尿道疾病影像

尿道疾病影像：图像综述Akira Kawashima, MD ● Carl M. Sandler, MD2 ● Neil F. Wasserman,MD ● Andrew J. LeRoy, MD ● Bernard F. King, Jr, MD ● Stanford M.Goldman, MD逆行尿道造影和排尿式膀胱尿道造影是首选的尿道成像方式。

对评估尿道周的结构横断面成像是有诊断价值的，横断面成像方式包括超声波检查，磁共振成像，计算机(x线)断层摄影。

逆行尿道造影是评估男性尿道挫伤，炎症性损伤及狭窄性疾病的主要显像方式。

尿道超声影像图在评估尿道球部的厚度和长度上起非常重要的作用。

尽管排尿式膀胱尿道造影经常用来评估女性尿道憩室，磁共振成像在这些实体显示中具有高敏感度。

磁共振成像也应用于局部尿道肿瘤分期。

序论在这篇文章中，我们首先回顾成人解剖学和尿道疾病。

虽然我们重点介绍传统的尿道造影术，但对尿道造影(术)和横断面成像的主要成像特点也进行讨论和加注解，这篇文章有以下几部分组成：1.尿道正常解剖结构。

2.尿道造影术。

3.挫伤。

4.获得性炎性疾病。

5..尿路狭窄。

6.获得女性尿道憩室。

7.尿道结石。

8原发性和转移性肿瘤。

因为本篇重点是对成人尿道疾病的讨论，所以我们讨论的对象不包括先天性尿道畸形。

尿道正常解剖结构男性尿道男性尿道长在约17.5-20cm，包括前尿道和后尿道，前后尿道各有两部分组成。

前尿道是从尿道外口到尿生殖膈的下缘的部分，并从阴茎海面体腹侧通过。

在临床和影像所见的基础上前尿道在阴茎阴囊交界处分为阴茎部（下垂部）和球部。

下垂部止于阴茎头部尿道所形成舟状窝，长约1-1.5cm。

尿道球部与邻近部分比扩大和成槽状。

尿道球部在球膜交界处呈圆锥形，这部分被称为圆锥体。

前尿道尿道周围有很多腺体（Littre腺），这种腺体在尿道海绵体部背侧和尿道球部的槽内数量很多。

尿道球腺（Cowper腺）是两个豌豆大小的腺体，位于后尿道膜部两侧的尿生殖膈内。

尿道球腺腺管全长2cm，流注到尿道球部正中线的任一侧。

后尿道分为前列腺部和尿道膜部。

尿道前列腺部分长约3.5cm，在前列腺在正中线稍前的部位通过。

在从膀胱颈到膜部尿道的后壁有一平滑肌纵脊（尿道嵴）。

纵脊延续成为精阜，精阜位于前列腺部尿道的后壁，长约1cm，呈隆起卵圆形小丘。

前列腺小囊位于精阜的中心，形成一小囊形凹陷，是苗勒氏管的残余物。

椭圆囊远端侧面是成对的射精管口。

前列腺液经由多个在精阜附近的小开口流注到前列腺尿道部。

尿道前列腺部逐渐变细直到尿道膜部，尿道膜部长约1-1.5cm,终止于尿生殖膈的下方。

尿道近端的（内）括约肌从膀胱颈经过尿道前列腺部一直延伸到精阜上方。

尽管它与膀胱逼尿肌相似，它们有不同的神经支配。

远端的（外）括约肌有固有的和非固有的两种成分，尿道固有括约肌具同心环纹的肌肉结构，并且位于尿道前列腺部的外1/3，在精阜的小丘之下，环绕尿道膜部。

尿道内扩约肌和固有括约肌是由平滑肌组成，作为平滑肌其有维持被动节制的功能。

内括约肌在节制被动运动时起主导作用，固有括约肌起次要作用。

非固有括约肌尿是道旁的、纹状的随意肌，提肌急性神经刺激也参与其中。

括约肌围绕尿道膜部并且参与尿道的节制活动。

女性尿道女性尿道长4cm，从膀胱颈部的尿道膀胱连接处延续到前庭，在小阴唇间形成尿道外口。

许多小的尿道周腺开口于尿道。

两侧尿道远侧密集着腺体（Skene 腺），经由两个小管流注到两侧的开口。

尿道壁近心端由两层与膀胱颈平滑肌邻近的平滑肌组成。

此平滑肌内层为纵肌，外层为横肌。

尿道外侧部分是由条纹状肌肉组成，尿道表层2/3基本是环状的，与膀胱颈的底部相延伸。

尿道里层与前面的阴道壁紧靠，并且由共同的肌肉组织包裹（即尿道阴道括约肌）。

一直延伸到耻骨分支的下方。

尿道造影术逆行尿道造影术最初的研究，逆行尿道造影在男性尿道和尿道周成像时被认为是最好的，并用于评价尿道损伤，狭窄和瘘管（1，2）。

逆行尿道造影术是一直观，有效，经济的一种检查手段。

尿道外口放有标准的无菌装置以供安装16-18F的气囊导尿管。

此导尿管配有冲洗注射器和膨胀（盐水溶液）注射器，用前先冲洗。

当导尿管气囊部分固定在尿道海绵体部的舟状窝,导尿管口未施加压力局部膨胀气囊时，可以注入1.0-1.5ml盐水（2）。

不推荐应用润滑法，因为它会防碍气囊以最佳密闭状态存在于合适的位置。

患者处于45度倾斜仰卧位。

阴茎放置于大腿内侧上方，适度肌肉牵引。

患者应对气囊膨胀时的不适作好心理准备。

然后，在透视导向下注入20-30ml60%碘化造影剂使前尿道充盈。

此时常会遇到外尿道括约肌痉挛，这会妨碍深部球部，膜部，尿道前列腺部的充盈。

缓慢施以适当的压力以对抗阻力。

当视觉证实有造影剂流入膀胱时进行局部X线摄片。

若操作规范，可以看到造影剂从膀胱颈喷射入膀胱。

在前列腺尿道的后部，可看到精阜为一卵圆形的充盈缺损。

精阜远端为尿道膜部临近界面的标志，大约有1cm长，并且尿道在此处穿过泌尿生殖膈。

尿道外括约肌也在此处。

尿道膜部远端（球膜交界处）形成尿道球部的锥面。

行逆行尿道造影时，球膜交界处的识别对患有尿道疾病患者的评定和泌尿外科操作的规划都非常重要。

当尿道后段处于最佳模糊状态而精阜清晰时，球膜交界处可在距精阜下缘1-1.5cm处看到。

当尿道后段隐约可见时，球膜交界处能很好的定位，因为有一条假想的线连接闭孔肌周面孔的下缘并穿过尿道。

前尿道起源于尿道膜部终点，并一直延伸到尿道口。

可分为球（临近的）段和阴茎（下垂的）段。

尿道的这两部分成轻微的角度在阴茎阴囊处会合。

在逆行尿道造影时，缩肌和球海绵体肌的深部肌腱的收缩或痉挛，均可引起临近尿道球部前方，有时可为周围出现切迹（3）。

尿道球部切迹不应与尿道狭窄相混淆（图1）。

若能辨认出尿道膜部，就不会误认为是狭窄。

典型的尿病理性狭窄是在尿道内官腔有别处缩小，因此将能清楚的和尿道膜部区分。

若患者没有充分地定位倾斜，那么尿道球部显像时将按透视法缩小，因而不能给予充分地评价（图2）,充满的尿道球腺管不应该误认为是外渗（图3）。

前列腺管，尿道球腺管，尿道周腺体管造影常与尿道炎症及狭窄性疾病相关，但也不是一定。

若尿道内膜的完整性被注入造影剂时增加的压力破坏，造影剂将会渗入静脉内。

排尿式膀胱尿道造影术排尿式膀胱尿道造影术是目前应用于评估女性尿道和男性后尿道造影中最常用的方法。

是在膀胱经由经尿道的或耻骨上导尿管充满造影剂时完后的。

经尿道的导尿管退出，患者在荧光屏的监视下实时拍摄膀胱和尿道射片。

在排泄过程中，男性和女性的膀胱颈都通过内在的括约肌开大变成漏斗形状。

男性患者中，精阜伸长，尿道球部呈现少许圆锥形。

然而尿道膜部保持尿道中最狭窄状态。

尽管在排泄时它的直径可扩大6-7mm。

排泄式膀胱尿道造影不能术准确的显示男性前尿道异常。

因为前尿道正常时不能充分扩张到能在逆行尿道造影时显像的地步。

目前评估尿道前部的最有效方发是逆行性研究，排泄式研究是评估尿道后部的最有效方发。

因此，动力性尿路造影术这两种显像技术的协同。

挫伤尿道钝性损伤尿道钝性损伤习惯上按解剖学分为前部和后部损伤。

后尿道损伤通常是由骨盆受压（如高速行驶的汽车事故）且总是同骨盆骨折相关联。

据报道后尿道损伤的病人中大约4%-14%合并有骨盆骨折（4）。

骨盆骨折病历中，将近20%女性病人同时伴有尿道损伤和膀胱裂伤。

相反，前尿道损伤大多为骑跨伤，且大多单独存在。

当尿道口有血时，大概可以断定存在尿道损伤。

应立即施行逆行尿道造影以评估尿道损伤情况。

怀疑有尿道损伤时盲目导尿是禁忌的，因为此时导管会穿过损伤处到达骨盆血肿部。

当尿道损伤被证实后，应立即放置耻骨弓上导尿管，为直接内窥镜检查辅助支架安放及以后的重建作准备。

1977年，Colapinto和McCallum两人把后尿道损伤根据逆行尿道造影划分为三类。

第一类损伤：耻骨前列腺韧带破裂。

虽然尿道前列腺部被拉长，尿道的连续性仍保存（图4）。

第二类损伤：尿道膜部在完整的泌尿生殖之上损伤，这防碍了造影剂外渗入会阴（图5）。

第二类损伤据报道占尿道损伤病历的15% （4）。

第三类损伤：最常见。

尿道内膜破裂，但由于泌尿生殖膈撕裂，损伤扩展到临近的尿道球部（图6）。

尿道造影时此类损伤的特点是造影剂不仅渗入到骨盆腹膜外腔，而且到会阴部。

男性尿道膜部完全破裂，可发生在第一，二类尿道损伤，可导致膀胱在骨盆中错位。

行排泄性尿路造影时呈现出“空中之月”征象。

虽然Colapinto和McCallum的分类方案是依据后尿道损伤，第三类损伤实际上延续到了前尿道球部。

第二，三类尿道损伤中，由于外括约肌损伤常导致失禁症状。

尿道损伤中目前有报道存在急性肺损伤等等（5）。

在第三类损伤中，CT显示泌尿系造影剂外渗入泌尿生殖膈。

1977年，Goldman等人（6）依据解剖学提出了一个新的统一标准的尿道钝性伤损伤分类系统。

新的分类体系延用了Colapinto和McCallum系统（第一-三类损伤）并发展为五类，新增了膀胱基地部损伤（第四类损伤和Va 类损伤）（图7），和前尿道骑跨伤（第五类损伤）。

由于膀胱颈处有固有括约肌，其为主要的节制括约肌，所以应特别关注膀胱基地部的损伤。

Goldman等人建议有此类伤的患者应行外科治疗，因为当不好鉴别是否损伤固有括约肌时，是有括约肌失禁可能的。

另外，第二类损伤中（IVa类损伤），在膀胱基地部未达到膀胱颈的腹膜外区损伤也包括在内，因为在此位置破裂口的外渗同第四类尿道损伤相似（图8）。

由于IVa类损伤未扩展至膀胱颈，因此不用担心会因损伤内括约肌而至尿失禁。

治疗上仅用非手术性膀胱导尿即可。

X光线照相术的发明，延续到膀胱颈及尿道周围的损伤也可以发现。

并且IVa类损伤与第四类尿道损伤在影像学上极难区分。

女性尿道外伤性破裂很罕见，perry和Husmann发现在女性第四类尿道损伤中,约4.6%合并高速行驶的机动车事故所至的骨盆骨折。

常见于年轻女性。

当尿道口有血或者有深部阴道裂伤（第四类尿道损伤）时，高度怀疑存在尿道破裂。

尿道可能被撕裂至膀胱颈2cm内（图9）。

第五类尿道损伤发生在尿道球部，由骑跨伤引起（图10），尿道球部和尿道海绵体被坚硬的异物和下方的耻骨挤压，这种挤压可使尿道挫伤，但保持其完整性，或尿道球部完全或部分性损伤。

总之，尿道骑跨伤与骨折无关。

若buck氏筋膜保持其完整性，那么外渗局限于buck氏筋膜与皮肤棘细胞层水肿的白膜之间。

若buck氏筋膜断裂，那么在尿道造影下造影剂将渗入到Colle氏筋膜。

尿道损伤的修复最早要3-6个月后。

此时瘢痕组织已稳定且成熟，伴发伤也已稳定（8）。

立即在尿道损伤处进行修复死亡率会很高。

然而，可选择高度怀疑有部分破裂的病人，间接仔细地在导尿管辅助下行内窥镜检查和荧光镜透视检查（8）。