肾内科问诊思路详解
肾内科诊疗思路-2022年学习资料;
肾内科常规诊疗思路肾内科诊疗思路蛋白尿-·原发？-·继发？1、常规：血常规、ESR、肝功、肾功、-蛋白尿-电解质、血糖、血脂、HbA1C、粪便-凝血常规-DNA、-补体C3、-·定性、定量-、尿轻链K、入-甲功五项-IgG4、抗PLA2R、-·病因-PCT-磷脂抗体、尿B-J-T细胞亚群-PTH、SF?-·肾穿刺-基因检测-瘤标？消化道、呼吸道、妇·治疗-4、入院五项-5、胃肠镜、胸片蛋白尿->尿液检查：尿常规、尿蛋白定量、尿红细胞位相尿、AC、尿轻链K、λ、尿免疫固定电泳、尿肾功？尿液生-化？尿B-J蛋白->粪便常规->血液：常规：血常规、ESR、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、入院五项HBV-DNA、凝血常规、血型、甲功五项、-HbA1C?-免疫学：ANA、ds-DN、补体C3C4、ENA系列、Ig、血轻链K、入、血免疫固定电泳、IgG4、抗PLA2R、ASO、RF、-CRP、抗心磷脂抗体、ANCA、抗GBM、TH、SF？PCT、T细胞亚群、基因检测-肿瘤：瘤标？消化道、呼吸道、妇科->检查：腹部超声、心电图、胸片、胃肠镜尿生化标记物-尿白蛋白-尿a1-微球蛋白-。
-近年来，尿中许多生-尿β2-微球蛋白-化标记物作为肾脏早-尿转铁蛋白-肾小-期器质性损害的标志，-尿疫球蛋白-尿视黄醇结合-被广泛用于临床肾脏-尿NAG-疾病的检测。
-尿纤维蛋白原-降解产物-尿a2-巨球蛋白-尿NGAL肾小球尿液标志物-MA是早期肾小球电荷屏障损伤的标志蛋白，同时也是心血管疾病和肾脏疾病紧张的独立-尿微量白蛋白-风险因子。
-尿转铁蛋白-TRU是肾球电荷屏障损伤的敏感标志物-尿免疫球蛋白G-IgG是肾小球机械屏障损伤的标志蛋白-尿免疫球蛋白A-增高见于IgA肾病，重症肾病综合征，Berger病-尿生化-尿免疫球蛋白M-增高的类型来帮助鉴别诊断肾小球疾病的种类-尿a1酸性糖蛋白-能较MA早期预测及诊断慢性肾病，较MA更为特异及敏感。
肾内科问诊思路共96页文档
61、辍学如磨刀之石，不见其损，日 有所亏 。 62、奇文共欣赞，疑义相与析。
63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠 深巷中 ，鸡鸣 桑树颠 。 64、一生复能几，倏如流电惊。 65、少无适俗韵，性本爱丘山。
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
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肾脏疾病的诊疗思路和技巧
排除继发性肾病综合征 拟定原发性肾病综合征
肿瘤 (2) 何杰金氏病: ①多见于中年男性; ②突出地体
现为浅表淋巴结肿大; ③有些浅表淋巴结不大,而 深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结; ④发 烧、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型; ⑤饮酒后 淋巴结疼痛; ⑥骨穿和淋巴结活检有利于诊疗。
排除继发性肾病综合征 拟定原发性肾病综合征
过敏性紫癜性肾炎
除有大量蛋白尿外,如下特征可考虑过敏性紫癜性 肾炎: (1) 最常见于小朋友; (2) 斑点状紫癜,常 见于臀部和下肢,常有腹痛(约2/ 3 病人) 和关节 痛(约1/ 3 病人) ; (3) 多数紫癜后4 周～8 周 出现肾损害,肾活检有利于本病旳诊疗; (4) 血小 板计数多正常,50 %病人血清IgA 升高,血冷球蛋 白多阳性。
尿; ③90 %对激素敏感; ④经常复发,复发率高达 60 %; ⑤血压升高少见,血尿少见; ⑥选择性蛋白 尿; ⑦一般没有肾功能不全,若有一般为一过性; ⑧若反复发作,可进展为MsPGN ,FSGS。 (2) 病理特点: ①上皮细胞足突融合; ②基底膜无 电子致密物从容; ③阴离子屏障降低或消失,基膜 负电荷下降。
鉴定是否为肾病综合征
水肿
肾病综合征时低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低, 使水份从血管腔内进入组织间隙,是造成肾病综合 征水肿旳主要原因。近年来研究表白,约50 %患者 血容量正常甚或增长,血浆肾素水平正常或下降, 提醒某些原发于肾内钠、水潴留原因在肾病综合 征水肿发生机制中起一定作用。
2.排除继发性肾病综合征 拟定原发性肾病综合征
肾脏疾病诊疗逻辑思维
– 肾炎性水肿 – 肾病性水肿 – 肾衰性水肿
n 心源性水肿（心力衰竭、缩窄性心包炎） n 肝源性水肿 n 药源性水肿：糖皮质激素、非甾体类抗炎药、α1受体
阻滞剂、钙离子拮抗剂、雌激素、睾丸酮、胰岛素、 甘草、利尿剂 n 内分泌性水肿 n 营养不良性水肿 n 特发性水肿
血尿诊断程序
染 色
红 色 尿 假 性 血 尿 （ 如 月 经 \ 痔 疮 出 血 污 染 ）
血 尿
外 科 性 血 尿
真 性 血 尿
内 科 性 血 尿
内科性血尿
全程 无痛 不凝 红细胞管型 变形 肾脏病其他表现
注意事项
1．尿中没有红细胞并不能完全排除血尿：低渗尿或酸性尿时红细胞
溶解 2．尿红细胞形态检查的结果是相对的：尿红细胞形态受许多因素影
诊断 确诊性检查
分析检查结果 确认推测的疾病
确定诊断
制定个体化治疗方案
验证诊断
三、临床医生诊断流程
程序：
l 通过对患者外观的观察和病史的调查，产生感性认识 并形成概念（第一假设诊断）
l 根据感性认识形成概念，确定体格检查的重点目标和 内容，确立可能的临床诊断（第二假设诊断）
l 明确问题的关键之处，必要时先做应急处理。 l 根据初步的临床诊断，确定各种特殊检查的项目。 l 对检查结果进行分析，并结合以上病史、症状、体征，
病理性蛋白尿的病因诊断
常见于原发性和继发性肾小球 疾病，必要时进行肾活检以判断 其确切病因。
注意事项
（1）蛋白尿的多少与肾脏病轻重没有确切 的对应关系；
（2）大量蛋白尿本身是肾脏损害加重的重 要因素；
（3）临床上蛋白尿由少变多，提示病情加 重，但由多变少，并非全是转佳；
肾脏病诊断思路
肾脏病诊断思路对于每一例疑似是肾脏病者，我们要回答下述问题：①真的是肾脏病吗? ②假如是，那么是属于哪一个肾脏病综合征? ③这综合征的根底疾病是什么? 和④肾功能损害程度。
常见的肾脏病可归纳为两大类，即肾小球疾患和肾小管、间质疾患。
肾小球疾患的特征是；有较显著的蛋白尿(常＞1．5g／24h)和血尿(可为镜下或肉眼血尿)：如有大量蛋白尿(>3．5g／24h)或肾小球性血尿(尿畸形红细胞)，便可以肯定是肾小球疾病。
肾小管、间质疾患的特征是：蛋白尿常为轻度(<1．5g／24h)，尿沉渣检查仅有白细胞，有些病例可有特殊的肾小管功能障碍。
?按上述区分为哪一类肾脏疾患后，临床诊断思路的第二步应是确定其属于该类的哪一个综合征（肾脏病的种类虽很多，但许多肾脏病，可以有一个共同的表现，即临床上的综合征。
所谓综合征，是由临床症状、体征和实验室检查结果归纳而成。
我们掌握了这些综合征，并从此出发，再追查是那一种特殊疾病引起的，这样就能有效地缩小思考和调查的范围，迅速地获得正确的诊断）。
(一)肾小球疾患肾小球疾患可分为下述几个综合征：1．急性肾小球肾炎综合征起病急骤，有血尿、蛋白尿、管型尿，常有浮肿和高血压。
2．急进性肾小球肾炎综合征起病急骤，发展迅速，很快出现少尿甚至无尿；有血尿、蛋白尿、管型尿；可有浮肿，高血压常较轻。
在初发病时，酷似重型的急性肾炎，但它却继续急进地发展，常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症；肾功能迅速恶化，在几周到几个月内发生尿毒症。
3．无症状蛋白尿和(或)血尿没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现，主要表现为轻～中度蛋白尿(常<2．5g／24h)和(或)血尿。
临床上可表现为单独蛋白尿、单独血尿或蛋白尿和血尿。
单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿，而单独血尿者必须经尿红细胞位相等检查，证实为肾小球性血尿。
4．肾病综合征大量蛋白尿(>3．5g／24h)及低蛋白血症< 30g/L，(3g／d1)，可有明显的水肿和血胆固醇等脂质升高。
肾内科问诊思路解答96页PPT
肾内科问诊思路解答
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
肾脏疾病诊疗逻辑思维
（一）急性肾炎综合征
n 起病急、病情轻重不一
– 血尿（几乎都有） – 蛋白尿 – 管型尿 – 高血压 – 水肿 – 短暂的氮质血症 – 肾脏体积不小
n 急性肾小球肾炎：特指急性感染后肾小球肾炎，尤其 是急性链球菌感染后肾小球肾炎。
– （1）起病前1—3周有链球菌（或其它细菌）感染的佐证； – （2）表现为急性肾炎综合征； – （3）血清C3下降，发病6—8周内可恢复正常。
肾脏疾病的诊断逻辑思维
一、哲学观、历史观、军事观对医学实践 的指导作用
二、诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊 断的基础
三、临床医生诊断流程 四、肾脏疾病症状学 五、肾脏病常见综合征 六、实验室检查分析 七、肾脏疾病的诊断要求 八、临床思维模式
二、诊断思维合乎逻辑与否是 得出正确诊断的基础
综合素质、悟性 评价一个医生入门指标 有没有培养前途的指标
n 近端小管损害：氨基酸尿、糖尿、磷酸盐尿、碳酸氢盐尿、 尿酸排泄增多，β2-微球蛋白排泄增加，尿NAG酶增高。
n 远端小管损害：尿液酸化功能障碍
n 肾髓质损害：尿比重、尿渗透压、肾性尿崩症
（七）急性肾衰综合征
急性肾衰的诊断程序
急骤进行性少尿或无尿 BUN/或Scr 增高
急性肾衰 病因
慢性肾脏或系统病史 肾脏大小（皮质厚度） 指甲肌酐水平等
n 直立性蛋白尿：是指于立位时出现、在卧位时 消失的蛋白尿，尿蛋白排出量一般小于1g/24h， 多见于年轻人。
n 病理性蛋白尿：在排除生理性、体位性蛋白尿 后考虑病理性蛋白尿的诊断，一般持续存在， 通常是由肾脏病变导致的。
病理性蛋白尿的定位分析
n 肾小管性蛋白尿 n 肾小球性蛋白尿 n 混合性蛋白尿
病理性蛋白尿的病因诊断
肾脏病临床诊断思路
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2、尿频-排尿不适综合征： 病人排尿次数增加，而24小时尿量不增多， 有些病人且感到排完尿后又有尿意感觉。排尿 时有疼痛、烧灼感或其它不适感觉。
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3、肾结石综合征： 有肾绞痛或血尿或排出小结石病史，X线或 B超检查发现结石。
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4、尿路梗阻综合征： 膀胱口梗阻时，可发现尿潴留。上尿路梗阻， B超检查可发现肾盂积液。急性梗阻者，可少 尿或无尿，氮质血症。慢性梗阻者可多尿、夜 尿、腰痛、肾影增大。可有血尿、脓尿、排尿 不适。
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（四）肾功能的判断（肾肾功能急 剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L）以上时， 考虑有急性肾衰竭。若在各种慢性肾实质疾病 的基础上，肾功能缓慢地减退，肾小球滤过率 （GFR）在正常50%以下，内生肌酐清除率在 50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。确定有 急慢性肾衰竭的基础上，在寻找病因时，再从 肾小球疾病和非肾小球疾病着手。
肾脏病临床诊断思路
肾内科 李鹏飞
1
诊断思路
第一步：是不是肾脏病？ 第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾病？ 有条件的要确定病理类型； 第三步：是哪种综合征？ 第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正 常？
2
第一步：是不是肾脏病
1.血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾 脏疾病常见的症状。但上述症状并不能 说明肾脏有病。 2.上述症状+尿常规异常（蛋白尿、血尿、 管型尿、白细胞尿）。 3. 上证+肾功能异常。 以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。
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（二）非肾小球疾病
②肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般<1.5g/24h， 定性±～+，尿蛋白圆盘电泳为低分子蛋白尿， 蛋白区带在白蛋白以下，即分子量为1～7万， 大多数蛋白分子量为1.5万～4万。尿内的溶菌 酶和β2-MG增高。
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继发性肾小球肾炎 遗传性肾炎：Alport综合征 高血压肾损害
慢性肾小球肾炎
高血压肾损害
发病年龄
青年
中老年
高血压病史 无，或与肾病同时发生，或 晚于肾病发生
临床表现
肾炎伴/不伴肾病综合征
> 10-15年 夜尿增多
蛋白尿
肾小球性，多为中等量以上 肾小管性，少量
血尿
多见
少见
肾小管功能
多正常
定义：
肾炎综合征 肾功能快速、进行性恶化→终末期肾衰
早期诊断，积极治疗
病理特征：新月体性肾炎（crescentic glomerulonephritis）
50% ——肾小囊面积（大新月体） 50% ——占肾小球比例
临床表现
急性肾炎综合征
50%少尿、无尿；1/3 NS；3/4高血压
问诊要点
查： UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能 甲状腺功能
血色素
问诊要点
治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭 其它
水肿
起始部位
可凹性 胸腹水 发展速度 伴随症状
辅助检查
心源性 下垂部位
是 常见 缓 心脏增大 肝大 颈静脉 UCG BNP
肝源性
足部 胸腹水 是 很常见 缓
黄疸 肝掌 腹壁静脉 肝酶 白蛋白
诱 症：部位（起始、发展）
速度 可凹 程度
问诊要点
伴：心脏（心悸、胸闷、乏力、活动后 气促、夜间阵发性呼吸困难） 肾脏（尿量尿色、夜尿增多、腰 疼、头疼、视物不清） 肝脏（食欲下降、厌油、黄疸、呕 血、便血） 内分泌（食欲下降、反应迟钝、畏寒、情 绪低落）
问诊要点
查：心脏（心界、心率、心律、肝颈回 流征、颈静脉） 肾脏（血压、肾区叩痛） 肝脏（黄疸、肝掌、腹壁静脉） 内分泌（面色、毛发、心率）
RPGN I型
RPGN II型 RPGN III 型
人群特点
青年男性
青中年
中老年男性
多系统受累情况 少见
取决于原发病
多见
自身抗体
抗GBM抗体 可有ANA、循环 ANCA 免疫复合物等
预后
最差
二者之间
较好
治疗
诱导缓解——强化免疫抑制治疗
甲基强的松龙（MP）冲击： 500~1000mg/d×3，1~3个 疗程；口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量
浓缩功能受损
肾功能进展
进行性
缓慢
治疗
控制高血压 治疗原则 达标：蛋白尿≥1g/24h，BP125/75mmHg以下 蛋白尿<1g/24h，BP130/80mmHg以下 不宜过低：平均动脉压≥90mmHg 避免血压波动 合理选择药物 治疗方法 非药物治疗：生活方式及饮食调整 药物治疗：首选ACEI/ARB
有无并发症
急性
急进性
慢性
急性肾小球肾炎
急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)儿童 多于成人
病因
A族β溶血性链球菌
病理：
免疫荧光（IF）：IgG、C3颗粒状沿毛细血管壁和 /或系膜区沉积
光镜（LM）：毛细血管内增生性肾小球肾炎 电镜（EM）：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物
临床表现及实验室检查
IgA肾病 急进性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾炎（又称膜增生性肾小球肾
炎） 狼疮性肾炎（lupus nephritis） 过敏性紫癜
治疗及预后
一般治疗 治疗感染灶 对症治疗
利尿消肿：利尿剂 控制高血压 防治心脑合并症
透析治疗 —— 8周内恢复
预后良好
急进性肾小球肾炎 (RPGN)
细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯 （MMF）
血浆置换（PE）：新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日一次； I型RPGN首选、III型伴肺出血
维持缓解
口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量 细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯
（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等
慢性肾小球肾炎
上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后1~3周起病 临床表现
急性肾炎综合征 重症：充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾衰竭
实验室检查
尿常规：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型 肾功能：Scr一过性升高 ASO↑ 补体C3下降，8周恢复正常
鉴别诊断
与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别
肾源性 眼睑或足 部 是 可见 急 高血压 尿量
尿常规 肾功能
营养不良 足部
是 常见 缓 皮下脂肪 体重
血色素 白蛋白
内分泌
胫前 眶周 否
少见 缓
畏寒 反应迟钝 心动过缓 甲状腺功 能
诊断思路
病史、症状、体征、辅助检查 哪种临床综合征
肾病综合征
肾炎综合征
遗传性 原发性 继发性
病因
病理诊断 病理诊断
治疗
较少尿蛋白，延缓肾功能进展 ACI/B，双倍剂量
限制蛋白质及磷摄入 GFR<60ml/min起 优质低蛋白，α-酮酸 低磷饮食：600~800mg/d
免疫抑制治疗 避免肾损害因素
感染、劳累、肾毒性药物等 其它：他汀类降脂药
隐匿性肾小球肾炎
无症状性血尿和（或）蛋白尿 （asymptomatic hematuria and/or proteinuria）
慢性或隐匿起病，病情迁延，缓慢进展，最终发 展至慢性肾衰竭（CRF）
肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、 肾功能损害
临床表现的不同形式
隐匿起病，慢性进展
水肿为主，肾炎综合征伴或不伴NS 高血压突出，GFR下降
急性起病，病情迁延 慢性进展，急性加重
诊断与鉴别诊断
诊断
肾炎综合征，病程迁延 除外继发性及遗传性肾炎
单纯血尿（isolated hematuria） 无症状性蛋白尿：尿蛋白<1g/24h 二者兼有
无症状性——无水肿、高血压、肾功能减退
病理改变：轻
治疗及预后
定期监测：
尿沉渣、肾功能、血压
避免肾损伤因素：
感染、过度劳累、肾毒性药物
治疗疾病相关扁桃体炎 中医药 预后良好
IgA肾病 (IgAN)
肾小球系膜区IgA沉积为主的原发性肾小球疾病 最常见：15%~40%；我国45% 常累及青壮年 约1/3进展为终末期肾病（end stage renal
肾内科问诊思路
问诊要点
诱 症 伴 查 治
诱
似易实难 不一定很快问出
症
发生 发展 性质 程度 频率 加重与缓解因素
伴
最难的部分 按疾病询问（难） 按系统询问（易）
查
体格检查 辅助检查
治
治疗经过 治疗方案 治疗效果
水肿
组织间隙液体过多 全身性 局部性
问诊要点