慢病自我管理基础理论
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无
有
自我促进和维持
自我管理课程的设计－“三个月”法
每次在医生 询问下完成 自我管理检 查表 （每周开办 培训班，每 月4次） 完成自我管理检 查表，交医生处 检查 每两周开办培训 班（每月2次） 患者自己完成自 我管理检查表 医生仅每周对其 进行电话随访。
慢病知识 血压测量 方法等
健康生活方式 改变高危生活 的技巧等
患者就能适 应自我管理 的生活，进 行自我管理
行为改变阶梯理论
终止
维持
行动 准备 打算
无打算
行为变化阶段
无打算 提高认识：认识到问题 情感唤起：对原有的不健康行为经历焦虑、 恐惧的情感体验 环境再评价：对周围提倡的健康行为有了 新的认识 自我再评价：意识到应该改变自己的不健 康行为，认识到行为改变的重要性 打算 准备 行动 维持
有
3、患者自我管理
感觉不适或有症状？
无
进行咨询；判断和处理；解决办法； 寻求医疗服务 咨询和检测；原因分析；改变治疗计划； 定期检测、寻求医疗服务 制定计划；获取知识和技能；尝试改变； 维持、获取支持、自我促进 心理咨询；角色转换；情感支持； 寻求医疗服务
指标有异常？
无
有
个人行为危险性高？
无
有
角色和情感障碍？
怎样才能知道某个症状有严 重的临床后果或没有？
当发烧时是否还要继续服用 抗血压药？ 当刚吃了巧克力蛋糕该怎样 调整接下来的食谱？
患者自我管理：技能
3、获取和利用资源（find and utilize resource)
病人、朋友、医护人员等支 持者：如何联系
医疗机构或社区卫生服务中 心：哪里？多远？如何联 系？ 社区资源：图书馆、报纸、 杂志、电视等
患者自我效力 （self-efficacy)
小结
自我管理的特点有以下二个方面： 1. 自我管理教育的内容：在传统的疾病知识教育加入了疾病管理技能训 练，除心理健康指导外，更注重提高患者与他人沟通的技能、解决疾
病带来的各种问题以及寻求家庭社会支持的能力等。
2. 自我管理教育的形式：改变了以往医护人员集中授课的被动教学方 式，转变为“专业人员集中授课+疾病管理技能训练+病友相互交流防 病经验、相互教育”模式，如“高血压之家”“糖尿病学校”“哮喘俱乐部”等 形式。
性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、
生理和心理变化以及做出生活方式改变的能力。
自我管理的特点： • 患者的责任和角色 • 以问题为基础 • 时时刻刻伴随疾病全过程
患者自我管理的任务
医疗或行为管理（medical management)：定期服 药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用 一些辅助装置等。 角色管理(role management)：因慢病而维持、改变 、产生一些相关行为，包括社会、群体角色和人际 关系。 情感管理(emotion management)：无论是疾病本 身或因管理而改变行为和角色都可能带来心理和 情感后果。
保健服务？
慢性病病因链图
社会环境因素 全球化 城市化 老龄化
通常危险因素 不健康膳食 身体活动不足 烟草酒精使用 空气污染 年龄（不可调） 遗传（不可调）
中间危险因素 血压高值 血糖高值 血脂异常 超重肥胖 肺功能异常
疾病 心血管疾病 肿瘤 糖尿病 慢性呼吸疾病
慢性病发生：贯穿生命全程
慢性病管理的发展
健康管理
健 康 促 进
疾病管理
自我管理
患者自我管理：谁提供？
伙伴和团队
评价患者的自我管理水平； 设立自我管理目标，制定管 理计划；随访患者自我管理 状况，发现患者自我管理中 的问题，提出解决办法；提 供防治知识、技能 配合管理人员制定自我管理计 划；配合管理人员的随访工作； 按照管理计划进行药物及非药物 治疗；学习高血压等慢性病治疗 药物的基本知识；掌握一定的行 为矫正技能；了解就医的方向和 渠道
包括提高自我效能策略、解决问题的练习和讨论。 进行
系列课程有助于支持患者长期行为改变，促进互动支 持。
3、电话支持：由经过培训的专业咨询师接听随叫随通的专
线电话，电话咨询内容包括疾病症状监测、日常药物维持
和药物副作用处理、自我保健活动等。该模式能够加强专
业化指导、效果可靠，同时减少临床面对面相见、通话费 用低廉、节省费用。 4、家庭自学计划：患者通过邮件和网络，如音频视频辅 助、网络计划等工具参与，交流内容可以集中在某个方面 （如精神压力的应对）或系列自我管理主题。 该方法具有 缩短专业人员工作时间、加强专业指导（经过筛选的内容
更有效）、覆盖患者范围广、网络模式容许互动等优点。
5、医务人员一对一口头指导（Face to face）：典 型内容是疾病和治疗知识。能结合临床实际、满足 病人的个性需求。
6、疾病教育手册通常作为附属于其他干预措施的方
法，单独应用时不能认为是自我管理教育的一种形 式（如高血压、糖尿病自我管理手册等）。
• 我国有高血压患者5亿多（2007年），15-69岁居
民高血压患病率23.4%，高血压知晓率32.7%，治 疗率23.7%,血压控制率 8.7%，高血压患病率逐年
上升，呈现年轻化的趋势。
• 我国糖尿病患病率10%（农村8.2%，城市
11.4%），估计有糖尿病病人病人9200万。
• 病人多，医生少，如何为患者提供个性化的医疗
网络资源：专门网站、宣传 知识
电话号码：120、医生、家人
社区、单位、医院
患者自我管理：技能
4、与卫生服务提供者建立伙伴关系
充分沟通 相互理解和尊重 加强联系 建立伙伴 共担职责
4、helping people to form partnerships with t者自我管理：技能
5、采取行动的技能（taking action)
学习如何改变个人的行为
制定一个短期的行动计划并 付诸实施 确保对行动的信心和决心 对采取的行动进行评估
完善自己的行动计划使得更 易于实施
患者自我管理：流程
1、初诊病人
社区 初诊、建档 初诊患者 社区机构
等)、心理状态评估(抑郁、焦虑、生活质量中有关心
理方面的内容)、生活质量和行为(锻炼、饮食、预防 措施)。
2. 医疗服务利用包括是否减少卫生资源的利用，如减少
患者急诊次数、缩短住院时间、减少住院次数等。
患者自我管理：评价
患者自我效力 （self-efficacy)
促进高危行为改变、健康行为养成 健康状况的改善 卫生机构利用的降低
患者自我管理(self-management) 患者管理(case management) 疾病管理（disease management) 健康管理（health management)
婴儿 儿童 青少年 成年
患者自我管理
年龄
什么是自我管理？
自我管理（self-management）是指患者在应对慢
刺激控制：消除不健康行为的促发剂， 增加健康行为改变的提示
自我效力（self-efficacy）
定义：人们对自己能够成功地采取行为，并 获得期望结果的信心。
1、
•对疾病威胁的认知
健 康 信 念 模 式
2、
•对健康行为益处和障碍的认知
3、
•对自我效力的认知
自我管理效果评价
1. 患者疾病控制包括：临床和实验室评估(如糖化血红蛋 白，肺功能测定等)、自觉症状评估(如疼痛、气短 等)、自我功能评估(如健康评估和日常活动能力评估
心 理 变 化 过 程
自我解放：在建立行动信 念的基础上作出要改变行 为的承诺
社会解放：意识到有一个 尊重人权及有利于健康的 社会环境在支持健康行为
逆向制约：认识到不健康行为的危害， 学习一种健康的行为取代它
应变管理：增加对健康行为的奖赏， 反之实施处罚，使改变后的健康行为 不断出现 寻找帮助网络：在健康行为形成过程 中向社会支持网络寻求支持
家庭的重要性
社区的支持
医护人员
患者
患者自我管理的框架
患者为中心
自我管理的方法
1、自我管理团体项目（身体力行）： 团体课程形式，通 常每次持续2小时～2.5小时，连续5周～7周。强调互动 方法、经验学习和提高自我效能，内容集中在解决问题
的技巧，促进互动支持。
2、社区教育团体课程：可在社区由合格的专业人员组织，
医疗管理团队
随访 随访
随访 随访 随访患者
1周
初诊 医院
1月
2月 3月
评估、诊断
患者自我管理
住院
并发症处理
转院
…
患者自我管理：流程
2、随访病人
社区机构 综合医院 随访 随访 随访 随访 随访
医疗管理团队
年初
评估、诊断
3月
6月
9月 年末
患者自我管理
住院
并发症处理
转院
…
患者自我管理：流程
主动发现自己面临的问题 自我评估和诊断
解决办法的产生（generation of possible solutions) 执行（solution implementation)
结果评价（evaluation of results)
患者自我管理：技能
2、采取决策的技能（decision making)
什么时候锻炼足够或过量 了？
自我管理需要解决二个方面的问题
1、要让病人学会解决问题的技巧，这样有利于 病人发现自己的问题并制定行动计划去解决 它；
2、提供技术支持的措施要涵盖病人生理、社会
和情感3个方面。
自我管理需要提供的技能支持
1、问题解决的技能（problem solving)
问题的定义（problem definition)
慢病自我管理理论
石坪桥社区卫生服务中心
2008年死因顺位
2% 2% 1% 1% 1% 3%
心脑血管疾病
10%
恶性肿瘤
42% 14%
呼吸系统疾病
伤害
消化系统疾病 内分泌营养代谢疾病 传染病 泌尿生殖系统疾病 神经系统疾病
围生期疾病
24%
慢性非传染性疾病已经成为威胁居民健康的主要公共卫生问题。
慢病流行现状
有
自我促进和维持
自我管理课程的设计－“三个月”法
每次在医生 询问下完成 自我管理检 查表 （每周开办 培训班，每 月4次） 完成自我管理检 查表，交医生处 检查 每两周开办培训 班（每月2次） 患者自己完成自 我管理检查表 医生仅每周对其 进行电话随访。
慢病知识 血压测量 方法等
健康生活方式 改变高危生活 的技巧等
患者就能适 应自我管理 的生活，进 行自我管理
行为改变阶梯理论
终止
维持
行动 准备 打算
无打算
行为变化阶段
无打算 提高认识：认识到问题 情感唤起：对原有的不健康行为经历焦虑、 恐惧的情感体验 环境再评价：对周围提倡的健康行为有了 新的认识 自我再评价：意识到应该改变自己的不健 康行为，认识到行为改变的重要性 打算 准备 行动 维持
有
3、患者自我管理
感觉不适或有症状？
无
进行咨询；判断和处理；解决办法； 寻求医疗服务 咨询和检测；原因分析；改变治疗计划； 定期检测、寻求医疗服务 制定计划；获取知识和技能；尝试改变； 维持、获取支持、自我促进 心理咨询；角色转换；情感支持； 寻求医疗服务
指标有异常？
无
有
个人行为危险性高？
无
有
角色和情感障碍？
怎样才能知道某个症状有严 重的临床后果或没有？
当发烧时是否还要继续服用 抗血压药？ 当刚吃了巧克力蛋糕该怎样 调整接下来的食谱？
患者自我管理：技能
3、获取和利用资源（find and utilize resource)
病人、朋友、医护人员等支 持者：如何联系
医疗机构或社区卫生服务中 心：哪里？多远？如何联 系？ 社区资源：图书馆、报纸、 杂志、电视等
患者自我效力 （self-efficacy)
小结
自我管理的特点有以下二个方面： 1. 自我管理教育的内容：在传统的疾病知识教育加入了疾病管理技能训 练，除心理健康指导外，更注重提高患者与他人沟通的技能、解决疾
病带来的各种问题以及寻求家庭社会支持的能力等。
2. 自我管理教育的形式：改变了以往医护人员集中授课的被动教学方 式，转变为“专业人员集中授课+疾病管理技能训练+病友相互交流防 病经验、相互教育”模式，如“高血压之家”“糖尿病学校”“哮喘俱乐部”等 形式。
性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、
生理和心理变化以及做出生活方式改变的能力。
自我管理的特点： • 患者的责任和角色 • 以问题为基础 • 时时刻刻伴随疾病全过程
患者自我管理的任务
医疗或行为管理（medical management)：定期服 药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用 一些辅助装置等。 角色管理(role management)：因慢病而维持、改变 、产生一些相关行为，包括社会、群体角色和人际 关系。 情感管理(emotion management)：无论是疾病本 身或因管理而改变行为和角色都可能带来心理和 情感后果。
保健服务？
慢性病病因链图
社会环境因素 全球化 城市化 老龄化
通常危险因素 不健康膳食 身体活动不足 烟草酒精使用 空气污染 年龄（不可调） 遗传（不可调）
中间危险因素 血压高值 血糖高值 血脂异常 超重肥胖 肺功能异常
疾病 心血管疾病 肿瘤 糖尿病 慢性呼吸疾病
慢性病发生：贯穿生命全程
慢性病管理的发展
健康管理
健 康 促 进
疾病管理
自我管理
患者自我管理：谁提供？
伙伴和团队
评价患者的自我管理水平； 设立自我管理目标，制定管 理计划；随访患者自我管理 状况，发现患者自我管理中 的问题，提出解决办法；提 供防治知识、技能 配合管理人员制定自我管理计 划；配合管理人员的随访工作； 按照管理计划进行药物及非药物 治疗；学习高血压等慢性病治疗 药物的基本知识；掌握一定的行 为矫正技能；了解就医的方向和 渠道
包括提高自我效能策略、解决问题的练习和讨论。 进行
系列课程有助于支持患者长期行为改变，促进互动支 持。
3、电话支持：由经过培训的专业咨询师接听随叫随通的专
线电话，电话咨询内容包括疾病症状监测、日常药物维持
和药物副作用处理、自我保健活动等。该模式能够加强专
业化指导、效果可靠，同时减少临床面对面相见、通话费 用低廉、节省费用。 4、家庭自学计划：患者通过邮件和网络，如音频视频辅 助、网络计划等工具参与，交流内容可以集中在某个方面 （如精神压力的应对）或系列自我管理主题。 该方法具有 缩短专业人员工作时间、加强专业指导（经过筛选的内容
更有效）、覆盖患者范围广、网络模式容许互动等优点。
5、医务人员一对一口头指导（Face to face）：典 型内容是疾病和治疗知识。能结合临床实际、满足 病人的个性需求。
6、疾病教育手册通常作为附属于其他干预措施的方
法，单独应用时不能认为是自我管理教育的一种形 式（如高血压、糖尿病自我管理手册等）。
• 我国有高血压患者5亿多（2007年），15-69岁居
民高血压患病率23.4%，高血压知晓率32.7%，治 疗率23.7%,血压控制率 8.7%，高血压患病率逐年
上升，呈现年轻化的趋势。
• 我国糖尿病患病率10%（农村8.2%，城市
11.4%），估计有糖尿病病人病人9200万。
• 病人多，医生少，如何为患者提供个性化的医疗
网络资源：专门网站、宣传 知识
电话号码：120、医生、家人
社区、单位、医院
患者自我管理：技能
4、与卫生服务提供者建立伙伴关系
充分沟通 相互理解和尊重 加强联系 建立伙伴 共担职责
4、helping people to form partnerships with t者自我管理：技能
5、采取行动的技能（taking action)
学习如何改变个人的行为
制定一个短期的行动计划并 付诸实施 确保对行动的信心和决心 对采取的行动进行评估
完善自己的行动计划使得更 易于实施
患者自我管理：流程
1、初诊病人
社区 初诊、建档 初诊患者 社区机构
等)、心理状态评估(抑郁、焦虑、生活质量中有关心
理方面的内容)、生活质量和行为(锻炼、饮食、预防 措施)。
2. 医疗服务利用包括是否减少卫生资源的利用，如减少
患者急诊次数、缩短住院时间、减少住院次数等。
患者自我管理：评价
患者自我效力 （self-efficacy)
促进高危行为改变、健康行为养成 健康状况的改善 卫生机构利用的降低
患者自我管理(self-management) 患者管理(case management) 疾病管理（disease management) 健康管理（health management)
婴儿 儿童 青少年 成年
患者自我管理
年龄
什么是自我管理？
自我管理（self-management）是指患者在应对慢
刺激控制：消除不健康行为的促发剂， 增加健康行为改变的提示
自我效力（self-efficacy）
定义：人们对自己能够成功地采取行为，并 获得期望结果的信心。
1、
•对疾病威胁的认知
健 康 信 念 模 式
2、
•对健康行为益处和障碍的认知
3、
•对自我效力的认知
自我管理效果评价
1. 患者疾病控制包括：临床和实验室评估(如糖化血红蛋 白，肺功能测定等)、自觉症状评估(如疼痛、气短 等)、自我功能评估(如健康评估和日常活动能力评估
心 理 变 化 过 程
自我解放：在建立行动信 念的基础上作出要改变行 为的承诺
社会解放：意识到有一个 尊重人权及有利于健康的 社会环境在支持健康行为
逆向制约：认识到不健康行为的危害， 学习一种健康的行为取代它
应变管理：增加对健康行为的奖赏， 反之实施处罚，使改变后的健康行为 不断出现 寻找帮助网络：在健康行为形成过程 中向社会支持网络寻求支持
家庭的重要性
社区的支持
医护人员
患者
患者自我管理的框架
患者为中心
自我管理的方法
1、自我管理团体项目（身体力行）： 团体课程形式，通 常每次持续2小时～2.5小时，连续5周～7周。强调互动 方法、经验学习和提高自我效能，内容集中在解决问题
的技巧，促进互动支持。
2、社区教育团体课程：可在社区由合格的专业人员组织，
医疗管理团队
随访 随访
随访 随访 随访患者
1周
初诊 医院
1月
2月 3月
评估、诊断
患者自我管理
住院
并发症处理
转院
…
患者自我管理：流程
2、随访病人
社区机构 综合医院 随访 随访 随访 随访 随访
医疗管理团队
年初
评估、诊断
3月
6月
9月 年末
患者自我管理
住院
并发症处理
转院
…
患者自我管理：流程
主动发现自己面临的问题 自我评估和诊断
解决办法的产生（generation of possible solutions) 执行（solution implementation)
结果评价（evaluation of results)
患者自我管理：技能
2、采取决策的技能（decision making)
什么时候锻炼足够或过量 了？
自我管理需要解决二个方面的问题
1、要让病人学会解决问题的技巧，这样有利于 病人发现自己的问题并制定行动计划去解决 它；
2、提供技术支持的措施要涵盖病人生理、社会
和情感3个方面。
自我管理需要提供的技能支持
1、问题解决的技能（problem solving)
问题的定义（problem definition)
慢病自我管理理论
石坪桥社区卫生服务中心
2008年死因顺位
2% 2% 1% 1% 1% 3%
心脑血管疾病
10%
恶性肿瘤
42% 14%
呼吸系统疾病
伤害
消化系统疾病 内分泌营养代谢疾病 传染病 泌尿生殖系统疾病 神经系统疾病
围生期疾病
24%
慢性非传染性疾病已经成为威胁居民健康的主要公共卫生问题。
慢病流行现状