行鉴定，腹腔镜下用单极或双极钳电刺激神经，微探头放入直肠和尿道行动力学检测。LANN技术通过采用简单的电刺激神经，直接得到所暴露神经的功能信息，描绘出每例患者盆腔自主神经系统的功能。最后，选择性地解剖膀胱和直肠的内脏盆腔神经，成为一种保留副交感神经的技术。腹腔镜下从直肠侧窝水平打开直肠腹膜返折到解剖暴露s2、S3、S4和盆腔内脏神经所需平均时间39分钟，较常规方法术后并发症少，从而有效地降低根治性子宫切除对膀胱和直肠功能的不利影响。1．4腹腔镜下卵巢移位术

卵巢是女性重要的内分泌器官，宫颈鳞癌卵巢转移发生率非常低，所以年轻宫颈癌患者接受治疗时有必要保留卵巢。卵巢移位术以往多在早期宫颈癌行根治术同时实施，而中晚期患者经放、化疗，一部分患者亦可长期生存，故对于她们而言，保留卵巢功能也是需要的。可于放疗前进行腹腔镜下卵巢活组织检查，如病理检查阴性可在腹腔镜下行卵巢移位术，将卵巢移位固定在放射野以外，从而保留其功能。腹腔镜下行卵巢移位具有创伤小、恢复快、不延误治疗时机的特点，于术后次日可进行放疗。

小结

微创手术现已成为治疗妇科肿瘤手术革命的先锋，其中腹腔镜手术已显示了良好的应用前景。腹腔镜治疗宫颈癌的技术正逐渐成熟，并应用于临床。腹腔镜用于宫颈癌的手术分期和治疗，具有分期准确、创伤小、输血少、康复快、并发症少等优点，因而受到越来越多的关注，并被更多妇科肿瘤医师所接受。

参考文献：

[1]于江华; 王峰; 付秀红; 王慧芬.腹腔镜下与开腹宫颈癌根治术的临床比较[J].中国妇产科临床杂志.2015-01-15.