最新导丝的选择(MED)
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导丝的选择(MED)
学习目的
•了解冠脉导丝必须克服的三大障碍 • 能列出导丝的3个重要设计特征 • 能根据特定的病变或情况选择最合适的Medtronic AVE 导丝
2பைடு நூலகம்
冠脉导丝面临的挑战
• 慢性完全闭塞 (CTO) • 血管扭曲 • 进入分支 • 器械输送 • 钙化病变 • 远端病变 • 右冠或左回旋支闭塞 • 近端弥漫性病变 • 多支病变 • 不稳定型心绞痛 (血管痉挛)
• 术者的经验和积极使用硬头导丝可以增加手术 成功率
• 建议使用的导丝: Support 25
CTO 病变类型
闭塞持续时间
• 通过重要心脏事件来估测
– Q波心梗、初发心绞痛、恶化心绞痛
• 成功率
– <1 周，成功率最高 – 2-12 周，中等度成功率 – >3 月，成功率最低
• 闭塞持续时间不是独立的手术成功预测因素
更强的导丝支撑 • 增加导丝内芯直径可以使血管伸直
• 在器械输送时与血管接触更多，推送时阻力 更大
• 通过硬度较大的器械时可能是唯一的选择
30
冠脉血管扭曲
较少的导丝支撑
• 软导丝能更好适应血管解剖中的自然弯曲 • 需要跟踪性更好的器械 • 更为安全
31
分支血管的进入
需要参考因素
• 操纵性和塌陷性 • 起始段成角 • ‘J’ 形塑形的长度和直径 • 能到达的距离和适应性 • 使用 “穿梭导管（shuttle catheter）” 或球囊
– 连续的内芯过渡段或渐细的过渡段防止导丝塌陷 – ‘J’ 弯的长度和成角与所要进入的血管匹配 (导丝弯
度和血管成角相似) – 有时导丝需要“双弯”
• 小于 45 度
– 导丝的塌陷性不会影响操作 – ‘J’ 弯的长度和成角稍小于或者等于主支血管
• 无创伤的导丝头端 • 在远端血管中良好的跟踪性应用:
– 单纯球囊扩张 – 为器械输送提供一定的支撑力
12
Light Support导丝
13
Light Support导丝
• 无创伤头端使导丝在极度扭曲的血管中具有良好的跟 踪性和操纵性
• 应用: 具有挑战性的病例 – 单纯球囊扩张 – 支架的输送
21
慢性完全闭塞
CTO 病变类型
• 功能性闭塞 = 99% – 容易见到病变内的通道 – 建议使用的导丝: Fusion或Light Support导丝
• 完全闭塞 = 100% – 导丝可能进入病变周围的通道 – 建议使用的导丝: Silk导丝
22
CTO 病变类型
分叉位于血管闭塞处
• 容易使导丝弯曲发生塌陷而进入分支血管 • 需要头端较硬的导丝如 Support导丝
23
CTO 病变类型
渐细的残端
• “漏斗状” 闭塞有助于导丝通过闭塞病变并 使之远离动脉壁
• 偏心指向的闭塞残端使导丝指向动脉壁从而 降低了手术成功率
• 建议使用的导丝: 软头（Floppy）
24
CTO 病变类型
冠脉内 “桥状” 侧枝
• 一些研究显示这是手术成功与否最重要的决定 因素
• 桥状侧枝的程度似乎是手术成功与否的决定因 素
对器械的支撑力 通过病变的能力 头端跟踪性 头端可塑性
远端跟踪性 无创伤性 头端塌陷性 头端维持塑形的能力
5
Medtronic AVE 导丝
• Fusion • Floppy • Direct • Light Support • Support
• Silk
6
Fusion
7
Fusion导丝
•输送杆和单接头使导丝获得最大 的推送力和扭力 •应用: 对器械可靠的支撑力
– >6 个月成功率仍可高达50-75%
26
CTO 病变类型
闭塞段长度 • 闭塞段长度本身不是手术禁忌症
– 长度<15mm = 71% ~ 85% 成功率 – 长度>15mm = 60% ~ 69% 成功率
27
冠脉血管扭曲
导丝使血管变直
28
冠脉 扭曲
导丝技术
直道/直行
弯道/转向
29
冠脉血管扭曲
14
Support导丝
15
Support导丝
• 为预扩张和支架植入提供更多的支撑力，同时不会 使血管过度伸直
• 无创伤头端采用了类似于“direct”导丝的塑形丝以 及30 cm弹簧，因此导丝在极度扭曲的血管中具有 良好的跟踪性和操纵性
• 应用: – 为器械输送提供超强支撑 – 直接支架术
16
Silk导丝
32
分支血管的进入
操纵性和塌陷性
• 操纵性： 当分支与主支成锐角时需要导 丝有更好的操纵性。 当导丝的塌陷性较 强时，可能会进入每个近端的血管分支
• 塌陷性： 当分支成角较小时可以接受。 当术者试图避免进入近端易进的分支时 ，导丝的塌陷性可能成为优点
33
分支血管的进入
起始段的成角
• 大于 45 度
– 单纯球囊扩张 – 支架植入
8
Floppy导丝
9
Floppy导丝
• 无创伤的软头导丝遇到分支以及成角较大的开口 就会发生塌陷，使导丝能毫不费力地沿主支下行.
• 在远端血管中良好的跟踪性 • 应用:
– 单纯球囊扩张 – 对器械输送提供最小的支撑力
10
Direct导丝
11
Direct导丝
• 延长的头端过渡节段使导丝在极度成角的分支 或经过扭曲节段时能提供精准的操纵性 。
18
临床上的考虑
• Charles Dotter和Melvin Judkins的名言 “导丝通过动脉粥样硬化病变更多的是 依赖术者的判断而不是蛮力.”
19
慢性完全闭塞病变
CTO 病变类型
PTCA结果的 预测因子
20
慢性闭塞病变类型
CTO 技术要点
• 术者可从软头导丝开始选择 • 逐步选择头端硬度增大的导丝 • 将球囊推进至导丝头端附近 • 对侧血管行冠脉造影使手术血管的远端显影
3
导丝特点
• 行进能力: 受跟踪性、操纵性以及可能受涂层的影响 • 通过能力: 受导丝头端的大小、塑形和硬度以及涂层
等因素的影响
• 支撑力: 由导丝远端的直径和制造材料而决定 • 器械输送: 受导丝近段直径和涂层的影响 • 透光性: 受导丝远端部分所含的铂、钨或其他可视成
分的影响
4
导丝性能的权衡
• Silk导丝由于具有独特的过渡段设计和只有 0.012的直径，因此在扭曲节段中具有很好的 操纵转向和蛇行前进的能力
• 应用:难以通过的病变
– 通过支架网眼 – 头端180o 成形 – 通过发生夹层的血管
17
冠脉导丝所面临的挑战
• 慢性完全闭塞病变 (CTO) • 血管扭曲 • 分支血管的进入 • 器械的输送
学习目的
•了解冠脉导丝必须克服的三大障碍 • 能列出导丝的3个重要设计特征 • 能根据特定的病变或情况选择最合适的Medtronic AVE 导丝
2பைடு நூலகம்
冠脉导丝面临的挑战
• 慢性完全闭塞 (CTO) • 血管扭曲 • 进入分支 • 器械输送 • 钙化病变 • 远端病变 • 右冠或左回旋支闭塞 • 近端弥漫性病变 • 多支病变 • 不稳定型心绞痛 (血管痉挛)
• 术者的经验和积极使用硬头导丝可以增加手术 成功率
• 建议使用的导丝: Support 25
CTO 病变类型
闭塞持续时间
• 通过重要心脏事件来估测
– Q波心梗、初发心绞痛、恶化心绞痛
• 成功率
– <1 周，成功率最高 – 2-12 周，中等度成功率 – >3 月，成功率最低
• 闭塞持续时间不是独立的手术成功预测因素
更强的导丝支撑 • 增加导丝内芯直径可以使血管伸直
• 在器械输送时与血管接触更多，推送时阻力 更大
• 通过硬度较大的器械时可能是唯一的选择
30
冠脉血管扭曲
较少的导丝支撑
• 软导丝能更好适应血管解剖中的自然弯曲 • 需要跟踪性更好的器械 • 更为安全
31
分支血管的进入
需要参考因素
• 操纵性和塌陷性 • 起始段成角 • ‘J’ 形塑形的长度和直径 • 能到达的距离和适应性 • 使用 “穿梭导管（shuttle catheter）” 或球囊
– 连续的内芯过渡段或渐细的过渡段防止导丝塌陷 – ‘J’ 弯的长度和成角与所要进入的血管匹配 (导丝弯
度和血管成角相似) – 有时导丝需要“双弯”
• 小于 45 度
– 导丝的塌陷性不会影响操作 – ‘J’ 弯的长度和成角稍小于或者等于主支血管
• 无创伤的导丝头端 • 在远端血管中良好的跟踪性应用:
– 单纯球囊扩张 – 为器械输送提供一定的支撑力
12
Light Support导丝
13
Light Support导丝
• 无创伤头端使导丝在极度扭曲的血管中具有良好的跟 踪性和操纵性
• 应用: 具有挑战性的病例 – 单纯球囊扩张 – 支架的输送
21
慢性完全闭塞
CTO 病变类型
• 功能性闭塞 = 99% – 容易见到病变内的通道 – 建议使用的导丝: Fusion或Light Support导丝
• 完全闭塞 = 100% – 导丝可能进入病变周围的通道 – 建议使用的导丝: Silk导丝
22
CTO 病变类型
分叉位于血管闭塞处
• 容易使导丝弯曲发生塌陷而进入分支血管 • 需要头端较硬的导丝如 Support导丝
23
CTO 病变类型
渐细的残端
• “漏斗状” 闭塞有助于导丝通过闭塞病变并 使之远离动脉壁
• 偏心指向的闭塞残端使导丝指向动脉壁从而 降低了手术成功率
• 建议使用的导丝: 软头（Floppy）
24
CTO 病变类型
冠脉内 “桥状” 侧枝
• 一些研究显示这是手术成功与否最重要的决定 因素
• 桥状侧枝的程度似乎是手术成功与否的决定因 素
对器械的支撑力 通过病变的能力 头端跟踪性 头端可塑性
远端跟踪性 无创伤性 头端塌陷性 头端维持塑形的能力
5
Medtronic AVE 导丝
• Fusion • Floppy • Direct • Light Support • Support
• Silk
6
Fusion
7
Fusion导丝
•输送杆和单接头使导丝获得最大 的推送力和扭力 •应用: 对器械可靠的支撑力
– >6 个月成功率仍可高达50-75%
26
CTO 病变类型
闭塞段长度 • 闭塞段长度本身不是手术禁忌症
– 长度<15mm = 71% ~ 85% 成功率 – 长度>15mm = 60% ~ 69% 成功率
27
冠脉血管扭曲
导丝使血管变直
28
冠脉 扭曲
导丝技术
直道/直行
弯道/转向
29
冠脉血管扭曲
14
Support导丝
15
Support导丝
• 为预扩张和支架植入提供更多的支撑力，同时不会 使血管过度伸直
• 无创伤头端采用了类似于“direct”导丝的塑形丝以 及30 cm弹簧，因此导丝在极度扭曲的血管中具有 良好的跟踪性和操纵性
• 应用: – 为器械输送提供超强支撑 – 直接支架术
16
Silk导丝
32
分支血管的进入
操纵性和塌陷性
• 操纵性： 当分支与主支成锐角时需要导 丝有更好的操纵性。 当导丝的塌陷性较 强时，可能会进入每个近端的血管分支
• 塌陷性： 当分支成角较小时可以接受。 当术者试图避免进入近端易进的分支时 ，导丝的塌陷性可能成为优点
33
分支血管的进入
起始段的成角
• 大于 45 度
– 单纯球囊扩张 – 支架植入
8
Floppy导丝
9
Floppy导丝
• 无创伤的软头导丝遇到分支以及成角较大的开口 就会发生塌陷，使导丝能毫不费力地沿主支下行.
• 在远端血管中良好的跟踪性 • 应用:
– 单纯球囊扩张 – 对器械输送提供最小的支撑力
10
Direct导丝
11
Direct导丝
• 延长的头端过渡节段使导丝在极度成角的分支 或经过扭曲节段时能提供精准的操纵性 。
18
临床上的考虑
• Charles Dotter和Melvin Judkins的名言 “导丝通过动脉粥样硬化病变更多的是 依赖术者的判断而不是蛮力.”
19
慢性完全闭塞病变
CTO 病变类型
PTCA结果的 预测因子
20
慢性闭塞病变类型
CTO 技术要点
• 术者可从软头导丝开始选择 • 逐步选择头端硬度增大的导丝 • 将球囊推进至导丝头端附近 • 对侧血管行冠脉造影使手术血管的远端显影
3
导丝特点
• 行进能力: 受跟踪性、操纵性以及可能受涂层的影响 • 通过能力: 受导丝头端的大小、塑形和硬度以及涂层
等因素的影响
• 支撑力: 由导丝远端的直径和制造材料而决定 • 器械输送: 受导丝近段直径和涂层的影响 • 透光性: 受导丝远端部分所含的铂、钨或其他可视成
分的影响
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导丝性能的权衡
• Silk导丝由于具有独特的过渡段设计和只有 0.012的直径，因此在扭曲节段中具有很好的 操纵转向和蛇行前进的能力
• 应用:难以通过的病变
– 通过支架网眼 – 头端180o 成形 – 通过发生夹层的血管
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冠脉导丝所面临的挑战
• 慢性完全闭塞病变 (CTO) • 血管扭曲 • 分支血管的进入 • 器械的输送