脑出血患者的护理常规

脑出血患者的护理常规

脑出血（ICH）是指非外伤性脑实质内出血，发病率为每年（60~80）/10万，在我国占全部脑卒中的20%~30%°虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为30%~40%o

【病因与发病机制）

（一）病因

最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化，其他病因包括脑动脉粥样硬化、颅内动脉瘤和动静脉畸形、脑动脉炎、脑淀粉样血管病变、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫瘢、血友病、红细胞增多症等）、抗凝或溶栓治疗等。

（二）发病机制

高血压脑出血的主要发病机制是脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂所致。颅内动脉具有中层肌细胞和外弹力层缺失的特点。长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血。

【临床表现】

常发生于中老年人，男性略多见，北方多于南方，冬春季发病较多，多有高血压病史，常在情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时发生，数分钟到数小时达高峰。因出血部位及出血量不同

而临床表现各异。

1.基底核区出血

①壳核出血：最常见，占ICH病例的50%〜60%,系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。常有对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，优势半球受累可有失语。②丘脑出血：占ICH病例的10%〜15%,系丘脑膝状体和丘脑穿通动脉破裂所致。丘脑出血的特征是上视麻痹、瞳孔缩小和对光反射丧失。丘脑出血经常造成邻近结构损害，出现眼球向病灶对侧注视、失语（优势侧半球受累）、偏瘫（多为下肢重于上肢）和对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。③尾状核头出血：较少见，多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统缺损症状并不多见。

2.脑叶出血

占脑出血的5%~10%,出血以顶叶最常见，其次为颠叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血。①额叶出血：前额痛、呕吐、痫性发作较多见，对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍，优势半球出血时可出现运动性失语。②顶叶出血：偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著，对侧下象限盲，优势半球出血时可出现混合性失语。③频叶出血：表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪，对侧上象限盲，优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语；可有题叶癫痫、幻嗅、幻视。④枕叶出血：对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，可有一过性黑蒙和视物变形，多无肢体瘫痪。⑤较大的脑叶出血：会累及

两个或多个脑叶，出现严重的神经功能缺损和意识障碍。3.脑桥出血

约占脑出血的10%,多由基底动脉脑桥支破裂所致。出血量少时可意识清楚，可出现交叉性瘫痪、偏瘫或四肢瘫,眩晕、复视、眼球不同轴，可表现为FOVille综合征（同侧凝视麻痹和周围性面瘫,对侧偏瘫）、Millard-Gubler综合征（外展及面神经交叉瘫）；出血量大时，患者迅速进入昏迷，双侧针尖样瞳孔，呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热及中枢性呼吸障碍，四肢瘫痪和去大脑强直，多在48小时内死亡。

4,中脑出血

少见，突然出现复视、眼睑下垂；一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，严重者很快出现意识障碍、去大脑强直，可迅速死亡。

5.小脑出血

约占脑出血的10%,多由小脑上动脉分支破裂所致。起病突然，发病时意识清楚，眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，无肢体瘫痪，瞳孔往往缩小，一侧肢体笨拙，行动不稳，共济失调，眼球震颤；晚期病情加重，意识模糊或昏迷，瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后死于枕骨大孔疝。

6,脑室出血

占脑出血的3%~5%,小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺

激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征。大量脑室出血常

起病急骤、迅速出现昏迷，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动，四肢弛缓性瘫痪，可有去大脑强直、呼吸深大，鼾声明显，体温明显升高，多迅速死亡。

【辅助检查】

1.头颅CT检查

是确诊脑出血的首选检查方法，可清晰准确显示出血部位、出血量大小、血肿形态、脑水肿情况及是否破入脑室等，发病后即刻出现边界清楚的高密度影像。

2.头颅MRl和MRA检查

对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助。对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急诊脑出血诊断不及CT。MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病变。

3.脑脊液检查

脑出血患者一般无须进行腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝,如需排除颅内感染和蛛网膜下隙出血，可谨慎进行。

4.数字减影脑血管造影（DSA）

可清楚显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及部位。

易于发现脑动脉瘤、脑血管畸形及Moyamoya病等脑出血的原因。

5.其他检查

包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查等，有助于了解患者的全身状态。

【治疗要点】

治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出

血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、防治并发症，以挽救生命、降低死亡率、残疾率和减少复发。

1.调整血压

脑出血常伴颅内高压，此时高血压是维持有效脑灌流所必需的，过分降血压可能减少脑灌流，加重脑水肿，因此,脑出血急性期一般不予应用降压药物，而以脱水降颅压治疗为基础。但血压过高时，可增加再出血的风险，应积极控制血压。通常只有当收缩压＞20OmmHg或舒张压＞11OmmHg时，才需要降血压，使血压维持在略高于发病前水平或180∕105mmHg左右。

6.降低颅内压

脑水肿颅内压升高是影响急性出血性卒中预后最重要因素。降低颅内压是治疗急性出血性脑血管病的关键。目的在于减轻脑水肿，防止脑疝形成。目前最常用的是高渗脱水剂和利尿剂，可应

用20%甘露醇、吠塞米、甘油果糖等药物。

7.止血治疗

止血药物如6-氨基已酸、氨甲苯酸、巴曲酶等对高血压动脉硬化性出血的作用不大。如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗。

8.亚低温治疗

是脑出血的辅助治疗方法，可减轻脑水肿，减少自由基生成，促进神经功能缺损恢复，改善患者预后，且无不良反应，安全有效。采用降温毯、降温仪、降温头盔等进行全身和头部局部降温，