腹壁子宫内膜异位症56例分析

腹壁子宫内膜异位症56例分析【摘要】目的探讨剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的诊断、治疗方法，总结降低手术并发症的经验。

方法对2004年6月至2008年6月本院收治剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症的产妇56例进行回顾性分析。

结果腹壁子宫内膜异位症发生于剖宫产之后，表现为切口部位出现疼痛肿块并随月经周期变化，有较为典型的病史及临床表现。

结论剖宫产术中采取正确的预防措施是防治本病的关键，手术操作要精细，术中注意腹壁切口的保护，术后清洗伤口，预防发生腹壁切口子宫内膜异位症。

【关键词】剖宫产腹壁子宫内膜异位症
当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时，称为子宫内膜异位症（Endometriosis，EM），是目前育龄妇女常见病之一，且有浸润、转移和复发的恶性生物学行为，成为难治之症。

据国外文献报道，因剖宫产导致腹壁切口子宫内膜异位症(abdominal wall endometrioma，AWE)的发生率为0.04%～0.47%。

近年随着生活水平的提高，产妇营养过剩，肥胖指数上升，胎儿出生体重明显增高，使难产发生率明显增加，导致近年来各级医院剖宫产率的不断升高。

随着剖宫产手术的广泛开展，普遍认为手术小、易掌握，对手术的重视程度越来越差，手术时间越来越短，手术步骤越做越简，剖宫产术后发生的腹壁切口子宫内膜异位症病例也在不断上升［1］。

1 临床资料
1.1 一般资料选自2004年6月至2008年6月本院收治剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症的产妇56例，年龄22～45岁，孕周37～42周。

胎盘早剥、前置胎盘5例，早产12例。

56例腹壁子宫内膜异位症中，2例位于脐部，1例位于腹股沟，其余53例位于剖宫产腹壁疤痕处。

28例为经产妇，1例无孕产史。

按照美国生育协会1985年修订的内膜异位症分期标准(R-AFS)进行分期，其中I期21例、Ⅱ期19例、Ⅲ期7例、Ⅳ期9例。

1.2 临床表现 56例腹壁疤痕内膜异位症的发病潜伏期(自剖腹产至出现症状)为1个月～15年，<1年30例、1～3年12例、>3年14例。

病程1个月～5年。

53例有月经期肿块疼痛伴增大，3例疼痛与月经无关，查体均可于疤痕处触及质地偏硬的结节，活动差，47例有压痛，9例无压痛。

均无结节破溃史，50例结节单发，6例可触及>2个结节，结节表面皮肤颜色无异常。

结节直径1～8cm，平均3.05cm。

2例脐部内膜异位症患者，1例发生于顺产分娩后2个月，1例发生于剖宫产后5年，均有周期性疼痛，伴经期包块增大。

1例腹股沟内膜异位症，无孕产史，患者4岁时因外伤致胃肠破裂，术时行股静脉切开输液。

手术前1O年开始出现痛经并进行性加重，术前2年出现腹股沟肿物，有周期性疼痛伴经期包块增大。

1.3 手术治疗 56例腹壁内膜异位症患者均在腰硬联合麻醉下行异位病灶结节切除术，切除范围至病灶边缘0.5～1cm。

2例患者因筋膜缺损较多，缝合张力大，用绦纶补片修补筋膜缺损。

56例腹壁子宫内膜异位症病灶，22例病灶位于皮下，23例病灶
侵及腹直肌筋膜前鞘，11例侵及腹直肌，2例侵及腹膜。

20例探查盆腔，12例发现典型的盆腔内膜异位症或卵巢巧克力囊肿，8例未见异常。

2 结果
所有病灶均经病理检查证实为子宫内膜异位症病灶，切口均愈合良好。

术后随访12个月，未见复发，疼痛症状消失。

3 讨论
3.1 发病机制剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发病机制至今尚未完全明确，目前有子宫内膜种植学说(经血逆流及医源性种植)；体腔上皮化生学说；免疫学说；淋巴及静脉播散学说。

剖宫产术后继发腹壁切口子宫内膜异位症无疑是手术时将子宫内膜细胞组织带至切口，直接种植所致，属医源性种植。

剖宫产术中，子宫内膜污染了手术切口致子宫内膜种植于腹壁切口内，形成子宫内膜异位症［2］。

在卵巢分泌激素的影响下，可发生与正常子宫内膜组织相同的增殖期、分泌期、剥脱性出血等变化，从而导致局部肿块的形成，并伴随月经来潮出现增大、疼痛、甚至破溃出血等体征［3］。

本组56例腹壁内膜异位症患者52例有剖宫产史，其中7例有畸胎瘤、卵巢囊肿、子宫肌瘤剔除手术史，6例有2次剖宫产史。

由于异位子宫内膜有周期性出血及周围组织纤维化，反复多次出血和致密粘连形成疤痕，集聚成大小不等的结节和包块，可在剖宫产术后数个月或数年在腹壁切口疤痕处出现典型的子宫内膜异位病灶，表现为切口深部有硬结，且固定，每于经期时有痛感，皮肤表面可无
特殊表现，病灶位于皮下、肌肉或筋膜中［4］。

有研究指出子宫内膜异位症的发病机制与血管生成因子有关。

另有学者研究证明，不同时期子宫内膜的种植能力不同，其次序为月经前期>间歇期>分泌期>经后期>早期妊娠>晚期妊娠［1］。

3.2 诊断根据典型病史和临床表现，剖宫产腹壁切口部位子宫内膜异位症诊断主要依据：（1）发生于剖宫产手术后；（2）腹壁切口处可扪及结节或包块，结节的大小随月经周期变化而变化；（3）结节有与月经相关的周期性疼痛或触痛。

大小随月经周期可有变化，经前期增大，经后缩小，且随月经次数增多，结节逐渐增大［5］；（4）不同程度的与月经相关的腹壁切口疤痕周期性疼痛，经前开始，经期严重，经后逐渐缓解［1］。

超声检查有助于术前诊断，超声检查可辅助确定病灶的囊、实性和部位。

李茂谊等［3］总结本组27例超声图像，剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症具有以下特征：一是二维超声于腹壁疤痕处皮下脂肪层和(或)腹直肌前后鞘内探及形态不规则中低回声团块，边界欠清晰，无包膜，呈毛刺状，内可见不规则液性暗区，后方回声可增强或衰减；二是彩色多普勒超声显示肿块周边可见条索状、内部可见点状血流信号，脉冲多普勒显示为低速高阻型动脉血流，Vmax9.5～3lcm/s，R1 0.68～0.81。

腹壁子宫内膜异位症的超声诊断需与炎症包块、腹壁恶性肿瘤等鉴别。

炎症包块常有感染或外伤史，局部及全身症状明显，无周期性表现，超声图像为混合性低回声，中央无回声或均匀细小点状回声，边缘低回声［6］。

由于病灶局限，对体内激素和各种因子表达的影响不大，故CA125检测对本病的诊断价值不大。

多数学者认为，局部穿刺对腹壁子宫内膜异位症并不必要，甚至可能增加复发的风险。

手术后病理检查可确诊［2］。

3.3 治疗有文献报道腹壁疤痕子宫内膜异位症可发生恶变，故应提高对该病超声表现的认识，做到早期诊断，早期治疗。

目前药物治疗EM虽有多种方案可以选择，多数是有效的，但又多限于短期，均仅能控制缓解病情，迄今为止尚无根治的药物。

药物副作用随用药时间的延长而明显，且药物昂贵限制了长期、反复治疗。

由于切口愈合过程中形成坚硬的疤痕，病灶处于大量的结缔组织包围中，药物难以渗透到局部而发挥作用。

王友芳等报道了甾体激素对不同部位的子宫内膜异位症的治疗，其中以腹壁子宫内膜异位病灶反应最差，手术切除病灶是唯一有效的治疗方法［2］，一经确诊应尽早行局部病灶切除术。

切除病灶时切口要足够深，并应同时切除病灶周围的纤维结缔组织和部分正常组织，保证无残留异位灶，以防复发。

术后口服孕三烯酮6个月，预防复发。

由于病变常与腹直肌筋膜、肌层甚至腹膜有紧密和广泛的粘连，手术常需切除部分筋膜或腹膜。

手术需完全切除病灶，并至少要切除病灶边缘0.5cm的正常组织，防止复发，对较大的腹壁和筋膜缺损可采用补片或皮瓣移植［2］。

即使已绝经也应手术，以防恶变。

3.4 预防严格剖宫产指征，对无指征者尽量经阴道分娩以减少
术后并发症。

加强围生期管理，减少难产发生率，降低剖宫产率。

预防本病的关键措施应在手术过程中尽量避免蜕膜组织和子宫内膜间质成分散落在手术区［6］。

手术医生要从思想上重视剖宫产，不能只追求手术速度及切口美观，更应注意提高手术质量，注意术中腹壁切口的保护、术后的清洗，减少腹壁切口子宫内膜异位症的发生。

本院对剖宫产采用sdake新式方法，当胎儿自子宫切口娩出、结扎脐带后，子宫肌肉注射催产素，轻拉脐带，吸净羊水，娩出胎盘胎膜。

无异常剖宫产者用生理盐水冲洗腹腔，若有胎膜早破、产位异常、妊娠合并症及羊水污染等用甲硝唑冲洗腹腔，更换针线缝合腹膜，检查腹壁各层无渗血，冲洗腹壁切口，逐层缝合腹壁组织。

实行此方法后，检索我国670例剖宫产病例中，发生腹壁切口子宫内膜异位症者仅1例，发生于低置胎盘，手剥胎盘且胎盘组织不完整。

【参考文献】
1 李云龙.22例剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症临床分析.中国妇幼保健,2007,22(10):1310～1311.
2 彭丽芳，王莉莉，唐晖，等.9例剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症临床分析.中国妇幼保健,2007,22:1646～1647.
3 李茂谊,李振忠.彩色多普勒超声对腹壁子宫内膜异位症诊断的价值.中国计划生育学,2007,137(3):180～181.
4 鲁菊英，曼索尔.青春期子宫内膜异位症27例.中国生育健康,2008(2):115.
5 李淑霞，李玉玮，张哲，等.腹壁子宫内膜异位症切除术中补片
替代筋膜缺损的临床研究.现代妇产科进展,2008(4):313～315.
6 方芳，谭文华.Survivin与子宫内膜异位症的研究现状.中国优生与遗传杂志,2008，(5):142～143.。