神经内科病历模板

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神经内科病历范文

神经内科病历范文病历。

患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，神经内科。

主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐2周。

现病史，患者自述2周前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛为双侧搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，呕吐后可暂时缓解头痛。

病初头痛较轻，但逐渐加重，伴有头晕，行走不稳。

未就诊前未服用任何药物治疗。

无发热、视物模糊、言语不清、肢体乏力、大小便失禁等症状。

无头部外伤史，无明显诱因的情绪波动。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

否认手术史、外伤史、输血史等。

否认过敏史。

否认家族遗传性疾病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

否认接触放射性物质、有毒化学品等。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。

生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

头部无外伤，无皮肤黏膜出血点。

生理反射存在，病理征未引出。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

双侧视力正常。

双侧颈软，无抵抗感。

双侧颅神经无明显异常。

双侧肢体肌力、肌张力、肌束反射、病理征未引出。

躯干、四肢无明显感觉障碍。

生理反射存在，病理征未引出。

躯干、四肢无明显感觉障碍。

生理反射存在，病理征未引出。

脑膜刺激征未引出。

生理反射存在，病理征未引出。

实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、血脂、血糖等检查结果均在正常范围内。

头颅MRI示，颅内未见明显异常信号，脑实质未见明显异常改变。

诊断，本次入院患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，排除外伤、感染、药物因素，考虑为原发性头痛，需进一步鉴别诊断。

处理措施，给予患者脑血管扩张药物治疗，同时对症治疗，保持患者头部休息，避免剧烈运动，加强营养支持，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化。

讨论，本病例患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，病程较长，且症状较为突出，需排除颅内占位性病变、脑出血、脑梗死、脑膜炎等疾病，需加强对病情的观察，及时调整治疗方案。

预后，经过治疗后，患者头痛、头晕、恶心、呕吐症状明显缓解，患者精神状态良好，生活自理。

神经内科病历模板

神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3（4（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查（1力。

（2]、不自主运动。

复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。

（6）括约肌功能。

（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。

神经系统检查1．精神状态2．颅神经（1）嗅神经8脉：静脉=1：3，反光增强，有静脉交叉压迹。

瞬目反射存在（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2．5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。

（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。

（5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。

神经内科病历模板

；’神经系统检查：1、精神状态：意识清楚，记忆力,定向力，理解力,判断力，计算力正常，自知力存在，无不完全性运动、感觉性失语。

2、颅神经：1）嗅神经：嗅觉正常。

2）视神经:视力：近视力左5。

3，右5.3，远视力因卧床未查。

视野:无缺损。

眼底：视乳头边缘清，生理凹陷存在，动脉：静脉=2：3，反光射正常，无动静脉交叉压迹。

瞬目反射存在.3)动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称,无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。

双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。

4）三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退.颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，双角膜反射存在,下颌反射正常。

5）面神经：两侧面部对称,无面肌痉挛。

鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常.6）前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中。

Schwabach 试验正常.7）舌咽神经、迷走神经:声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称,悬雍垂居中，咽反射正常,舌后1/3味觉正常.8）副神经:转头及耸肩运动均正常，胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。

9) 舌下神经：伸舌居中,舌肌无萎缩及纤颤。

3、运动系统：肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩，不自主运动:无。

肌张力：正常.肌力：正常.共济运动:上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准，下肢跟膝胫试验稳准。

无躯干性共济失调，无反击征。

步态：足跟、足尖行走和足跟-足尖直线步态均正常.4、感觉系统：浅感觉：无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。

深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。

复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。

Romberg征阴性. 反射深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++），无髌、踝阵挛。

浅反射：腹壁反射正常，肛门反射存在。

下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出.病理反射：巴宾斯基征（Babinski sign），戈登征(Gordon sign),克尼格征（Kernig sign)，奥本海姆征(Oppenheim sign）,霍夫曼征（Hoffmann sign），布鲁斯辛基征（Brudzinski sign）阴性。

神经内科病历模板

；'神经系统检查：1、精神状态：意识清楚，记忆力，定向力，理解力,判断力，计算力正常，自知力存在,无不完全性运动、感觉性失语。

2、颅神经：1）嗅神经：嗅觉正常。

2）视神经：视力:近视力左5.3，右5。

3，远视力因卧床未查.视野：无缺损。

眼底:视乳头边缘清,生理凹陷存在，动脉:静脉=2：3,反光射正常,无动静脉交叉压迹.瞬目反射存在.3）动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂,眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。

双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。

4）三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退.颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜,双角膜反射存在，下颌反射正常。

5) 面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛.鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称,双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。

6）前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中。

Schwabach 试验正常。

7）舌咽神经、迷走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称，悬雍垂居中，咽反射正常，舌后1/3味觉正常.8）副神经：转头及耸肩运动均正常,胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩.9）舌下神经：伸舌居中,舌肌无萎缩及纤颤.3、运动系统:肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩，不自主运动:无.肌张力：正常。

肌力:正常。

共济运动:上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准,下肢跟膝胫试验稳准。

无躯干性共济失调，无反击征。

步态：足跟、足尖行走和足跟—足尖直线步态均正常。

4、感觉系统：浅感觉:无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。

深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。

复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。

Romberg征阴性. 反射深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++），无髌、踝阵挛。

浅反射：腹壁反射正常,肛门反射存在。

下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出.病理反射:巴宾斯基征(Babinski sign），戈登征(Gordon sign）,克尼格征（Kernig sign），奥本海姆征(Oppenheim sign），霍夫曼征(Hoffmann sign)，布鲁斯辛基征（Brudzinski sign）阴性.5、植物神经功能检查:皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，双侧肢体皮温正常，无膀胱括约肌功能障碍,皮肤划痕征阴性。

神经内科病历汇报

神经内科病历汇报一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：65岁住院号：XXXX二、主诉患者主诉右侧肢体无力、麻木XX月余。

三、病史摘要患者于XX月前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木，伴有头晕、恶心，无呕吐，无视物旋转。

当时未予重视，症状持续存在。

XX天前患者症状加重，出现右侧肢体活动不灵，不能持物，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。

四、体格检查T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：130/80mmHg神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

伸舌居中，颈软无抵抗。

右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），左侧肢体肌力5级。

右侧肢体浅感觉减退。

余神经系统检查未见明显异常。

五、辅助检查头颅CT示：左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。

心电图示：窦性心律，正常心电图。

血糖、血脂、肝肾功能等均未见明显异常。

六、诊断与鉴别诊断1. 诊断：左侧基底节区脑梗死2. 鉴别诊断：与脑出血、脑栓塞等疾病相鉴别。

七、治疗方案与原则1. 改善脑循环：给予丹参多酚酸盐注射液静滴，改善脑循环。

2. 营养脑细胞：给予胞磷胆碱钠胶囊口服，营养脑细胞。

3. 抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片口服，抗血小板聚集。

4. 调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片口服，调脂稳定斑块。

5. 康复训练：待患者病情稳定后，尽早进行康复训练，促进肢体功能恢复。

6. 健康教育：对患者进行健康教育，指导其低盐低脂饮食，戒烟限酒，保持情绪稳定。

八、讨论与分析患者老年女性，因右侧肢体无力、麻木XX月余入院。

体格检查发现右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），右侧肢体浅感觉减退。

头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。

结合患者病史、体征及辅助检查，诊断左侧基底节区脑梗死明确。

治疗方案上给予改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗措施，并待患者病情稳定后尽早进行康复训练。

健康教育方面指导患者低盐低脂饮食、戒烟限酒、保持情绪稳定等。

神经内科入院病历(脑出血)

史.
体格检查
T36.60°P90/minR20/minBP180/100mmHg
发育正常，营养中等。神志清，精神萎靡，半坐卧位,呼吸急促,查体尚合作。全身皮
肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双瞳孔对光反射、调节反
射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好.口唇轻度发绀,扁桃体不大，咽无充血,
150～170/90～105mmHg，预防接种史随当地。无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史,无外伤、
手术、输血及药物过敏史.
个人史、月经婚育史:生于原籍，无外地久居史.有饮酒嗜好。有吸烟史20余年,吸烟
指数大于20支/d。偶饮白酒少量。23岁结婚，妻健在，夫妻关系和睦。1子1女身体健康。
家族史：父亲于10年前因“胃癌”去世。母亲及一兄患有高血压,否认有家族性遗传病
软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠、外
生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾.
神经专科检查
专科情况:意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力粗测正常,反应力稍迟钝，轻
度运动性失语,嗅觉正常.右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊，双眼底动脉变
伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，未触
及胸膜摩擦感及握雪音，叩诊呈轻音,双肺呼吸音稍低,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起，
心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外约1.5cm,无心包摩擦感，心界叩诊向左稍扩大，心率
90/min，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平
脑脊液（CSF）：
CT或MRI:
超声：
其他：
初步诊断：

神经内科大病历范文

神经内科大病历范文患者基本信息，姓名，李小姐，性别，女，年龄，45岁，职业，家庭主妇。

主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐。

现病史，患者自述约两周前开始出现头痛、头晕症状，伴有恶心、呕吐，症状较轻时服用普通止痛药效果不佳。

随后症状逐渐加重，头痛呈搏动性，伴有恶心、呕吐，严重时出现视物模糊，行走不稳，言语不清等症状。

患者因症状严重前往当地医院就诊，经CT检查发现颅内占位性病变，遂转诊至我科进行进一步治疗。

既往史，既往体健，无手术史、外伤史、输血史。

个人史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史，患者父母健在，无遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，言语清晰，无明显发热。

生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分。

神经系统查体，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧视野正常，双侧上下肢肌力、肌张力、肌肉张力正常，双侧腱反射存在，病理征未引出。

头颅MRI示，颅内占位性病变，考虑为脑肿瘤。

诊断，1. 颅内占位性病变；2. 脑肿瘤。

治疗方案，患者需进行进一步检查明确病变性质及位置，拟安排颅内病变手术治疗。

治疗过程，患者于XX年XX月XX日入院，行头颅MRI、脑血管造影等检查，确诊为颅内占位性病变为右侧颞叶脑肿瘤。

于XX年XX月XX日行颅内肿瘤切除术，术后恢复顺利，无并发症。

出院情况，患者于XX年XX月XX日出院，病情稳定，术后恢复良好，头痛、头晕等症状缓解明显，无恶心、呕吐等不适，生活自理，建议定期复查。

随访计划，患者出院后需定期复查，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化，避免劳累，保持情绪稳定，注意饮食卫生，避免感冒等疾病，如有不适及时就医。

总结，神经内科大病历范文，患者因头痛、头晕、恶心、呕吐等症状就诊，经详细检查确诊为颅内占位性病变，经手术治疗后病情好转，出院后需定期复查，密切观察病情变化。

神经内科模板

姓名: -- 病区: -- 床号: - ID号: --第一次入院记录姓名：-- 部职别：--性别：男性入院日期：2000年2月28日年龄：26岁病史采取日期：2000年2月28日婚否：未婚病史记录日期：2000年2月28日籍贯：河南省病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：四肢酸痛1月半余，加重伴反酸、恶心一周。

现病史：患者一月半前患“感冒”，并感四肢酸痛、无力，尤以双侧大腿及上臂为甚。

自行服用“板蓝根”5天，酸痛症状未见好转。

近一周四肢酸痛症状加重，并出现恶心、反酸、纳差等症状。

遂前往“解放军301医院”就诊，查CK 4749u/L、CKMB 84u/L。

平日偶有皮疹，行走不受影响，病程中无心慌，无发热，无肌肉萎缩、肉跳，无肌肉麻木，无饮水呛咳、视物成双、上睑下垂，肌无力无晨轻暮重，无肌强直。

今日为进一步诊治来我院门诊以“多发性肌炎”收入我科。

自发病以来，精神状态尚可，睡眠良好，小便正常，近3日拉稀便，每日1－2次，体重无明显减轻。

过去史：2004年曾体温上升最高达40℃，并伴全身肌肉酸痛，体温正常后酸痛症状消失。

5年前曾诊断“慢性胆囊炎”，平日自行服用“消炎利胆”药物。

曾诊断“陈旧性结核”。

按时预防接种，否认高血压病、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎病史，否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，后来北京工作，无外地久居史，无吸烟史，5年前戒酒，无放射性物质及毒物接触史。

已婚，父母及配偶均体健家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。

体格检查体温：36.8 ℃脉搏：72 次/分呼吸：18 次/分血压：130/80 mmHg 发育正常，营养中等，意识清楚，言语清淅，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅无畸形、压痛及伤痕，毛发分布均匀。

五官端正。

眉毛无脱落，眼睑无水肿，巩膜无黄染。

双侧角膜透明，结膜无充血，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

神经内科的大病历范文

神经内科的大病历范文1．现病史(1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

(4)麻木：性质、分布、传播、发展过程.（5)抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍:有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音.6。

神经系统专科检查（1)一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg）征］、不自主运动。

（4)感觉:浅（痛、触、温）、深(震动觉、位置觉）、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉）.(5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射)，病理反射[霍夫曼（Hoffmann)征、奥本汉姆（Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski）征、戈登(Gordon）征、卡达克（Chaddock)征]。

(6）括约肌功能。

（7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

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神经内科门诊病历书写范文模板大全
一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。

三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。

四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。

五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。

六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。

七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。

神经内科大病历模版

住院病历之邯郸勺丸创作姓名籍贯性别现住址年龄工作单位民族入院日期婚否病史收集日期职业陈述者主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史无有过敏原：临床表示：外伤史手术史系统回顾：呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥消化系统：食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍哆嗦抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地：从事工作：地方病地区居住情况：性生活史：嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。

戒烟(未已)约_____年嗜酒(无偶有经常) 约_____年，平均_____两／日其他：婚姻史：结婚年龄配偶情况月经史：初潮年龄月经周期（天）行经期（天）末次月经时间（LMP ）或绝经年龄初潮___岁每次持续____ 天末次月经日期________ 绝经年龄___岁周期_____天经量(少一般多) 痛经(无有) 经期(规则不规则) 生育史：(有／无)子个女个妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg一般情况：发育：正常不良超凡营养：良好中等不良恶病质体型：消瘦肥胖面容：无病容急性慢性病容其他：脸色：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主主动强迫( ) 步态：正常不正常( ) 神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作分歧作皮肤黏膜：色泽：正常潮红惨白发绀黄染色素沉着皮疹：无有 (类型及分布 )皮下出血：无有 (类型及分布 )毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位 )温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有(部位及程度 ) 肝掌：无有蜘蛛痣：无有(部位数目 ) 其他：全身浅表淋凑趣：全身浅表淋凑趣：无肿大肿大(部位及特征 )头部：头颅：大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅) 其他异常：压痛包块凹陷(部位 )眼：眉毛：稀疏(无有) 脱落(无有) 倒睫(无有)眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常(左右 )眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右 )巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右 )瞳孔：等圆等大不等左_____mm，右_____mm对光反射:正常迟钝(左右 ) 消失(左右 )耳：耳廓：正常畸形耳前瘘管其他： (左右 )外耳道分泌物：无有(左右性质 )乳突压痛：无有(左右) 听力粗试障碍：无有(左右 )鼻：外形：正常异常( ) 其他异常：无有(鼻翼扇动分泌物) 鼻窦压痛：无有(部位： )口：口唇：红润发绀惨白疱疹皲裂黏膜：正常异常(惨白出血点 ) 腮腺导管开口：正常异常(肿胀脓性分泌物 )舌：正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜 )齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐缺齿—|—龋齿—|—义齿—|—扁桃体：无肿大肿大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°脓性分泌物 ) 咽：(无充血充血淋巴滤泡增生 ) 声音：正常嘶哑颈部：抵抗感：无有气管：正中偏移(向左向右)颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：(阴性阳性)颈动脉搏动：正常增强一侧减弱(左右)甲状腺：正常肿大 (左度右度)|弥漫性结节性|质软质硬其他异常：压痛震颤血管杂音胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右) 心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称异常：左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物 )肺脏：视诊：呼吸运动正常异常：左右(增强减弱 )肋间隙:正常增宽变窄(部位： )触诊：语颤正常异常：左右 (增强减弱 )胸膜摩擦感: 无有 (部位： )皮下捻发感: 无有 (部位： )叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图) 过清音鼓音肺下界肩胛线：右_____肋间，左_____肋闻锁骨中线:右______肋间，左_____肋间腋中线:右______肋间，左_______肋间移动度：右______cm，左_____cm听诊：呼吸规整不规整呼吸音正常异常(性质、部位描写： )啰音无有干性：鼾音哨笛音湿性：粗中细湿啰音捻发音语音传导正常异常：减弱增强(部位： )胸膜摩擦音无有(部位： )心脏：心前区隆起无有心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外 cm)心尖搏动正常未见增强弥散心前区异常搏动无有(部位： )触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有(部位时期 )心包摩擦感无有叩诊:相对浊音界：正常缩小扩大 (右左 )(实测数据填于表内)心相对浊音界右（CM）肋间左（CM）IIIIIIVV锁骨中线距前正中线_____cm。

神经内科完整病历范文(必备3篇)

神经内科xxx历范文第1篇一、日常管理（一）负责集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。

（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

（四）计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。

逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。

特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

神经内科大病历范文5篇

神经内科大病历范文5篇以下是为您生成的一篇关于“神经内科大病历范文 5 篇”的作文，但需要说明的是，真实的大病历涉及患者的隐私，且具有严格的格式和规范，通常不会公开分享，以下内容仅为模拟创作，供您参考。

---##在医院的神经内科，每一份大病历都像是一部独特的故事集，记录着患者的病痛、抗争与希望。

今天，我就来给您讲讲其中的一些篇章。

先来说说第一位患者，老张。

老张是一位退休教师，一直以来身体还算硬朗。

可最近几个月，他老是觉得手脚发麻，有时候走着路腿就像不听使唤似的。

来到医院的时候，老张一脸的担忧。

医生详细地询问了他的症状，从最初出现麻木的时间、频率，到麻木的具体部位，再到是否伴有疼痛、无力等其他感觉。

老张努力回忆着，说：“这麻木啊，最开始是右脚的脚趾头，就像是被好多小针轻轻扎着，后来慢慢往上蔓延，现在整个右脚都不太对劲。

”医生边听边记录，接着又给老张做了一系列的检查，包括神经系统的体格检查、血液检查、影像学检查等等。

体格检查的时候，医生拿着小锤子轻轻敲老张的膝盖，观察膝跳反射的情况。

老张紧张得肌肉都绷得紧紧的，医生笑着说：“老张，别紧张，放松点，咱们就是看看这神经反应正不正常。

”老张不好意思地笑了笑，努力让自己放松下来。

血液检查结果出来，一切指标还算正常。

可影像学检查发现，老张的颈椎有轻度的椎间盘突出，压迫到了神经，这可能就是导致他手脚麻木的原因。

医生拿着片子，耐心地给老张解释：“您看，这一块儿突出的椎间盘，就像一个捣乱的家伙，压到了神经，所以您才会有这些不舒服的感觉。

”老张盯着片子，似懂非懂地点点头。

接下来是治疗方案。

医生建议老张先进行保守治疗，包括物理治疗、药物治疗和改变生活习惯。

老张每天都要去理疗室做牵引、按摩，还要按时服用营养神经的药物。

回到家，老张也不敢再长时间低头看书、看手机了，还专门买了个颈椎枕。

经过一段时间的治疗，老张的症状慢慢有了改善。

再次见到他的时候，他脸上的笑容多了起来，说：“医生啊，我现在感觉好多了，这腿和脚没那么麻了，真是太感谢你们啦！”再来讲讲第二位患者，小王。

神经内科大病历模版

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神经内科入院病历

(二）运动功能：
肌肉萎缩：无部位：肌束颤动：无部位:
肌力：左:肩关节肘关节腕关节指关节
右:肩关节肘关节腕关节指关节
左：髋关节膝关节踝关节趾关节
右：髋关节膝关节踝关节趾关节
（5级:正常肌力，4级:能做抗阻力运动，力量较差;3级肢体能抬离桌面；2级：肢体
能在床上移动，但不能抬起;1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级:完全瘫痪）
脊柱四肢：
神经系统检查
意识状态：精神状态：
语言:自主语言语言理解记忆：短期中期长期
智能：定向力：时间人物地点
(一）脑神经嗅神经：左右
视神经:视敏度：近视力：左右远视力:左右
视野
眼底
动眼神经、滑车神经、外展神经：睑下垂：左侧右侧，无，完全，不完全
眼球：左侧右侧前凸凹，无;同向偏斜:向右向左无
瞳孔：大小：左侧mm(=)右侧mm位置形状
光反射直接左侧右侧间接左侧右侧辐辏反射左侧右侧
调节反射左侧右侧眼球运动
三叉神经：感觉左右；角膜反射：直接左右间接：左右
运动：下颌偏向左,右，无;咀嚼肌：左右；颞肌：左右
下颌反射：
面神经：眼裂：左mm（=)右mm，鼻唇沟：左右侧，相等，浅；
口角:左右侧,相等，低；闭目：左右；皱额：佳,左右
鼓气,露齿,吹口哨：左右
肌张力：
不自主运动：
共济运动：左右
指鼻试验
快复动作
快速轮替动作
肌反击现象：
跟膝胫试验
闭目难立征：步态：
(三）神经反射：（—消失，+减低，++正常，+++活跃，++++亢进)
深浅反射左右
左右
腹壁反射上(T7~8)

神经内科病历模板

；’神经系统检查：1、精神状态：意识清楚，记忆力，定向力，理解力，判断力，计算力正常，自知力存在，无不完全性运动、感觉性失语。

2、颅神经：1）嗅神经：嗅觉正常。

2）视神经：视力：近视力左 5.3，右 5.3，远视力因卧床未查。

视野：无缺损。

眼底：视乳头边缘清，生理凹陷存在，动脉：静脉 =2：3，反光射正常，无动静脉交叉压迹。

瞬目反射存在。

3）动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。

双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。

4）三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退。

颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，双角膜反射存在，下颌反射正常。

5)面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛。

鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称，双眼闭合好，舌前 2/3 味觉正常。

6）前庭蜗神经：双侧 Rinne 实验均气导＞骨导， Weber 试验居中。

Schwabach试验正常。

7）舌咽神经、迷走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称，悬雍垂居中，咽反射正常，舌后 1/3 味觉正常。

8）副神经：转头及耸肩运动均正常，胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。

9）舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。

3、运动系统：肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩，不自主运动：无。

肌张力：正常。

肌力：正常。

共济运动：上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准，下肢跟膝胫试验稳准。

无躯干性共济失调，无反击征。

步态：足跟、足尖行走和足跟-足尖直线步态均正常。

4、感觉系统：浅感觉：无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。

深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。

复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。

Romberg 征阴性。

反射深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（ ++），无髌、踝阵挛。

浅反射：腹壁反射正常，肛门反射存在。

下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出。

神经内科病历模板

神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。

（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（6）括约肌功能。

（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

神经内科的大病历范文

神经内科的大病历范文1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。

（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（6）括约肌功能。

（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

神内,病历模板

神内,病历模板篇一：神内病历讨论【一般资料】女，71岁，右利手，高中学历，【主诉】主因“记忆力减退3年，加重3个月”于2011年7月11日就诊。

【现病史】3个月前，患者上述症状加重，来我院查头MRI示颞叶和额叶萎缩重于顶枕叶(图1)。

后追问病史，患者曾于4年前即出现性格改变，无故和家人吵架，表现为固执，不听人劝。

【既往史】3年前起，患者老伴发现患者经常重复问一些问题并总在找东西，经常忘记钱放在哪里，有时觉得别人偷了自己的钱；睡眠较差；曾于外院诊断为“记忆障碍”、“老年性精神障碍”及“焦虑”，应用过盖非、舍曲林、舒必利、佳静安定等治疗，患者症状未见明显好转。

之后发现患者不会用洗衣机了；做饭能力逐渐下降，有时调料分辨不清；叠被时也不能叠出正常的样子；语言理解及语速减慢，不能正确认人，经常把姐姐和女儿混淆。

既往体健。

【婚育史】已婚。

【家族史】哥哥有“痴呆表现”，具体诊治情况不详，已故去。

【体格检查】体重指数为30。

心肺腹未见明显异常，意识清楚，言语可，定向力、计算力、回忆能力、视空间和执行能力明显减退，简易智能精神状态检査量表（MMSE）为15分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）北京版为11分，画钟试验1分，日常生活活动能力量表（ADL）为25分，神经精神量表（NPI）患者评估分级为1分、护理者苦恼分级为0分，汉密尔顿抑郁量表为1分。

脑神经检查未见异常。

四肢肌力V级，肌张力正常，四肢腱反射（++），病理征未引出，感觉检查及共济运动检查正常，脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】血糖、甲状腺功能功能、维生素B12、叶酸、同型半胱氨酸均正常。

血甘油三酯稍高于正常。

事件相关电位P300潜伏期延长。

加用美金刚每次5mg，l次/d，1周后加量至每次10mg，l次/d治疗。

【治疗】随诊半年、1年、1年半时患者各量表得分情况见图2。

患者规律服药后，于随诊半年及1年时MMSE、MoCA及画钟试验评分均有上升趋势，而ADL有下降趋势，表明患者认知功能有所改善。

神经内科入院大病历模板短暂性脑缺血发作(tia)

XXX省统一住院病历XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：男性住址：年龄：61岁入院日期：2013年1月12日14时30分职业：职工病历采集日期：2013年1月12日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。

现病史：患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不灵，伴头昏，无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力下降；无口角歪斜、饮水呛咳；心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续约10分钟，缓解后一切活动如常；今晨04：00时患者上述症状再次发作，症状持续4-5分钟，遂来我院就诊，头颅MRI提示有少许许缺血灶；头颅CT：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：有“高血压”病史3余年，最高测血压为190/100mmHg，服用欣络平、贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。

有胃出血病史，否认“心脏病、糖尿病”病史。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。

2007年“车祸”至三根肋骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史；否认食物、药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：出生于XX，工作于XXX并居住至今。

否认近期疫区疫水接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史。

吸烟30余年，每日约20支，否认饮酒史，否XXX省统一住院病历XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX认冶游史。

婚姻生育史：1977年结婚，育有1子，配偶及儿子均体建。

家族史：父母已逝，身体健康。

否认家族性遗传性疾病史及传染病史。

病史提供者：体格检查体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。