(完整版)ICU谵妄与护理

ICU谵妄分型
躁动型
躁动、对 刺激过度 敏感，有 幻觉和妄 想
混合型
症状不断 变化，认 知缺陷发 生的快消 失得也快
安静型 （抑郁型）
行动受到 抑Baidu Nhomakorabea、嗜 睡
临床特点
• 急性起病 • 症状昼轻夜重,呈波动性 • 一过性病程 • 结局:可继发昏迷,甚至死亡
对病中表现全部或者大部遗忘
谵妄评估工具
• ICU意识状态评估法（CAM-ICU) • ICU谵妄筛查表（ICDSC)
发病原因
个体因素 药物因素 环境因素
ICU谵妄
1.个体因素
1
2
3
4
疾病本身的 对疾病认识
因素
不足
引起脑功能改变的 病情的严重程度与
因素、电解质紊乱、 患者对疾病的认识 术后持续低氧血症、 程度有关
低血压、酸碱平衡 紊乱、营养不良
老年患者
激素分泌
生理机能减退，肾 体内褪黑素显著降 上腺皮质机能低下， 低 脑细胞能量代谢障 碍，高血糖损害神 经细胞
RASS评分表
ICU谵妄的护理
1.严密观察病情 做到早期评估，积极探查，尽可能发现先兆。 预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、 控制感染、维持水电解质平衡，补充营养。 2.对轻型患者要介绍ICU环境 介绍各种监护仪器、导管及茶馆的重要性， 使患者事先有良好的心理准备，避免紧张、焦 虑、恐惧心理发生。
ICU谵妄的护理
3.改善环境，舒适护理 妥善安排治疗操作时间，尽量维持患者的 生物钟；房间应设有窗户和钟表并置于患者视 野范围内，以保持时间概念，改善患者的感觉 缺失；医务人员尽量避免在患者床旁讨论病情、 大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的 声音调至合适大小。
ICU谵妄的护理
4.提高操作技能 熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项， 并能对有关数据、图像、检验结果做出正确分析 与处理，对患者说明使用仪器的必要和安全性， 防止患者焦虑不安。监护仪报警时应沉着镇定， 方应迅速，避免造成紧张气氛。
ICU谵妄与护理
外科 王月
案例一
张XX，男性，76岁，因突发脑梗由神经内科转入ICU。 转入第一天白天，患者神情淡漠，不愿与人交流，对刺激 反应慢，夜间突发躁动不安，并试图拔出导管，被护士发 现后予以约束，但患者躁动更加剧烈并打骂医务人员，遵 医嘱给予镇静剂后入睡。
第二天早上家属探视时，不能正确认出家属，并出现幻听， 自诉肚子里有个人在骂他，还要打他，说他病得很重。患 者出现多动，手一直动个不停，并间断的自言自语。到中 午突然又能正常交流，可以辨认出家属，能正确回答问题。
内容
ICU谵妄的概念 发病原因
临床表现及分型 评估工具及应用
护
理
ICU谵妄的概念
• 谵妄：是一种意识和注意的障碍，伴有认知 功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情 波动为特征。
• ICU谵妄：也称ICU综合征。是指由于普通 疾病病人入住ICU而发生的谵妄，病人经历 一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性 功能障碍。
转出ICU或出院前3小时进行评估
特征①②③或④ 消失则视为好转
仍有特征①②加③或④ 则为阳性，继续治疗
谵妄的诊断标准
特征1：意识状态急性改变
+
特征2：注意缺损
+
特征3：思维紊乱
或
特征4：意识清晰度改变
CAM-ICU评估流程
先用RASS评估患者意识状态
-4或-5分
≥-3分
暂停评估
以此判断患者意识状态的急性 改变或反复波动，注意缺损、 思维混乱及意识清晰度的改变
2.药物因素
ICU中常用的药物常可产生精神毒性作用
3.环境因素
①视觉、听 觉混乱
②限制探视
③信息缺如 ④限制活动
ICU谵妄的发病机制
• 多巴胺和胆碱能系统 • 中枢性去甲肾上腺素产生增多 • 细胞毒性因素
ICU谵妄的临床表现
谵妄 （最常见）
感知障碍
意识障碍
临床表现
认知障碍
情感障碍
行为障碍 睡眠-觉醒周期紊乱
ICU谵妄发病率
• 普通病房患者：发生率为15%--60%，是老年住 院患者最常见的并发症。
• ICU患者： 一般为15%--40%，最高的报道达80%。老年患 者发生率为60%。 活动增多型谵妄：一般所说的ICU综合征发生率为 7%--72%不等。
高风险人群
危害
• 住院时间延长 • 发生并发症的危险性增加 • 影响机械通气患者的脱机成功率 • 病死率增加 • 增加远期并发症或后遗症的发生率 • 增加医疗费用
CAM-ICU工具的应用
入住ICU患者
①神经外科和心脏外科手术 ②既往有精神疾病史 ③物质滥用史 ④儿童 ⑤区域阻滞麻醉 ⑥生命体征不稳
入住当天3h内对患者进行评估 具有特征①②加③或④均为阳性
进行治疗和护理干预
不适用
入住ICU48小时后再评估
特征： ①意识状态的急性发作或反复波动 ②注意力不集中或不能引起注意 ③思维混乱 ④意识清晰度改变
ICU综合征概念的提出与变迁
• 1966年Mckegney首次报道了因ICU监护引起精神障碍的 病例。
• 日本学者黑泽提出新概念：入住ICU后，经2～3d的意识 清醒期后，出现以谵妄为主的症状，后者持续3～4d或直 至转出ICU；症状消失后不留后遗症。
• 专业书刊至少出现过25个名称，以“ICU精神病”、 “ICU综合征”、“术后谵妄”等最多。直到最近医学界 对此有了正确的认识，明确这种症状实际上是谵妄。并以 “ICU谵妄” 命名。
以上症状在ICU期间反复发作。
案例二
患者男性，34岁，脊柱结核病灶清除术后入住外科监护室， 医嘱给予重症监护、特级护理、止血、抗感染对症治疗。 患者卧床休息，突然诉全身难受，要求坐起，护士立即阻 止并协助其平卧位休息。患者突然抓起护士的手放在嘴里 咬，并说护士和相邻床一位术后的患者要害他，并将正在 做磁疗的磁疗灯打倒在地。主管医生立即给予心理安慰并 强制其卧床休息，半小时后患者平静休息，对之前发生的 事无印象。
ICU谵妄的护理
5.加强护患沟通 语言交流可以提高护士语言沟通技巧，根据 不同患者实施针对性护理。鼓励患者及时告诉 医护人员他感到奇怪的现象，如幻觉，可以让 患者感到轻松。这个过程可以减少患者焦虑和 忧郁的发生，增进护患关系。
ICU谵妄的护理
6.鼓励家属参与心理护理 定时允许家属探视，增加患者与外界的 交流，减轻孤单感和分离的恐惧。 7.尽量减少约束带使用 对患者有保护作用的约束带在实际使用 过程中存在不自觉的伤害。其结果使病人产 生明显的心理反应，如激动、逆反、丧失尊 严、恐惧等。