《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》(2019)要点
外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南(2019年版)
外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南（2019 年版）外伤后破伤风是非新生儿破伤风的主要类型。
为指导基层医疗机构做好外伤后破伤风的预防控制工作，尤其是外伤后的预防处置，降低破伤风发病率及病死率，中国疾病预防控制中心国家免疫规划技术工作组参考《2017 年世界卫生组织破伤风立场文件》，以及国内外最新研究进展，制定了本指南。
一、破伤风免疫制剂破伤风主动免疫制剂为含破伤风类毒素疫苗（tetanus toxoid-containing vaccine,TTCV）。
TTCV包括吸附破伤风疫苗（Tetanus vaccine,adsorbed,TT）、吸附白喉破伤风联合疫苗（Diphtheria and tetanus combined vaccine, adsorbed, DT）以及吸附无细胞百白破疫苗（Diphtheria, tetanus and acellular pertussis combined vaccine, adsorbed, DTaP）等。
破伤风被动免疫制剂包含破伤风抗毒素（Tetanus antitoxin,TAT）、马破伤风免疫球蛋白[equine anti-tetanusF(ab')2, F(ab')2] 和破伤风人免疫球蛋白（Human tetanusimmunoglobulin,HTIG）。
其中F(ab')2是在原有使用马血清生产 TAT 工艺的基础上，经加用柱色谱法纯化工序降低 IgG 等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗体片段F(ab')的相对含量，2使之安全性较TAT 得到较大提高。
在 HTIG 难以获得时，应当优，其次选择 TAT。
先选择F(ab')2二、外伤后破伤风预防处置的基本流程外伤后进行伤口处置和合理使用破伤风免疫制剂对预防破伤风感染至关重要。
外伤后伤口处置按照外科诊疗常规要求，破伤风疫苗和被动免疫制剂使用基本流程如下：（一）根据伤口的情况进行分类在接诊外伤患者时，应当获取患者完整病史，包括受伤的环境和受伤的过程，对伤口进行分类。
外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南(2019年版)
外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南（2019年版）外伤后破伤风是非新生儿破伤风的主要类型。
为指导基层医疗机构做好外伤后破伤风的预防控制工作，尤其是外伤后的预防处置，降低破伤风发病率及病死率，中国疾病预防控制中心国家免疫规划技术工作组参考《2017年世界卫生组织破伤风立场文件》，以及国内外最新研究进展，制定了本指南。
一、破伤风免疫制剂破伤风主动免疫制剂为含破伤风类毒素疫苗（TTCV）。
TTCV包括吸附破伤风疫苗（TT）、吸附白喉破伤风联合疫苗（DT）以及吸附无细胞百白破疫苗（DTaP）等。
破伤风被动免疫制剂包含破伤风抗毒素(TAT)、马破伤风免疫球蛋白[F(ab')2]和破伤风人免疫球蛋白（HTIG）。
其中F(ab')2 是在原有使用马血清生产TAT工艺的基础上，经加用柱色谱法纯化工序降低IgG等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗体片段F(ab')2 的相对含量，使之安全性较TAT得到较大提高。
在HTIG难以获得时，应当优先选择F(ab')2，其次选择TAT。
二、外伤后破伤风预防处置的基本流程外伤后进行伤口处置和合理使用破伤风免疫制剂对预防破伤风感染至关重要。
外伤后伤口处置按照外科诊疗常规要求，破伤风疫苗和被动免疫制剂使用基本流程如下：（一）根据伤口的情况进行分类在接诊外伤患者时，应当获取患者完整病史，包括受伤的环境和受伤的过程，对伤口进行分类。
具体分类如下：1. 清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域伤口；在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。
2. 不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）的伤口；超过6小时未处理的简单伤口。
3. 污染伤口：被污物、有机泥土（如沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液（如动物或人咬伤）污染的伤口；已经感染的伤口；含有坏死组织的伤口（如发生坏疽、火器伤、冻伤、烧伤等）。
（二）判断患者的免疫功能是否正常仔细询问影响患者免疫功能的既往病史、用药史，判断患者免疫功能状态，根据患者的免疫状态给予患者适宜的预防方法，后文详述免疫功能受损人群外伤后破伤风的预防推荐。
刘斯-外伤后破伤风预防指南解读
WHO破伤风立场文件
• 损伤较重或免疫史未知，应给 予破伤风疫苗
• 对于尚未完成破伤风疫苗全程 免疫的，应尽早完成
主动免疫：破伤风疫苗
效果示意图1
体内抗体 浓度
（IU/ml）10
1
0.1
0.01
0 1月 7月
10年
时间
1. 《疫苗》（第6版）。
破伤风疫苗
破伤风类毒素 (Tetanus Toxoid，TT ) TTCV 百白破
污染伤口，满足下面三点之一的伤口：
泥土、粪便或唾液污染 已经感染的伤口 有坏死组织的伤口、火器伤、冻伤、烧伤等
外伤后破伤风预防
免疫史
全程免疫 全程免疫 全程免疫 全程免疫
最后一剂至今
<5年 ≥5年 且 <10年 ≥5年 且 <10年
≥10年
伤口类型
所有 清洁 不洁和污染 所有
破伤风 疫苗
重庆三峡中心医院管理科 404000
发表 2018 2018 2018 2018 2015 2015 2014 2014 2013 2013 2013 2013 2012 2012
篇名 成人重症破伤风综合治疗59例
作者单位
华北煤炭医学院附属医院路南分院外科, 河北,唐山,063100
45例成人破伤风的治疗 57例成人破伤风的急救护理
TAT效果示意图
体内抗体浓度 （IU/ml）
0.01
0
23
7
破伤风发病率 TAT注射后体内抗体浓度
时间（d） 21
TAT使用
TIG效果示意图
体内抗体浓度 （IU/ml）
0.01
0
23
破伤风发病率 TIG注射后体内抗体浓度
外伤(犬伤)后破伤风的预防
。保护期为28天。
主动免疫 长期保护
通常首次皮下注射破伤风 类毒素0.5ml，间隔4-8周后再注射0.5ml，第 二针后6-12月再注射0.5ml，此三次注射称为 基础注射。
以后间隔5-7年皮下注射类毒素0.5ml，作为强化注射。 接受全程主动免疫后，伤后仅需肌内注射0.5ml类毒素，即可在3-7日内
破伤风抗毒素（TAT）7天左右失效，破伤风 人免疫球蛋白（HTIG) 28天左右失效。
破伤风疫苗注射后抗体浓度变化趋势
破伤风疫苗全程免疫后可获得5-10年的长效保护。
1.破伤风免疫制剂
被动免疫 短时间保护
对伤前未接受主动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT） 1500-3000U。保护期为10天左右。
创伤后的所有人群应根据破伤风疫苗免疫史及伤口情况立即进行应急接种破伤 风疫苗或破伤风被动免疫制剂以期获得有效的抗体免疫保护，减少破伤风发病
有开放性损伤的外伤病人：尤其是 ✓外伤 磨伤 划伤 擦伤； ✓开放性骨折； ✓动物咬伤（犬伤 猫咬伤 鼠咬伤 人咬伤）； ✓烧烫伤 冻伤； ✓细小的伤口如：铁钉刺伤； ✓耳部感染 肛周脓肿 牙龈发炎 纹身 注射吸毒等； ✓堕胎 不洁分娩等；
采取主动预防，长效保护，保护患者的同时也保护医生，减少医疗 纠纷，规避医疗风险。
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国 破伤风病例\
家
年
美
30例
国
中 10万例左右 国
外伤后使用 主动被动制剂 TT或 TT+TIG
习惯使用TAT
外伤后使TAT数量 TAT过敏人群数量
已淘汰
无
53例非新生儿破伤风的重症监护体会
河南医学高等专科学校学报Journal of Henan Medical College㊀Vol.33No.3Jun.2021㊀[3]㊀SHIH D F,WANG J L,CHAO S C,et al.Flexible textile-basedpressure sensing system applied in the operating room for pressureinjury monitoring of cardiac operation patients[J].Sensors,2020,20(16):4619-4620.[4]㊀EO A ,AK B ,AOA C,et al.Forensic cases in the operatingroom:knowledge and practices of physicians and nurses[J].J Peri Anesth Nurs,2020,35(1):38-43.[5]㊀黄米娜.风险管理在手术室护理管理中的应用分析[J].山西医药杂志,2019,48(18):92-94.[6]㊀庞小锋,许火连.手术室细节护理在确保手术室护理安全中的应用价值分析[J].山西医药杂志,2019,48(3):386-388.[7]㊀李云飞,廖芯,张佩嘉,等.手术室护理安全管理理论与方法研究进展[J].护理研究,2019,33(12):2092-2096.[8]㊀ROBERT B A,MARIN -NEVAREZ P,HASTY M B,et al.Oper-ating room in situ interprofessional simulation for improving commu-nication and teamwork[J].J Surg Res,2021,260(13):237-244.[9]㊀Leming-Lee T S,Polancich S ,Pilon B.The application of thetoyota production system lean 5s methodology in the operating roomsetting[J].Nurs Clin North Am,2019,54(1):53-79.[10]刘腾飞,钱晨,柏红.可视化转盘护理标识牌在外科手术患者交接管理中的应用研究[J].护士进修杂志,2019,34(4):378-380.[11]高娟,耿力.色彩标识在护理不良事件预防中的应用进展[J].护理学杂志,2020,35(2):15-17.[12]FRASIER L L,QUAMME S P,MA Y,et al.Familiarity andcommunication in the operating room [J].J Surg Res,2019,235(26):395-403.[13]孙洪敏,刘佩.护理警示标识在高压氧风险护理中的效果分析[J].中国实用护理杂志,2020,36(23):1766-1770.[14]史雅琴.护理标识在院前急救安全管理中的实践与探索[J].中国药物与临床,2019,19(11):168-170.[15]朱爱群.护理标识在消毒供应中心护理安全管理中的应用及对感染发生的影响[J ].中国药物与临床,2020,20(15):173-175.收稿日期:2020-11-02㊀修回日期:2020-11-16∗基金项目:湖南省卫生健康委员会课题(20200793)㊂作者简介:刘慧卿(1985-),女,湖南省耒阳市人,硕士,主管护师,从事急危重症护理工作㊂ә通信作者:田馨怡,Email:138084560@㊂53例非新生儿破伤风的重症监护体会∗刘慧卿,龙建华,张兴文,田馨怡ә(湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)急诊医学科,长沙410005)[关键词]㊀非新生儿破伤风;重症监护;破伤风主被动免疫制剂[中图分类号]㊀R473㊀㊀㊀[文献标识码]㊀B㊀㊀㊀[文章编号]㊀1008-9276(2021)03-0352-03㊀㊀非新生儿破伤风是指年龄超过28d,因皮肤或黏膜有破口并暴露于破伤风梭状芽孢杆菌的环境中而罹患的一种疫苗可预防的疾病[1]㊂在发达国家,有效的破伤风主动免疫已大大降低了发病率,但仍是一个严重的公共卫生问题,这主要与发展中国家的高发病率和病死率有关[2-3]㊂随着1978年儿童计划免疫的实施,破伤风在我国发病率和病死率已有所下降[11],但在健康意识较差㊁医疗条件有限㊁创伤机会较多的农村地区以及城市环卫保洁㊁建筑工地等群体中,该病仍较为多见,且重症发病率较高㊂本研究分析破伤风患者病例资料,总结其护理要点及预后因素,报道如下㊂1㊀对象与方法1.1㊀对象㊀选取2012 2019年湖南省人民医院诊治的破伤风患者53例,其中男38例,女15例;年龄(55.17ʃ11.98)岁,潜伏期3~148(19.41ʃ24.90)d㊂全部患者诊断均符合破伤风诊断标准㊂受伤原因:发病前有典型创伤史者(包括穿刺伤㊁切割伤㊁砸伤㊁跌伤㊁烧烫伤㊁动物致伤)48例(90.57%),其中1例为静脉注射毒品;无明显创伤史者5例(9.43%)㊂53例患者中25例痊愈出院,21例好转出院,5例自行出院,2例不详㊂1.2㊀护理方法1.2.1㊀中和毒素㊀破伤风发病后,破伤风梭状芽孢杆菌在缺氧的条件下会发育为繁殖体并释放大量痉挛毒素对神经系统造成不可逆的损伤,因此,应在发病后尽早进行破伤风被动免疫,中和循环系统中的毒素㊂常用的破伤风被动免疫制剂包括破伤风人免疫球蛋白㊁破伤风抗毒素和马破伤风免疫球蛋白(由破伤风抗毒素进一步柱层析纯化所得)㊂破伤风人免疫球蛋白是首选,无须皮试,在破伤风人免疫㊃253㊃第3期刘慧卿,等㊀53例非新生儿破伤风的重症监护体会球蛋白紧张的情况下,可选择破伤风抗毒素,使用前需进行皮试,皮试阴性者方可进行肌内注射㊂如皮试阳性者,则需要进行脱敏注射㊂采用破伤风免疫球蛋白(HTIG)3000~6000IU,直接一次肌内注射或多点肌内注射[5];或破伤风抗毒素每日50000~200000IU 静脉滴注,连续使用5~7d㊂同时应用抗生素治疗,首选青霉素或甲硝唑,抑制破伤风梭状芽孢杆菌,减少细菌释放破伤风毒素㊂1.2.2㊀控制痉挛和镇痛镇静㊀破伤风患者发病后的主要症状为肌肉痉挛,特征性临床表现有张口受限㊁苦笑面容,肌张力增高出现 角弓反张 ,若不加控制,患者可持续至死,如持续的膈肌㊁呼吸肌痉挛可导致通气困难;自主神经功能障碍可引发心搏骤停或循环衰竭,是重症破伤风的主要死因[10]㊂具体措施包括:①避免刺激:将患者单间隔离安置,保持室内安静㊁遮光,并尽量减少探视及不必要的操作㊂②镇静镇痛剂和肌松剂的使用:苯二氮类适合控制肌肉痉挛,常用地西泮和咪达唑仑,镇痛剂临床常用芬太尼㊁瑞芬太尼等[5];对于病情严重的破伤风患者,若单独大剂量使用苯二氮类控制痉挛不满意时,在有创机械通气的支持下,可联合使用肌松药(如维库溴铵),以增强镇静解痉效果,减少药物不良反应,提高救治成功率[7]㊂应用镇静㊁肌松药过程中,严密观察抽搐时间㊁次数和间隔时间,采用镇静程度评估表(RASS)评分评估镇静效果㊂镇静深度的选择根据ICU 镇静镇痛指南建议,对破伤风轻症患者设定浅镇静目标,RASS 评分目标值-2~1分;对重症患者设定深度镇静目标,RASS 评分目标值-4~-3分[8-9]㊂③自主神经功能障碍的护理:自主神经功能障碍可引发心搏骤停或循环衰竭,是重症破伤风死亡的主要原因[10]㊂阿片类药物可用于纠正患者自主神经功能障碍,首选吗啡[11],负荷剂量5mg 后0.5~1.0mg㊃kg -1㊃h-1持续静脉泵入,使用过程中严密监测血压,及时处理低血压;高热患者采用降温毯降温;及时更换汗湿衣物,行温水擦浴,保持皮肤干洁㊂还需严密观察生命体征变化,定期监测水电解质及酸碱平衡㊂④关节和肌肉的被动运动:每日进行关节的被动活动㊁肌肉按摩,可缓解痉挛和肌肉紧张,减少并发症发生㊂1.2.3㊀气管切开术后护理㊀重症破伤风患者由于喉痉挛㊁气道分泌物多等原因易引起窒息及肺部感染难以控制,气管切开对重型破伤风患者十分重要㊂气管切开术后护理中要密切观察患者病情变化,避免肺部并发症发生㊂①保持口腔清洁:气管切开术后口咽部分泌物较多且有异味,应检查有无口腔黏膜破损㊁痰痂形成,酌情使用漱口液或生理盐水清洁口腔,每日2~3次,保持口腔清洁,预防肺部感染㊂②体位应利于患者气道通畅:气管切开后宜无枕平卧或低枕仰卧位,使颈部舒展以利呼吸㊂抽搐控制后可抬高床头15ʎ~45ʎ,预防坠积性肺炎的发生㊂③套管护理:套管固定带松紧适宜,以能通过一指宽为宜㊂每班检查气管切开伤口敷料是否清洁㊁干燥,每日更换1~2次,若有污染㊁浸湿及时更换㊂塑料套管气囊每日定时检查气囊压力㊂④持续气道湿化:气管切开后易造成呼吸道水分流失,分泌物黏稠而阻塞管腔,呼吸道纤毛运动清洁功能停止,呼吸道顺应性和功能残气量降低,出现肺萎缩,从而影响正常的呼吸功能㊂予以高压泵持续气道湿化,并根据分泌物黏稠度调节湿化力度㊂雾化吸入每日4~6次,每次15~20min,以稀释痰液,防止分泌物黏稠㊁痰液难以吸出而坠积肺部㊂⑤保持气道通畅:应及时吸出呼吸道分泌物㊂应选择大小适中㊁软硬适度的吸痰管,可减轻吸痰对患者的刺激㊂吸痰的顺序坚持由内向外,即气道㊁口腔㊁鼻腔的原则,严禁反向操作㊂吸痰管一用一丢,不得重复使用,避免医源性交叉感染,若痰液黏稠不易吸出,可先向气管内滴入无菌生理盐水3~5mL,待患者呼吸数次后再吸㊂操作时,缓慢㊁间断注入药物,患者吸气时滴入药物,呼气时停止,以避免气流影响使药物溢出㊂应把握好吸痰负压强度,严格控制在150~200mmHg (1mmHg =0.133kPa)㊂负压过高可引起局部毛细血管破裂出血,使患者呼吸痛苦且会对呼吸㊁心率㊁血压造成不良影响㊂负压过低常吸痰不尽,增加不良刺激,导致抽搐㊂若痰多一次吸不尽,应先退管,予氧气吸入,待呼吸平稳再吸,抽搐严重时也需暂停吸引㊂吸痰动作宜轻柔,切忌粗暴㊂吸痰前后密切观察患者血氧饱和度指数,适当增加氧流量,同时严密监测患者的心率及面色㊂2㊀讨论该院诊治的破伤风患者主要是高年龄组人群,与国内其他研究者[12-14]的结论一致㊂可能与我国实施计划免疫的时间有关,百白破疫苗是在1978年开始强制性接种,1978年出生以后的人群自身有破伤风抗体的保护,而1978年以前出生的人缺乏破伤风抗体的保护,感染后易发病㊂部分年轻人群发病㊃353㊃河南医学高等专科学校学报第33卷的原因可能是破伤风抗体浓度随着年龄增长而逐渐衰减㊂所以建议提高国内中老年人群的疫苗接种覆盖率,可对中老年人进行破伤风防疫知识科普宣传,特别是健康意识差㊁文化程度低的低收入劳动群体㊂还建议对于儿童时期完成了含破疫苗全程免疫的人群应在合适的时间进行加强免疫,以消除这种可预防的致命疾病[4]㊂本研究结果显示,破伤风的发病在性别上也有明显差异,男性发病率多于女性㊂原因可能是男性主要从事重体力劳动,所以受伤的机会较多㊂加上患者的工作㊁生活环境和医疗条件相对较差,患者伤后并未严格清创,感染破伤风梭菌风险较高,有些患者甚至将伤口包扎得严严实实,为破伤风梭状芽孢杆菌创造适宜的厌氧环境㊂该院诊治患者81.13%来自其他医院转诊,可能因基层医疗机构医疗条件及临床经验相对有限,使破伤风患者进一步恶化风险增加㊂非新生儿破伤风患者的病死率很高(全球范围内30%~50%)[1]㊂根据世界卫生组织的建议,我国2019年制定了‘非新生儿破伤风诊疗规范“和‘外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南“㊂根据这项回顾性研究㊁诊疗规范和指南,可以发现改善ICU 的基本护理和加强预防破伤风的疫苗接种程序,是降低这种致命的㊁被忽视的疾病引起死亡的关键措施㊂目前,国内破伤风临床诊治水平参差不齐,对于症状不典型的破伤风容易误诊,一旦误诊患者可能错过最佳治疗时机㊂重症患者若救治护理不及时,会迅速发展为呼吸窘迫综合征并窒息㊂故在重症破伤风的救治中,应根据病情及严重程度评估尽早入住ICU,为患者提供重症监护护理需求,重点加强气道管理和痉挛控制,严密监测抽搐及呼吸情况,做到有效病情观察㊁及时护理干预,防止并发症,同时给予支持性照护及心理护理㊁营养支持㊂在破伤风的防治中应改变预防理念,对非新生儿人群,因破伤风梭菌分布广泛,其芽孢可在人体潜伏数月至数年,不仅皮肤㊁黏膜有外伤或破损的人易感,皮肤㊁黏膜㊁软组织有细菌感染史或有消化道破损病史者也可能诱发破伤风[1,10]㊂因此破伤风重在预防,可采用破伤风类毒素进行暴露前的免疫㊂伤口暴露以后破伤风预防的关键在于两个重要措施:一是早期彻底清创,改善局部循环;二是主被动免疫制剂联合应用,被动免疫产效快㊁保护时间短暂,但全程主动免疫后保护时间可以长达5~10a,因此主被动免疫制剂联合应用是治疗破伤风最有效的方法[2]㊂值得一提的是破伤风患者治愈后不会获得免疫力,所以也应进行破伤风类毒素全程免疫,防止疾病再复发[1,4-5]㊂在使用被动免疫制剂紧急预防的基础上同时考虑主动免疫,这也符合WHO的意见,不仅可提高患者的生存质量,还能减轻医疗负担㊂参考文献[1]㊀非新生儿破伤风诊疗规范(2019年版)编写审定专家组,外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南(2019年版)编写审定专家组.非新生儿破伤风诊疗规范(2019年版)[J].中华急诊医学杂志,2019,28(12):1470-1475.[2]㊀SINGHI S,JAIN V,SUBRAMANIAN C.Post-neonatal tetanus:is-sues in intensive care management[J].Indian J Pediatr,2001, 68:267-272.[3]㊀VANDELAER J,BIRMINGHAM M,GASSE F,et al.Tetanus indeveloping countries:an update on the maternal and neonatal teta-nus elimination 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破伤风预防共识
破伤风预防共识破伤风是一种由破伤风梭菌引起的严重感染性疾病，可通过破皮伤口进入体内。
它会导致肌肉痉挛和神经系统的损害，严重时甚至可能导致呼吸困难和死亡。
为了预防破伤风的发生，制定了以下破伤风预防共识。
1. 接种破伤风疫苗：破伤风疫苗是预防破伤风的最有效方法之一。
根据世界卫生组织的建议，儿童应接种完整的破伤风疫苗系列，包括初次接种和加强免疫。
成年人应进行定期的破伤风疫苗加强免疫，以保持免疫力。
2. 注意伤口清洁：任何破皮伤口都有可能感染破伤风梭菌，因此必须及时清洁伤口。
用温水和肥皂轻轻清洗伤口，然后用干净的纱布覆盖。
避免使用过度的抗菌药物，以免破坏正常的皮肤菌群。
3. 及时处理伤口：如果发现有伤口，应立即处理。
如果伤口较小，可以自行处理，如用清洁的纱布进行包扎。
如果伤口较大或深，应寻求医疗帮助，接受专业处理和包扎。
4. 避免接触可能污染的物体：破伤风梭菌存在于土壤、粪便和动物粪便中，因此要避免接触可能污染的物体。
在户外活动时，应穿着适当的鞋子和衣物，避免赤脚行走。
在处理土壤或动物粪便时，应戴上手套和口罩。
5. 加强卫生意识：保持良好的个人卫生习惯对于预防破伤风非常重要。
经常洗手，尤其是在接触可能污染的物体后。
避免用手触摸脸部、口鼻和眼睛，以减少病菌的传播。
6. 定期体检：定期体检可以帮助发现潜在的伤口或感染，及时采取预防措施。
如果发现任何异常情况，如伤口感染、疼痛或发热等，应及时就医。
7. 提高公众意识：破伤风的预防需要全社会的共同努力。
政府和医疗机构应加强宣传教育，提高公众对破伤风的认识和预防意识。
通过举办健康讲座、发放宣传资料等方式，普及破伤风的预防知识。
总结：破伤风是一种严重的感染性疾病，但通过采取适当的预防措施，我们可以降低患病的风险。
破伤风预防共识的制定，旨在提醒人们接种疫苗、注意伤口清洁、及时处理伤口、避免接触可能污染的物体、加强个人卫生意识、定期体检以及提高公众意识。
只有全社会共同努力，才能有效预防破伤风的发生，保障人民健康。
外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南(2019版)
附件 1外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南（2019 年版）外伤后破伤风是非新生儿破伤风的主要类型。
为指导基层医疗机构做好外伤后破伤风的预防控制工作，尤其是外伤后的预防处置，降低破伤风发病率及病死率，中国疾病预防控制中心国家免疫规划技术工作组参考《2017 年世界卫生组织破伤风立场文件》，以及国内外最新研究进展，制定了本指南。
一、破伤风免疫制剂破伤风主动免疫制剂为含破伤风类毒素疫苗（tetanus toxoid-containing vaccine, TTCV）。
TTCV 包括吸附破伤风疫苗（Tetanus vaccine, adsorbed, TT）、吸附白喉破伤风联合疫苗（Diphtheria and tetanus combined vaccine, adsorbed, DT）以及吸附无细胞百白破疫苗（Diphtheria, tetanus and acellular pertussis combined vaccine, adsorbed, DTaP）等。
破伤风被动免疫制剂包含破伤风抗毒素（Tetanus antitoxin, TAT）、马破伤风免疫球蛋白[equine anti-tetanus F(ab')2, F(ab')2] 和破伤风人免疫球蛋白（Human tetanus immunoglobulin, HTIG）。
其中F(ab')2是在原有使用马血清生产TAT 工艺的基础上，经加用柱色谱法纯化工序降低IgG 等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗体片段F(ab')2的相对含量，使之安全性较TAT 得到较大提高。
在HTIG 难以获得时，应当优先选择F(ab')2，其次选择TAT。
二、外伤后破伤风预防处置的基本流程外伤后进行伤口处置和合理使用破伤风免疫制剂对预防破伤风感染至关重要。
外伤后伤口处置按照外科诊疗常规要求，破伤风疫苗和被动免疫制剂使用基本流程如下：（一）根据伤口的情况进行分类在接诊外伤患者时，应当获取患者完整病史，包括受伤的环境和受伤的过程，对伤口进行分类。
破伤风预防共识
破伤风预防共识破伤风是一种由破伤风梭菌引起的严重感染性疾病，主要通过伤口进入人体。
破伤风可以导致肌肉僵硬和痉挛，严重时甚至会影响呼吸和心脏功能，造成死亡。
为了预防破伤风的发生，制定破伤风预防共识是非常重要的。
1. 破伤风疫苗接种破伤风疫苗是预防破伤风的最有效方法之一。
根据世界卫生组织的建议，儿童应在2、4、6和18个月龄时接种4剂破伤风疫苗，然后在4-6岁时接种第五剂。
成年人应该每10年接种一次破伤风疫苗以保持免疫力。
2. 伤口处理及时、正确地处理伤口可以减少破伤风的发生风险。
当出现伤口时，应用清洁的水和肥皂清洗伤口，用消毒剂消毒，并覆盖伤口以防止细菌感染。
对于较深或污染的伤口，应尽早就医。
3. 卫生习惯保持良好的卫生习惯有助于预防破伤风。
经常洗手，特别是在接触土壤、动物或污染物之后。
避免接触脏污的伤口，使用清洁的工具和设备，尽量避免身体暴露在脏污的环境中。
4. 教育宣传通过教育宣传，提高公众对破伤风的认识和预防意识。
宣传活动可以包括开展健康教育讲座、分发宣传册和海报，利用媒体渠道传播破伤风预防知识等。
重点宣传破伤风疫苗接种的重要性和正确的伤口处理方法。
5. 医疗机构的预防措施医疗机构应采取一系列预防措施来减少破伤风的传播。
这些措施包括：严格遵守手卫生和消毒规范，提供清洁的医疗设备和器具，正确处理伤口，及时报告感染病例等。
医疗机构还应加强对医务人员的培训，提高他们的防护意识和操作技能。
6. 政府的支持和监管政府在破伤风预防方面发挥着重要的作用。
政府应制定相关法律法规，加强对破伤风疫苗的生产和质量监管，确保疫苗的有效性和安全性。
政府还应加强对医疗机构的监管，促使其落实破伤风预防措施。
此外，政府还可以通过资金支持、宣传推广等方式促进破伤风预防工作的开展。
总结：破伤风预防共识的制定是为了提高公众对破伤风的认识和预防意识，促进破伤风的有效控制。
通过破伤风疫苗接种、正确处理伤口、保持良好的卫生习惯、教育宣传、医疗机构的预防措施以及政府的支持和监管，可以减少破伤风的发生风险，保护人民的健康。
外伤后破伤风预防处置预案
一、预案背景破伤风是一种由破伤风杆菌引起的急性传染病，主要通过伤口感染。
外伤后，由于伤口局部组织缺氧，破伤风杆菌容易在伤口内繁殖，引发破伤风。
为有效预防和控制外伤后破伤风的发生，特制定本预案。
二、预案目标1. 提高医务人员和患者对破伤风的认识，增强预防意识。
2. 严格执行外伤后破伤风预防措施，降低破伤风发病率。
3. 加强破伤风疫苗和免疫球蛋白的接种工作，提高人群免疫力。
4. 建立健全外伤后破伤风监测和报告制度，确保及时发现、报告和处理破伤风病例。
三、预防措施1. 伤口处理（1）及时对伤口进行彻底清创，清除伤口内的异物、坏死组织等。
（2）根据伤口情况，选用合适的消毒剂进行消毒。
（3）对伤口进行封闭包扎，防止外界污染。
2. 破伤风疫苗接种（1）主动免疫：接种破伤风疫苗，包括百日咳-白喉-破伤风三联疫苗（百白破疫苗）、破伤风-白喉类毒素二联疫苗和破伤风类毒素单抗原疫苗。
（2）被动免疫：注射破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG），适用于伤口深、污染严重、有破伤风感染危险的患者。
3. 破伤风免疫球蛋白（TIG）使用（1）TIG主要用于外伤后破伤风预防，尤其是伤口深、污染严重、有破伤风感染危险的患者。
（2）TIG注射剂量：成人及儿童均为500～1000IU。
4. 伤口观察（1）密切观察伤口情况，如有红肿、疼痛、分泌物增多等症状，应及时就医。
（2）定期更换敷料，保持伤口干燥、清洁。
四、破伤风病例监测和报告1. 医务人员应熟悉破伤风临床表现，提高警惕。
2. 发现疑似破伤风病例，应立即隔离，并报告当地疾病预防控制中心。
3. 确诊破伤风病例，应及时采取治疗措施，并按相关规定上报。
五、预案实施与培训1. 定期组织医务人员进行破伤风防治知识培训，提高防治能力。
2. 开展外伤后破伤风预防宣传，提高患者和家属的预防意识。
3. 加强与基层医疗卫生机构的沟通协作，共同做好外伤后破伤风预防工作。
六、预案评估与改进1. 定期对预案实施情况进行评估，总结经验，改进不足。
破伤风预防共识
破伤风预防共识引言概述：破伤风是一种由于产生于伤口中的细菌所引起的严重感染疾病。
尽管破伤风在现代医学中可以被预防和治疗，但该疾病仍然是全球范围内的健康威胁。
为了减少破伤风的发病率，许多专家和机构已经达成了一致的预防共识。
本文将介绍破伤风预防的共识内容，并详细阐述其中的四个关键部分。
一、疫苗接种1.1 接种时间：破伤风疫苗应该在婴儿时期开始接种，通常是在出生后的2个月、4个月和6个月时接种。
此后，应在1岁、4岁、6岁和11-12岁时进行加强针接种。
1.2 接种剂量：破伤风疫苗的剂量应根据年龄和接种历史来确定。
一般而言，每次接种应使用0.5毫升的剂量。
如果接种时间间隔较长或曾经没有接种过疫苗，可能需要进行额外的剂量。
1.3 接种策略：为了确保有效的免疫保护，应该遵循推荐的接种策略，即及时接种，按时接种和完成全程接种。
此外，对于未接种或接种不完整的人群，应该及时补种。
二、伤口处理2.1 清洁伤口：任何伤口都应该立即进行清洁，使用温水和肥皂清洗，以去除可能存在的细菌。
2.2 切勿封闭伤口：对于深度较大或污染严重的伤口，不应该立即封闭，而应该保持开放，以避免破伤风细菌在没有氧气的环境中滋生。
2.3 拉伤处理：如果伤口是由尖锐物体刺入的，应该避免使用手指直接拉出，而是应该寻求医疗专业人员的帮助，以避免细菌进入伤口。
三、破伤风免疫球蛋白3.1 高风险伤口：对于高风险伤口，如农民、园丁或建筑工人在工作中可能暴露于土壤或污染物的情况下，可以考虑使用破伤风免疫球蛋白进行额外的预防。
3.2 未接种人群：对于未接种过破伤风疫苗的人群，如成年人或老年人，如果发生了高风险伤口，应该尽早接种破伤风免疫球蛋白。
3.3 疫苗不足：在某些情况下，如疫苗供应不足或疫苗接种不完整的情况下，破伤风免疫球蛋白可以作为临时的替代措施，以提供短期的免疫保护。
四、宣传教育4.1 公众意识：通过广泛的宣传教育活动，提高公众对破伤风的认识和了解，使人们意识到预防的重要性，以促进破伤风预防共识的实施。
破伤风处置与破伤风免疫接种指导
破伤风处置与破伤风免疫接种指导一、关于破伤风二、破伤风杆菌特性三、破伤风常见致病原因四、破伤风发病机制四、破伤风临床表现五、破伤风临床分型六、破伤风临床诊断七、破伤风预防流程八、破伤风免疫接种九、主动免疫十、被动免疫十一、关于免疫接种知识问答一、关于破伤风破伤风是指因破伤风芽胞杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。
当其侵入人体组织，在缺氧环境中大量繁殖，释放痉挛毒素时，就会引发破伤风。
破伤风痉挛毒素是一种神经毒素，毒性极强，对人的致死量小于1微克。
二、破伤风杆菌特性破伤风杆菌，学名“革兰氏阳性厌氧芽胞杆菌”，其芽胞对外界环境的抵抗力很强，存在于土壤中数年仍有传染性，需经煮沸1小时，或在高压蒸气中（120°C）10分钟，或在5%石碳酸溶液中浸泡10小时~12小时，才能把它杀死，具有不易杀死的特性。
破伤风杆菌那种环境中居多破伤风芽胞杆菌在自然界中分布广泛，可存在于土壤、灰尘、人或哺乳动物粪便等中，连手术室中也发现过它的身影。
三、破伤风常见致病原因1.外伤所致：破伤风梭菌可以通过破损的皮肤进入体内，通常是污染的物体造成的伤口（如：被泥土、粪便、痰液污染的伤口，钉子或针造成的穿刺伤，烧烫伤，挤压伤，烟花爆竹炸伤等），伤口内有坏死组织。
外伤是造成破伤风感染的主要因素。
2.软组织感染：皮肤软组织有细菌感染史（如慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、牙周感染、肛周感染等）；3.有消化道破损病史（如消化道手术史、消化道穿孔等）。
四、破伤风发病机制破伤风梭菌对活组织、淋巴结、血液无侵袭力，但可产生毒素引起发病。
毒素有两种：溶血素和痉挛毒素。
目前溶血素的作用尚未明确，可能造成组织损伤。
痉挛毒素即破伤风毒素，是破伤风梭菌致病的主要因素。
破伤风痉挛毒素是单链蛋白，分子量约150kDa,由1315个氨基酸组成，被切割为重链和轻链，由二硫键连接在一起。
破伤风疫苗与破伤风知识知晓情况调查分析
破伤风疫苗与破伤风知识知晓情况调查分析发布时间：2021-06-16T13:41:54.450Z 来源：《健康世界》2021年7期作者：覃海焦，孙婷[导读] 了解群众对破伤风疫苗、破伤风知识的知晓情况。
覃海焦，孙婷广西国际壮医医院急诊科，广西南宁，530200摘要目的：了解群众对破伤风疫苗、破伤风知识的知晓情况。
方法：随机抽取354位群众进行问卷调查。
结果：群众对破伤风疫苗接种后产生破伤风抗体知晓率11.56%，了解破伤风疫苗的35.03%，知道医院可以打破伤风疫苗的35.24%，受外伤之后会去医院打破伤风针的90.93%，了解破伤风疫苗接种程序的15.16%，主动要求打破伤风疫苗预防破伤风感染的30.56%，如果TAT皮试过敏会选择TIG的40.35%，在群众周围关于破伤风疫苗、破伤风知识的宣传占15.81%。
结论：群众普遍对破伤风疫苗、破伤风相关知识知晓甚少，而群众对破伤风预防接种知识的了解情况受文化水平的影响，相关部门及医疗机构应引起重视，加大宣传力度，让群众意识到预防接种的重要性，同时也可以减少群众的心理负担，避免药物的滥用，资源的浪费。
关键词：破伤风；破伤风疫苗；知晓率；预防破伤风是由破伤风杆侵入人体伤口生长繁殖产生外毒素（痉挛毒素和溶血毒素）所引起的局部和全身肌肉强直、痉挛、抽搐为特征的一种毒血症。
是急性特异性感染中较为严重而危及生命的急症之一［１］，其潜伏期短、发病快，重型患者可因喉痉挛或继发严重肺部感染而死亡。
我国自1978年开始实行儿童计划免疫，常规接种百白破疫苗，至2012年已基本消除新生儿破伤风[2]。
但是在我国非新生儿破伤风发病率仍然较高，防控形势严[3]。
2019年5月9日国家免疫规划专家咨询委员审议通过我国首部《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》，明确了外伤后破伤风预防处置的基本流程，以及外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用指针，为了解群众对破伤风疫苗及破伤风相关知识知晓情况进行调查，现将结果报告如下： 1.对象与方法1.1对象：于2021年1月份对我院周边的居民展开调查，总收回354份，其中，男性192人，女性，162人，年龄20～58岁，平均年龄40.5岁，学历：①小学及以下学历174人，②初中105人，③高中24人，④大学51人；职业：①农民90人，②工人150人，③教师39人，④工程师30人，⑤其他25人。
破伤风预防共识
破伤风预防共识引言概述：破伤风是一种由于破伤风梭菌引起的严重感染性疾病，它可以通过伤口进入人体，并在体内产生毒素。
破伤风的发病率虽然相对较低，但它的致死率却相当高。
为了预防破伤风的发生，许多医学专家和机构达成为了一系列的共识，旨在提供准确的指导和建议。
本文将介绍破伤风预防的共识内容。
一、接种破伤风疫苗1.1 接种基础破伤风疫苗：根据世界卫生组织的建议，儿童在出生后应接种基础破伤风疫苗，通常是在2、4、6个月龄时进行。
此后，应在18个月和4-6岁时进行加强免疫接种。
1.2 成人加强免疫接种：成人应每10年接种一次破伤风疫苗的加强剂量，以保持免疫力。
此外，如果成人在接触到破伤风感染风险较高的情况下，如土壤、粪便或者污染物，应及时接种加强剂量。
1.3 伤口处理和疫苗接种：对于伤口较深或者容易受到污染的情况，应及时清洁伤口，并在必要时进行破伤风疫苗接种，以防止感染的发生。
二、提高公众意识2.1 教育公众：通过各种途径，如宣传册、广告、社交媒体等，向公众普及破伤风的预防知识，包括疫苗接种的重要性、伤口处理的正确方法以及破伤风的症状和治疗方法。
2.2 宣传活动：定期举办破伤风预防的宣传活动，如健康讲座、义诊等，以提高公众对于破伤风的认识和预防意识。
2.3 学校教育：在学校教育中加入破伤风预防的内容，让学生了解破伤风的危害和预防方法，并鼓励他们积极参预疫苗接种。
三、加强医疗机构的预防措施3.1 建立破伤风预防指南：医疗机构应制定破伤风预防的指南，包括疫苗接种的时间表、伤口处理的流程、破伤风抗毒素的使用等，以规范医务人员的操作。
3.2 健全疫苗接种记录系统：医疗机构应建立完善的疫苗接种记录系统，及时记录每一个患者的破伤风疫苗接种情况，并提醒患者及时进行加强免疫接种。
3.3 培训医务人员：医疗机构应加强对医务人员的培训，提高他们对破伤风预防的认识和操作技能，确保预防措施的正确实施。
四、加强社区合作4.1 社区宣传：与社区合作，开展破伤风预防的宣传活动，包括发放宣传材料、举办讲座等，以提高社区居民的预防意识。
破伤风抗毒素安全使用的研究进展
23 Journal of China Prescription Drug Vol.18 No.12·综述·随着破伤风抗毒素的推广使用，我国破伤风死亡率得到有效控制，但临床仍存在着创伤后破伤风抗毒素使用不当、重视度不足、缺乏统一的标准等情况，对该病的诊疗不够规范。
为了进一步提高破伤风的诊疗规范，需要合理诊断破伤风并及时使用破伤风抗毒素，从而达到理想的预防和治疗的效果。
1 破伤风的发病机制与临床表现1.1 发病机制破伤风是指由破伤风梭菌引起的特异性感染性疾病，该致病菌广泛存在于自然界，包括土壤、空气以及哺乳动物的肠道内，可通过破损皮肤黏膜进入人体，从而引起感染[1]。
除了常见的被污染的伤口引起的破伤风外，表皮损伤、手术切口、昆虫叮咬、口腔感染、开放性创伤以及长时间使用静脉药物等都可引起该病。
1.2 临床表现破伤风的潜伏期通常在3 d～3周，多数患者在10 d内发病。
新生儿破伤风潜伏期在5～7 d，潜伏期越短的患者预后也更加严重[2]。
该病的前驱症状主要为身体乏力、头晕头痛、肌肉紧张以及反射亢进等症状，之后出现肌肉紧缩、痉挛等症状，例如张口困难、牙关紧闭、颈项强直，部分患者由于膈肌收缩而出现呼吸困难的症状。
肌肉痉挛严重患者甚至出现肌肉断裂、骨折、尿潴留以及呼吸暂停等症状。
同时，患者常伴随多种并发症，其中以心血管系统症状发生率最高，如血压波动、心动过速、盗汗以及心跳骤停等，这主要与去甲肾上腺素以及肾上腺素表达水平异常有关[3]。
母体破伤风疫苗接种不全娩出的新生儿可能由于胎粪污染或器械消毒不合格而出现破伤风，主要症状为食欲不振、张口受限，之后表现为面肌痉挛、足背屈等症状，病情发展迅速。
2 破伤风的临床诊断破伤风临床诊断主要是根据患者的外伤史和临床表现进行诊断，同时压舌板试验具有较高的敏感性和特异性，破伤风患者在压舌板试验中主要表现为下颌反射性痉挛，而正常人群则表现为恶心反射。
但是由于破伤风与脑膜炎、狂犬病、口腔感染、颞下颌关节紊乱等疾病的临床表现有一定的相似之处，因此在无法确诊时需要结合实验室检查进行诊断，采集伤口组织进行实验室培养或PCR检测，若为阳性即可诊断为破伤风，但为阴性也无法完全排除破伤风，血清检测破伤风IgG抗体浓度大于0.1 IU/ml时才可判断患破伤风的风险较小。
常见动物致伤诊疗规范(2021版)-犬咬伤诊疗规范
犬的咬合力根据犬只大小和品 种而不同，约为 310KPa 至 31790KPa（相当于 3.162Kg/cm2～ 324.258 Kg/cm2）,由于犬强大的咬合力和撕扯力，所致的严重 咬伤软组织损伤严重，伤情复杂。 即便表面看起来并不引人注 目的穿刺伤，也可能并发重要的神经、血管、肌腱、韧带甚至 是骨骼 损伤。因此，所有的犬咬伤创口均需进行仔细的探查， 避免遗漏严重的合并损伤。
影像学检查。超声检查可有助于识别感染伤口的脓肿形成以及定位伤口内的异物。关节附近 的深部咬伤有必要行 X 线平 片和（或）计算机断层（Computed tomography, CT）扫描检查， 以评 估骨或关节破坏以及异物（如嵌入的牙齿）证据。对于明 显感染的伤口，需要影像学检查判断骨 和软组织损伤及骨髓炎 相关的改变。头部的犬咬伤偶尔会穿透颅骨，也可导致凹陷性 颅骨骨折、 局部感染和（或）脑脓肿。因此，对于深及头皮的 犬咬伤（包括刺伤）患者，需要进行头部 CT 和（或）MRI 检查， 尤其是对于 2 岁以内的婴儿。CT 扫描显示颅骨骨折、刺穿颅骨 外板、颅内积 气则表明穿透伤的存在。
处置的规范、指南进行狂犬病预防。
“
PART
7
伤口处理
伤口处理
石头鱼刺伤诊疗规范(2021年版)
石头鱼刺伤诊疗规范（2021年版）石头鱼属于辐鳍鱼纲（Actinoptrrygii），鲉形目（Scorpaeniformes），毒鲉科（Synanceiidae）。
石头鱼属包括5 种石头鱼：玫瑰毒鲉（S.verucossa）、南娜毒鲉（S.nana）、毒粗鲉（S.horrida）、S.trachynis（尚无中文名称）和 S.alula （尚无中文名称）。
石头鱼常栖息于平静的浅水区、泥泞的海底、珊瑚礁或者岩礁下。
石头鱼是自然界中毒性很强的一种鱼，人体不慎被刺伤后，毒液进入体内，轻者可出现局部肿痛，重者可引起全身性中毒症状、全身多器官脏器衰竭，甚至死亡。
为更好地指导开展石头鱼刺伤患者的诊疗工作，保障医疗质量和安全，制定本规范。
一、流行病学石头鱼分布于北太平洋西部热带和暖温带任何海域，以热带及咸淡水交界海域为多，我国盛产于南海、东海、黄海和渤海。
石头鱼刺伤常见于厨师工作、渔民捕捞、游客潜水等过程中出现的意外伤害。
石头鱼肉质鲜美且营养价值高，近年来受食客的追捧，因处理石头鱼时不慎被刺伤来就诊的厨师数量逐年增加，受伤部位以手部最常见。
二、致伤机制石头鱼的毒性部位是其13根背鳍、3根臀鳍和2根腹鳍的毒棘以及分布在背鳍棘两侧的毒囊，毒囊内含有的毒素主要成分为相对分子质量不同的肽、蛋白质、多种酶类（如透明质酸酶、碱性磷酸单酯酶、氨肽酶、磷酸二酯酶等）和小分子化合物，具有较强的致死性、溶血毒性、增强血管通透性、抑制神经肌肉接头功能和促进血小板凝集等。
其毒背刺可轻易穿透人体皮肤后，毒囊受挤压后，射出的毒液沿着毒腺及鳍进入人体，可引起剧烈疼痛、肢体麻痹肿胀、低血压、水肿、恶心、头晕、胸闷、肌无力及呼吸和循环衰竭，甚至死亡。
三、临床表现石头鱼刺伤的临床表现有很大差异，与石头鱼种类、致伤原因、毒囊释放毒素量不同、外伤部位、患者的个体特征、暴露的持续时间以及暴露时给予的治疗措施等有关。
轻者可仅表现为局部症状，严重者可出现全身中毒症状甚至危及生命。
破伤风被动免疫应用的误区
破伤风被动免疫应用的误区
付立君;吴殿春;刘有为
【期刊名称】《创伤外科杂志》
【年(卷),期】2008(10)6
【摘要】破伤风是破伤风杆菌所致的急性传染病,病死率高.人工免疫是最有效的预防办法.但临床在应用破伤风被动免疫适应证上存在许多误区,一方面造成巨大医疗资源的浪费,另一方面应该应用被动免疫破伤风抗毒素(TAT)或破伤风免疫球蛋白(TIG)而没有应用,24小时后应用被动免疫是否有效?及时应用是否就一定不患破伤风,笔者就此阐述自己的观点.
【总页数】2页(P572-573)
【作者】付立君;吴殿春;刘有为
【作者单位】承德市中心医院急诊科,河北,承德,067000;承德市中心医院急诊科,河北,承德,067000;承德市中心医院急诊科,河北,承德,067000
【正文语种】中文
【中图分类】R517.3;R969.3
【相关文献】
1.创伤后破伤风被动免疫及TAT过敏试验结果影响因素研究进展 [J], 童宇平
2.破伤风预防现状及常见误区 [J], 杨贵博;王传林
3.破伤风被动免疫临床应用体会 [J], 项先和
4.打破伤风针要避免三误区 [J], 金泉
5.TAT被动免疫后发生破伤风2例报告 [J], 陶逸贤;张天申;唐爱华
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《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》（2019）要点
外伤后破伤风是非新生儿破伤风的主要类型。
为指导基层医疗机构做好外伤后破伤风的预防控制工作，尤其是外伤后的预防处置，降低破伤风发病率及病死率，中国疾病预防控制中心国家免疫规划技术工作组参考《2017年世界卫生组织破伤风立场文件》，以及国内外最新研究进展，制定了本指南。
一、病原学
破伤风梭状芽胞杆菌是破伤风的病原菌。
破伤风梭状芽胞杆菌严格厌氧。
破伤风梭状芽胞杆菌经由皮肤或黏膜破口侵入人体引起破伤风，尽管有报告表明破伤风的潜伏期从受伤后的1天到数月不等，但大多数病例都发生在感染后的3～21d，中位时间是7d。
其感染的重要条件是伤口形成厌氧微环境：伤口窄而深（如刺伤），且伴有泥土或异物污染；大面积创伤、烧伤、坏死组织多，局部组织缺血同时伴有需氧菌或兼性厌氧菌混合感染。
破伤风梭状芽胞杆菌产生两种外毒素，一种是对氧敏感的破伤风溶血毒素，另一种为破伤风痉挛毒素，后者是引起破伤风的主要致病物质。
破伤风患者采用伤口直接涂片镜检和病菌分离培养的检查阳性率很低，故一般不进行此项检查。
临床上主要是根据典型的症状和病史作出诊断。
二、流行病学
（一）全球破伤风流行病学概况
破伤风在免疫规划项目执行不规范的国家和地区，特别是在低收入国家的不发达地区仍然是一个重要的公共卫生问题。
（二）我国破伤风流行病学概况
外伤后破伤风多散发于乡镇和农村地区，误诊率和漏诊率较高，因此报告发病率可能存在低估。
三、破伤风免疫制剂
破伤风主动免疫制剂为含破伤风类毒素疫苗（TTCV）。
TTCV包括吸附破伤风疫苗（TT）、吸附白喉破伤风联合疫苗（DT）以及吸附无细胞百日咳、白喉、破伤风混合疫苗（DTaP）等。
破伤风被动免疫制剂包含破伤风抗毒素（TAT）、马破伤风免疫球蛋白和破
伤风人免疫球蛋白（HTIG）。
四、外伤后破伤风预防处置的基本流程
外伤后进行伤口处置和合理使用破伤风免疫制剂对预防破伤风感染至关重要。
外伤后伤口处置按照外科诊疗常规要求，破伤风疫苗和被动免疫制剂使用基本流程如下：
（一）根据伤口的情况进行分类
1. 清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域伤口；在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。
2. 不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）的伤口；超过6h未处理的简单伤口。
3. 污染伤口：被污物、有机泥土（如沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液（如动物或人咬伤）污染的伤口；已经感染的伤口；含有坏死组织的伤口（如发生坏疽、火器伤、冻伤、烧伤等）。
（二）判断患者的免疫功能是否正常
（三）破伤风的被动免疫
破伤风的被动免疫主要指将外源性抗体如HTIG或F（ab'）2/TAT注入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的短期应急预防。
其特点是产生效应快，但有效保护时间较短：F（ab'）2/TAT保护时间一般只有10 d，而HTIG也只有28d。
F（ab'）2与TAT相比，发生过敏反应的几率低、安全性高。
既往未全程接种破伤风疫苗（全程接种为至少注射过3剂TTCV）的患者和接种史不明确的患者，如果出现不洁伤口或污染伤口，应肌注HTIG进行被动免疫。
HTIG难以获得时，应当优先选择F（ab'）2，其次选择TAT。
HTIG 用量为250～500 IU/次，单次注射，接种部位为大肌肉处（如臀部），接种方式为肌内注射。
F（ab'）2 /TAT 用量为1 500～3 000 IU/次，接种部位为大肌肉处（如臀部），接种方式为肌内注射。
（四）破伤风的主动免疫
破伤风的主动免疫，指将TTCV接种于人体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。
其特点是起效慢，一般注射约2周后抗体才达到保护性水平。
从未接受过TTCV 免疫的患者应连续接种3剂才能获得足够高且持久的抗体水平，全程免疫后的保护作用可达5～10年。
五、外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用
（一）一般人群
外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用，应结合伤口性质与既往免疫史综合判断，原则如下：
1. 全程免疫且最后一次注射后的5年内。
所有类型伤口，均不推荐使用TTCV、HTIG或F（ab'）2/TAT。
2. 全程免疫最后一次注射后≥5年，但不足10年。
清洁伤口不推荐使用TTC、HTIG或F（ab'）2/TAT。
不洁伤口及污染伤口应加强接种1剂TTCV
，
不推荐使用HTIG和F（ab'）2/TAT。
3. 全程免疫最后一次注射已≥10年。
部分患者体内抗体水平降至保护水平以下，所有类型伤口均应接种1剂TTCV，以快速提高体内抗体水平，不推
荐使用HTIG和F（ab'）2/TAT。
4. 免疫接种史不详或不足3次接种。
清洁伤口仅需全程接种TTCV。
不洁伤口和污染伤口在全程接种TTCV的同时应注射HTIG或F（ab'）2/TAT。
以上描述详见表3。
（二）免疫功能受损人群
1. 免疫功能轻度受损外伤患者：实体器官移植手术后使用常规抗排异药物的患者、服用糖皮质激素和常规免疫抑制剂的患者、慢性肾功能不全进行透析治疗的患者、CD4细胞计数≥300个/μl的艾滋病患者，此类人群接受破伤风主动免疫后抗体滴度较正常人群衰减快，外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用在遵循一般人群的使用原则基础上，考虑所有伤口均将加强免疫的时间间隔缩短至5年。
有条件的机构，可考虑检测破伤风抗体水平。
2. 免疫功能严重受损外伤患者：实体器官移植后使用抗CD20单克隆抗体的患者、非实体肿瘤化疗患者、CD4 细胞计数<300个/μl的艾滋病患者，此类人群接受破伤风主动免疫后的效果不可靠。
有条件的机构，可考虑检测破伤风抗体水平，无检测条件时应给予HTIG 或F（ab'）2/TAT 进行保护。
部分既往接受过破伤风全程免疫的造血干细胞移植患者移植后失去保护，应在移植后12个月重启破伤风基础免疫。
有条件的机构，可
考虑检测破伤风抗体水平。
移植后重启破伤风基础免疫的效果与正常人群相近。
在移植后12个月内如果受外伤，可考虑注射HTIG或F（ab'）2/TAT 给予临时性保护，不推荐注射疫苗。
六、潜在外伤高危人群的暴露前免疫
既往无破伤风免疫史的高危人群，如军人、警察、军校和警校等院校在校学生、建筑工人、野外工程作业人员（石油、电力、铁路等）及厨师等，建议按表1的推荐程序尽早完成暴露前免疫。
七、破伤风患者的免疫处置
患者确诊以后应寻找感染部位进行彻底清创处理，同时需进行免疫处置，包括使用被动免疫制剂及完成破伤风疫苗主动免疫。
被动免疫制剂建议用量：HTIG为3 000～6 000IU；或F（ab'）2/TAT为10 000～60 000IU，使用方法为单次多点肌肉注射或静脉滴入。
当日在使用HTIG或F（ab'）2/TAT治疗的同时，如果患者既往未完成TTCV全程免疫或免疫史不详，应按表1完成TTCV全程免疫接种，如果患者既往完成了TTCV全程免疫，则此次加强1剂TTCV。
如在使用HTIG或F（ab'）2/TAT治疗的当日无法接种TTCV，推荐4周以后开始接种。