2015 年 NCCN 脑转移瘤诊断治疗指南

2015年NCCN脑转移瘤诊断治疗指南

脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍。8%-10%的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。尸检报道的结果甚至比这个概率更高。随着诊断和治疗技术的进步，很多病人得到了合适的治疗，最终并非死于脑转移。

尽管文献报道恶性黑色素瘤脑转移的概率最高，但是肺癌仍是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的50%。乳腺癌患者因治疗手段的进步，患者诊断中枢神经系统受侵犯的发生率越来越高。80%的脑转移瘤发生在大脑半球，15%发生在小脑，5%发生在脑干。大脑皮髓质交界处分支血管较窄，所以转移瘤好发于此处。

MRI检查显示脑转移以多发为主，脑转移瘤的临床症状与体征与其他颅内占位性病变相似，主要包括颅内压增高如头痛、恶心、呕吐以及神经系统定位体征等。

治疗概述

1.外科治疗

随着外科手术技术的进步，手术的死亡率已经从1988-1990年的4.6%下降到1997-2000的2.3%，手术切除+全脑放疗（WBRT）是目前颅内单发脑转移瘤的标准治疗之一。但是手术的效果和医院的规模以及手术医生的技术熟练程度相关。

Patchel将95例单发脑转移瘤患者随机分为手术组和手术

+WBRT组。结果术后行WBRT明显减少了局部复发率（18%比70%，

p<0.001）及神经相关死亡率(14%比44%，p=0.003)，两组总生存期无显著性差异。

对于多发脑转移瘤来说，外科的作用仅限于获取病理或者减轻占位效应及颅高压症状。然而也有证据显示对一些预后较好的1-3个转移瘤患者手术切除可以延长生存期。

2.立体定向放射外科（SRS）

和外科手术相比，SRS微创，无手术相关死亡，水肿及放射性坏死等晚期并发症少见。越来越多的证据显示总的肿瘤体积比转移灶个数更能预测脑转移瘤患者SRS治疗后的生存期。

1项对205例行SRS的脑多发转移（4个或更多）患者的多重回归分析显示总体积是最重要的预后因素，而转移灶个数对预后无明显影响。同一个研究另外一项分析提示总体积小于7cc且转移灶小于7个的患者亚群预后更好，这些患者生存期明显延长（13个月比6个月，p<0.0005）。

另一项随机对照研究提示脑转移瘤总的治疗体积<5cc或者

5-10cc的患者生存期明显长于大于10cc的患者，单发与多发脑转移患者生存期无明显差异。

Chang等根据转移灶个数将患者分组，发现各组间生存期及局部控制率都无明显差别。然而15个病灶以上的患者更容易出现新的转移灶及远处肿瘤进展。

总的来说，总的肿瘤体积较小的多发脑转移瘤患者适合行SRS。另外，预后好的病理类型（如乳腺癌）以及原发肿瘤得到控制的患者不论转移灶的多少更能从SRS治疗中获益。对一些放疗抗拒的病理类型如恶性黑色素瘤及肾癌，SRS也取得了较好的局部控制。其他SRS的预后因素包括年龄、PS评分以及原发肿瘤控制情况等。

日本学者将直径小于3cm、病灶数1-4个的132例脑转移瘤患者随机分为两组：SRS组和SRS+WBRT组。SRS后行WBRT降低了1年局部复发率（47%比76%，p<0.01），但是并没有延长中位生存期（7.5个月比8个月）。

另一项随机对照研究因SRS+WBRT组相比SRS组出现了严重的认知功能下降（52%比24%），入组了58例患者而提前终止。数据分析提示SRS+WBRT组1年无复发生存率高于SRS组（73%比27%）。

EORTC22952-26001研究入组了359例1-3个脑转移瘤的患者，这些患者先行手术或者SRS治疗，然后根据是否行WBRT将患者分为两组，WBRT组颅内复发率及神经相关死亡率下降，但是总生存期相似。

另1项meta分析结果也显示SRS后行WBRT并不能带来总生

存的获益。

回顾性分析显示SRS+WBRT与手术+WBRT相比总生存期相似或者更好。SRS+WBRT组局部控制率也更高，特别是放射敏感肿瘤或者实体转移瘤。

1项回顾性研究纳入了行SRS治疗的1194例脑转移患者，发现2-4个脑转移灶的患者与5-10个脑转移灶的患者总生存期无明显差别。SRS与外科切除+WBRT的随机对照研究因为入组太慢而中止，最终对64例实体转移瘤患者进行了分析，单独SRS组创伤更小，总生存率及局部控制率相似，但是颅内远处复发率更高一些。

另外，多项研究数据显示PS评分高以及原发肿瘤稳定的脑转移瘤患者WBRT后复发行SRS仍能取得70%以上的局部控制率。

立体定向放疗其中以射波刀最为先进（全国射波刀肿瘤无创诊疗中心）

射波刀（Cyber knife），又称“立体定位射波手术平台”，又称“网络刀”或“电脑刀”，是全球最新型的全身立体定位放射外科治疗设备。

射波刀（CyberKnife）机器人放射外科手术系统是一项可替代手术,对全身任何部位（包括前列腺、肺部、脑部、脊柱、肝脏、胰腺和肾脏）的恶性与非恶性肿瘤进行非侵入性治疗的技术。这种以大剂量射线对肿瘤进行极高精度照射的治疗，可为全球患者提供新的希望。

虽然它的名字容易让人联想起手术刀或手术，但CyberKnife治疗不会涉及任何有创操作。事实上，CyberKnife System是全球第一及唯一一套以非侵入方式治疗全身各部肿瘤的自动化放射外科系统。它可为患有手术无法或较难切除的肿瘤的患者，或者正在寻求除手术以外的其它选择的患者提供一个无痛、非手术的治疗选择。

3.全脑放疗（WBRT）

多年来WBRT一直是脑转移瘤患者的主要治疗方法。即使是现在，WBRT在脑转移瘤的治疗中也起着非常重要的作用。比如外科切除或者SRS不可行（如多发脑转移瘤）、联合SRS或手术预防复发以及作为复发患者的挽救治疗。

3个随机对照研究比较了WBRT和外科手术+WBRT的临床治疗效果。Patchel报道了48例患者，外科手术后行WBRT延长了总生存期（40周比15周，p<0.01）和生活自理时间（38周比8周，p<0.05），降低了局部复发率（20%比52%，p<0.02）。

Vecht和其同事也得出相似的结论（n=61），原发肿瘤稳定的患者两组间中位生存时间及生活自理时间差别最大：中位生存时间分别是12个月和7个月，生活自理时间分别是9个月和4个月。另一个研究入组了84例患者，两种治疗方案的生存期无明显差异，可能是因为全身广泛转移和体力状态比较差的患者未被排除在入组标准之外，这部分患者行外科切除的预后较差。