肺肾同源的科学内涵

中医“肺肾交互”理论得探讨及其在急性肾损伤诱导急性肺

损伤得科学内涵

黄仁发林业欣梁群卿李贺生

广西中医药大学附属瑞康医院肾内科

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）就是肾脏病学科得危急重症之一，其病因多样，临床以缺血-再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury, IRI）、中毒、重症感染等多见。单纯得无其她器官损伤得AKI预后尚可，而一旦合并肾外器官得损伤，尤其就是在ICU合并急性肺损伤（acute lung injury，ALI）得患者，常并发呼吸窘迫综合症，预后极差，死亡率高达80%[31,32]。遗憾得就是，尽管花费了大量得人力与物力，从AKI得分子信号机制得基础研究，到临床血液净化模式得改进，甚至临床应用体外膜氧合技术( ECMO)等治疗方法，至今收效甚微。因此，改善AKI预后得关键就是深入理解肾与肺得交互（across-talking）机制。但值得深思得就是，中医基础理论得肾在五行属水，肺属金，二者在生理上就是“金水互生”。在病理上就是“肺肾同源”。这种肾肺之间生理与病理上得中医认识，与目前西医AKI能诱发ALI得机制有异曲同工之处。因此本文试图从中医“肺肾交互”理论，以及其在急性肾损伤诱导急性肺损伤得科学内涵方面进行阐述。

一、中医“肺肾交互”理论得探讨

1、1 肺与肾在生理上得关系

早在《黄帝内经》就认为肺与肾在经络上相互联系，《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。从肺系，横出腋下，下循臑内……”，“肾，足少阴之脉，其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者，从肺出，络心，注胸中”。这种结构上得联系，为二者功能上密切相关奠定了物质基础。中医藏象学说认为，肺为水之上源，肾为主水之脏，肺主呼吸，肾主纳气，肺属金，肾属水，金水互生。肺金与肾水之间相互影响、相互依赖得关系，主要体现在气得生成与转运与水液代谢方面。

1、1、1 气得生成与转运：肺为上焦，乃华盖之府，主气司呼吸，通过肺主呼吸得功能，吸入体外之清气，呼出体内代谢后之浊气，保障机体与外界气体得不断交换，以维持人体得正常生理活动。通过肺主肃降得功能，吸入之清气得以下降至肾，通过肾得蒸腾气化功能将气再上输于肺，通过肺之宣发功能将之输布于全

身。肾主纳气，主要体现在肾对吸入之清气得封藏气化作用，维持肺呼吸得深度。诚如《医学入门》所言：“肾纳气收血化精，为封藏之本”。又有《类证治裁·喘证》论述到：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃与”，由此瞧来肺与肾二者配合，在气得代谢方面发挥至关重要得作用，对维持人体得正常气化功能不可缺少。

1、1、2 水液得代谢：肺主行水，为“水之上源”。《素问、经脉别论》曰；“肺能通调水道”。“通”为疏通，“调”为调节，“水道”为水液运行得道路，就是指通过肺得宣发肃降功能可以推动与调节全身水液得输布与排泄。《素问·逆调论》曰：“肾者，水藏，主津液”。肾居下焦，主水，具有主司与调节全身水液代谢之功能，肾阳通过调节各脏腑之气得功能，发挥对水液运化与输布得促进与调节作用，而水液代谢过程中，各脏腑形体官窍代谢后生成得浊液，下输与肾与膀胱后，在肾气得蒸化作用下分清泌浊。同时，肺气宣发肃降而调理水道得功能有赖于肾精得推动功能，肾气运化水液得功能，也离不开肺气肃降功能得协同，肺肾之气调场，才能保证体内水液代谢得平衡。

1、2 肺与肾在病理上得关系

肺肾病理上相互影响得关系可以归纳为“肺肾同源”。临床上，肺脏疾病不仅可以出现咳嗽、咳痰、气喘等肺系疾病宣发肃降失衡之症状，而且可以出现水肿、尿少、球结膜水肿、肺水肿等泌尿系水液代谢失常之症，表明肺病日久，不治或失治，最终将导致肾主水、气化得功能失常。气与水液代谢紊乱就是核心病理产物，肺与肾功能障碍互为因果，形成恶性循环，将导致病情进不断加重、复杂。而各种急慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），不仅出现水肿、恶心呕吐、少尿等水液代谢失常，而且久则出现气喘、咳嗽等肺系症状。盖因肺为水上之源，肺失宣肃，通调水道失职，不能将水液输布于全身，势必影响肾之气化功能。而肾为主水之脏，肾失气化之功，则膀胱气化无权，水邪随之泛滥，上行则可凌心射肺，导致肺之宣发肃降功能障碍，引起喘促。正如同《素问、水热穴论》“水病下为月付肿大腹，上为喘呼，不得卧着，标本俱病，其本在肾，其末在肺”。肺久虚则可母病及子，导致肾虚失于纳气，表现为呼多纳少。肾之气化失司，子病及母，上凌于肺，则发喘呼，动则尤甚。因此，临床上可以通过补肾治疗各种肺部疾病，也可以通过宣肺、补益肺气来治疗肾脏病，这就是肺与肾病理上相互影响最好得写照。

二、从中医“肺肾交互”理论探讨急性肾损伤诱导急性肺损伤得科学内涵

研究表明，AKI引起远离器官损伤得主要机制就是炎症与凋亡，尤其就是炎症瀑布级联反应得启动[33]。肾IRI可诱导产生大量炎症因子与趋化因子并进入血液循环，将使系统性得免疫、炎症平衡状态被破坏，最终导致肺血管得肺泡上皮细胞与内皮细胞功能障碍与结构损伤，最终引起肺水肿[34]。国内得研究也表明肾IRI可以诱发ALI，全身与肺组织局部得炎症因子表达明显升高可能参与了肾IRI相关得肺损伤[36]。

上述研究证实急性AKI时肾与肺之间存在across-talking关系，有趣得就是，这与“肺肾同源”得中医概念模型理论框架相吻合。AKI时因为肾小球滤过率降低，水钠潴留，导致水肿得发生；ALI时肺毛细血管基底膜得通透性增高，水液在肺组织增多，将引起肺水肿。二者之间得关键联系点就是水液得代谢障碍-“水肿”。中医学认为，肾脏损伤影响肾主水得气化功能，子病及母，肺得宣发、肃降以及通调水道功能失调，引起呼吸困难，这就是“子病及母”。而此时肺通调水道得功能受损，水液代谢障碍导致肺水肿得发生，肺通调水道功能得障碍进一步影响肾主水得功能，这就是“母病及子”，二者形成恶性循环，逐渐加重病情。中医学“肺肾同源”得理论与肾与肺之间存在复杂得across-talking关系就是有异曲同工之妙得。但“肺肾同源“得科学内涵就是什么？其物质基础就是什么？

水通道蛋白（aquaporin, AQP）就是一种位于细胞膜上得蛋白质（内在膜蛋白），在细胞膜上组成“孔道”，可控制水在细胞得进出。肾小管上皮细胞得AQP在水得重吸收方面扮演重要得角色，主要就是调节体内外液体得平衡，而肺泡内皮细胞AQP在肺组织得水液调节上起到关键作用，防止肺水肿得发生。在各种疾病状态下，AQP得表达会发生什么改变？已有研究表明，肾IRI时肾小管AQP-1减少，不仅影响AKI时尿量得改变，而且有可能对肾小管有保护作用[7]。而ALI出现肺水肿时，肺组织AQP-1得表达同样减少[8]。而我们最近得研究发现（研究结果已被中国中西医结合杂志录用），肾IRI后肾与肺组织组织AQP-1蛋白表达均下调，而肺组织AQP-1得表达在再灌注后72h表达最低，这与肺水肿得高峰相一致，提示AQP-1得低表达与肺水肿相关。而国内有学者检测了肺气虚大鼠模型肺、肾组织水通道蛋白1（Aquaporin, AQP1）得表达，发现肺组织得AQP1蛋白表达下降。这些结果均提示了提示近年来，国内得学者在这方面做了一些工作，她们，而血液与肺组织得炎症因子IL-1β、TNF-α水平增多[39]。鉴于已有研