新生儿先天性心脏病筛查知情同意书
先天性心脏病手术知情同意书
手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害、心功能不全（心力衰竭），需要药物或机械辅助装置（体外膜肺氧合、心脏辅助装置等），这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定副作用；
有些病人由于自身原因，围术期可能出现主动脉夹层，致使术中改变术式，增加手术危险；
（5）术后伤口愈合不良，胸骨不愈合，纵隔感染，需要长期换药，甚至二次手术固定胸骨。
极少数病人由于心内畸形复杂，以致不能完全矫治，甚至可能中止手术；
有些病例可能需要分次手术治疗；
我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名___________与患者关系________签名日期_______年____月______日
产前筛查知情同意书制度
产前筛查知情同意书制度
1、产前筛查知情同意书包括：地中海贫血筛查、唐氏综合征筛查、胎儿先天畸形筛查等。
经孕妇慎重考虑签名后方可进行筛查。
(患者亦可委托他人代理签字，签字内容包括同意或不同意并署名。
)
2、签订知情同意书前医方必须履行告知义务：患者当前病情、目前拟诊、检查方案、该方案对人体的副作用、高风险及高难度性，鉴于当今医学科技水平的限制，由于已知和无法预见的原因，本方案有可能会发生的意外情况，医疗风险的后果及应急措施等，并认真解答患方的疑问。
3、签订知情同意书前，患方要充分了解该方案的性质、合理的预期目的、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗检查方法及其利弊关系后，经自主选择同意已拟定的方案。
4、依据《执业医师法》及相关法律、法规，强调各级医务人员的法律意识和自己肩负的职责、义务、权利和应承担的法律责任，不断增强自我保护意识，认真做好每一件事，善待病人。
5、医患双方签订同意书采用复写一式二份，医患双方各持一份，若家属或委托人签名者应注明关系。
若患者或其家属亲属拒绝某些诊疗意见时，亦须签字为证，并由患者或其家属签署“不同意”及姓名。
6、产前筛查按照知情选择、孕妇自愿的原则进行。
产前筛查结果以书面形式告知接受筛查的孕妇，孕妇血清学筛查报告单应包括筛查项目所针对的先天性缺陷和遗传性疾病发生的概率、检测数值和相应的临床建议。
二○一二年二月一日。
新生儿疾病筛查知情同意方案新
（3）若筛查结果异常,筛查机构将尽快通知您孩子作确诊检查,请配合尽快到医院检查.
无论应用何种筛查方法,由于个体的生理差别和其他因素,个别患者可能呈假阴性.即使通过筛查,也需要定期进行儿童保健检查.
知情选择
我们已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性,已被告知疾病可能导致的不良后果,对其中的疑问已经得到医生的解答.并表达我们意见：同意/不同意,并签字生效.
新生儿疾病筛查
新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
母亲姓名：
新生儿性别：
出生日期：
住院病历号：
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病,若及早诊断和治疗,患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平.本筛查是根据中华人民共和国母婴保健法实施办法、卫生部新生儿疾病筛查管理办法在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查,以达到早期诊断、早期治疗的目的.对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义.
.接受：新生儿疾病筛查30种病：新生儿疾病筛查4种病+串联质谱遗传代谢病筛查26种病.
意见：监护人签名年月日
监护人现住地址：___________省区、市__________州市_________县市、区___________乡镇/街道_____________村/号
监护人联系：____________________
医护人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用,并且解答了此次筛查的相关问题.
医护人Байду номын сангаас签名：签名日期年月日
拟实施医疗方案的注意事项：
（1）本机构已开展筛查的30种遗传代谢病：①先天性甲状腺功能低下症②苯丙酮尿症③葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症④先天性肾上腺皮质增生⑤同型胱氨酸尿症⑥瓜氨酸血症经典型⑦瓜氨酸血症Ⅱ型⑧酪氨酸血症⑨精氨酸血症⑩鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏 高脯氨酸血症 异戊酸血症 戊二酸血症Ⅰ型 3-羟基-3-甲基戊二酸血症 多种羧化酶缺乏症 3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症 β酮硫解酶缺乏症 甲基丙二酸血症 丙酸血症 丙二酸血症 戊二酸血症Ⅱ型 肉碱吸收障碍 短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏 中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏 极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏 长链-3羟基酰基辅酶A脱氢酶缺乏症 三功能蛋白缺乏症 肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅰ型 肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅱ型 枫糖尿症
新生儿疾病筛查知情同意书新
新生儿疾病筛查新生儿遗传代谢病筛查知情同意书母亲姓名：新生儿性别：出生日期：住院病历号：新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。
本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。
对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。
拟实施医疗方案的注意事项：（1）本机构已开展筛查的30种遗传代谢病：①先天性甲状腺功能低下症②苯丙酮尿症③葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症④先天性肾上腺皮质增生⑤同型胱氨酸尿症⑥瓜氨酸血症（经典型）⑦瓜氨酸血症Ⅱ型⑧酪氨酸血症⑨精氨酸血症⑩鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏○11高脯氨酸血症○12异戊酸血症○13戊二酸血症Ⅰ型○143-羟基-3-甲基戊二酸血症○15多种羧化酶缺乏症○16 3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症○17β酮硫解酶缺乏症○18甲基丙二酸血症○19丙酸血症○20丙二酸血症○21戊二酸血症Ⅱ型○22肉碱吸收障碍○23短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏○24中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏○25极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏○26长链-3羟基酰基辅酶A脱氢酶缺乏症○27三功能蛋白缺乏症○28肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅰ型○29肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅱ型○30枫糖尿症（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血。
（3）若筛查结果异常，筛查机构将尽快通知您孩子作确诊检查，请配合尽快到医院检查。
无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。
即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
知情选择我们已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，已被告知疾病可能导致的不良后果，对其中的疑问已经得到医生的解答。
并表达我们意见：同意/不同意，并签字生效。
.接受：新生儿疾病筛查（30种病）：新生儿疾病筛查(4种病)+ 串联质谱遗传代谢病筛查（26种病）。
新生儿疾病筛查知情同意书
（1）遗传代谢病六项：1、先天性甲低（CH）2、苯丙酮尿症（PKU）3、G6PD缺乏4、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）5、新生儿地中海贫血（THAL）6、遗传代谢病串联质谱筛查（Aa23+Ac26）。遗传代谢病串联质谱筛查为茂名市遗传代谢筛查拓展项目，能同时筛查约49种遗传代谢病。
先天性心脏病筛查：先天性心脏病是肧胎期心血管系统异常发育所致的先天缺陷，可单独存在或同时合併其他各系统的畸形，是围产期胎儿死亡、儿童死亡及严重影响人口素质的重要疾病，我国先心病的发病率占活产儿的~1 %，估计每年有1 5到2 0万先心病患儿出生，给家庭、社会及患儿本人带来极大的精神、经济和肉体的痛苦和负担，早期诊断有利于采取积极的干预和治疗措施，我院作为广东省心脏病缺陷监测协作单位，具备有先天性心脏病筛查的四维彩色B超及筛查技术，为了减少残疾儿童发生率，促进残疾儿童的康复，为了保障你的知情同意权，请你选择是否同意为你的孩子做先天性心脏病B超筛查，如发现异常者，需专科随诊。筛查费用187元，由监护人支付。
知情选择：（1）我已充分了解并认真阅读以上文件，各项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答，经慎重考虑，我同意为孩子做新生儿遗传代谢疾病筛查、串联质谱筛查（Aa23+Ac26）、听力筛查及先天性心脏病B超筛查，并承担自付筛查费用，签字确认。
监护人签名：时间：
医（护）人员陈述：
我已经告知监护人该新生儿将要进行疾病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于这次检查的相关问题。
医（护）人员签名：签名日期：
（2）我已被告知遗传代谢疾病的可能导致的不良后果，我不同意新生儿疾病筛查。
监护人签名：签名日期：
（3）不同意串联质谱筛查。 监护人签名：签名日期：
新生儿疾病筛查知情同意书
新生儿疾病筛查告知书母亲姓名：联系电话：住院号：我已认真阅读新生儿疾病筛查告知书，对告知内容理解。
同意筛查□新生儿监护人签名不同意筛查□新生儿监护人签名年月日尊敬的新生儿家长：我们真挚祝贺您们喜得贵子（千金）！祝贺您们当上了爸爸妈妈！为了您的孩子健康成长和家庭幸福美满，我们想和您谈谈新生儿疾病筛查的有关知识。
一、新生儿疾病筛查的现状对新生儿进行先天性遗传代谢病的筛查是近代预防医学领域的一项重要进展，是降低出生缺陷危害的有效方法。
在众多出生缺陷中，先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）是引发儿童智力发育落后的主要原因之一，而新生儿疾病筛查是最经济最快速的检查方法之一。
在众多出生缺陷中，先天性甲低和苯丙酮尿症是引发儿童智力发育落后的主要原因之一。
二、什么是新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。
根据卫生部《新生儿疾病筛查实施办法》规定，我国目前主要开展先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）筛查。
三、新生儿疾病筛查的意义和好处通过新生儿疾病筛查检出的患儿外表正常，常无临床表现，故不被人们认识，有时患儿家属不理解而拒绝筛查甚至拒绝治疗。
此时患儿虽无任何临床症状，但体内生化已有所改变，新生儿疾病筛查是在患儿临床症状未出现之前，通过实验检测把患儿筛选出来，并经过合理的治疗，避免或大大减轻疾病对机体的危害。
因此对疾病诊断的唯一依据就是实验结果。
CH、PKU往往是终生性疾病，早期未能获得治疗将导致严重的后果，疾病对智能发育和体格发育往往是无可逆转，后果无法挽回，每个新生儿终生只有一次机会，望我们每一位父母亲、医务工作者倍加珍惜这唯一的机会。
四、新生儿疾病筛查相关法律法规1：1994年《中华人民共和国母婴保健法》第24条明确规定，逐步开展新生儿疾病筛查。
2：《中华人民共和国母婴保健法》实施办法第八条规定，所有医疗机构应当开展新生儿疾病筛查。
新生儿疾病筛查知情同意书
病历书写规范第2版2015年5月江阴市长泾医院新生儿疾病筛查知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：出生日期：年月日时分出生体重：克胎龄周地址：联系电话：医方告知：1．新生儿疾病筛查是对新生儿的某些先天性或遗传代谢性疾病进行筛查，以便疾病能被早期发现，及时治疗，减少病残情况。
2．目前筛查的病种（1）先天性甲状腺功能低下：此病的原因是先天性甲状腺发育异常，患儿出生后并无明显的异常变化，随着生长发育，症状逐渐表现出来，如发育迟缓、身材短小，头大、动作笨拙、鼻梁塌、腿短、舌头大，并有明显的智力低下。
（2）苯丙酮尿症：是一种隐性遗传病，父母是携带遗传基因的健康人。
孩子中可能出现病人，这种病人体内缺少一种酶，使苯丙氨酸及代谢物在体内积蓄而对神经系统造成损害。
患儿出生后并无明显的异常变化，随着生长发育，症状逐渐表现出来，如患儿尿有一种特殊的“鼠臭味”、头发发黄，多动、抽搐，发展成为癫痛，脑性瘫痪，并伴有产生的智力障碍。
（3）其他：3．筛查的准备筛查的方法简便，灵敏度为95％左右，存在较低的假阴性风险。
新生儿出生后72小时，吃上至少6次奶后，有专人负责采集足跟血三滴，分别滴在特制的纸上，送检验科检查，有问题者医务人员会通知父母。
家长一旦接到复查通知，表示可疑患病，应尽快带孩子来医院复查，以便尽早确诊与治疗。
4．新生儿一方若对上述介绍仍不知情，可要求医生进一步解释。
若由于本身因素对上述情况不能理解或虽已理解而拒绝检查，由此引起的相关疾病诊断治疗的延误及出现后果与医院无关。
新生儿方知悄选择：医生已就上述情况向我方进行了充分的交待和解释，我方对此表示理解，自愿口接受（口不接受）新生儿疾病筛查。
新生儿亲属签名：经治医师签名与新生儿关系：签名日期：年月日签名日期：年月日。
[指南]淄博市新生儿“四病”筛查知情同意书、拒绝采血签字书
![[指南]淄博市新生儿“四病”筛查知情同意书、拒绝采血签字书](https://img.taocdn.com/s3/m/bab26908fd4ffe4733687e21af45b307e871f9a0.png)
淄博市新生儿“四病”筛查知情同意书产妇姓名：身份证号：住院号：新生儿疾病筛查是在新生儿出生后对某些先天性或遗传代谢性疾病进行筛查，是提高人口素质的一项重要措施。
根据《中火人民共和国母婴保健法实施办法》，本市确定开展的新生儿遗传代谢性疾病筛查项目为：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD）四种疾病。
筛查的方法简便，筛查的灵敏度为70%~95%，您可以从《淄博市新生儿疾病筛查须知》中了解到相关的知识，也可以向医生进行咨询。
家长一旦接到复查通知，表示可疑患病，应尽快带孩子到市新生儿筛查中心复查，以便尽早确诊与治疗。
让我们携起手来，让您拥有健康的宝宝、幸福的家庭，共同创造美好的未来！知情选择：如果您同意为您的孩子进行“四病”筛查，请在下面（）内打“√”；如不同意，请在《拒绝采血签字书》上签字。
我同意为我的孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD）的筛查。
（）母亲签名______________________联系电话_____________________父亲签名______________________联系电话_______________________________________________医院年月日新生儿“四病”筛查拒绝采血签字书家长朋友：首先祝贺您有了一个活泼、可爱的小宝宝！为了您宝宝的健康，请您仔细阅读以下内容：新生儿疾病筛查是我国降低人口生人缺陷，提高人口素质，实现优生优育的重要举措。
有部分遗传代谢性疾病，在疾病早期往往症状不明显或无症状，可是一旦发病就会造成智力或有机体永久性的损伤，甚至危及生命，给家庭及社会带来终生遗憾和经济负担。
本市现开展的新生儿遗传代谢性疾病筛查病种为：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD）四种疾病。
郏县免费新生儿先天性心脏病筛查知情同意书
监护人签名年 月 日
我已经充分了解先天性心脏病筛查的性质和必要性，我不同意接受先天性心脏病筛查。
监护人签名年 月 日
筛查医生签名：
先天性心脏病是危害婴幼儿健康生命的“主要杀手”，目前缺乏有效的预防方法，国内发病率为8‰，我国每年有15-20万先天性心脏病宝宝出生。如果先心患儿不能及时被发现并接受治疗，将严重威胁儿童的生命及健康。随着医疗技术的不断提高，绝大部分先天性心脏病可以得到有效治疗，因此早发现、早诊断、早治疗是先天性心脏病治愈的关键。
附件2
郏县免费新生儿先天性心脏病筛查知情现居住地：
县（区）乡（镇）村组
为全面提高郏县0-6岁儿童健康水平，根据郏县人民政府办公室关于印发《郏县免费新生儿先天性心脏病筛查工作实施方案》的通知要求，决定于2017年11月开始，为新生儿免费进行先天性心脏病筛查。
目前筛查办法为心脏听诊结合血氧饱和度检测，通过筛查有80%以上的先天性心脏病患儿可以被发现。血氧饱和度检测是一种比较可靠有效的筛查方法，对孩子无创伤、无辐射、可以发现多数可疑患儿，结合超声心动检查等可以作出明确诊断。为了您宝宝的健康，请及时到分娩机构进行先天性心脏病筛查。
知情选择
我已经充分了解先天性心脏病筛查的性质和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
新生儿疾病筛查知情同意书
(六)筛查费用元。
知情选择
我已充分了解新生儿疾病筛查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。是否同意以下疾病筛查，请在相应口里画“✔”标记
□苯丙酮尿症(PKU)□同意 □不同意
□先天性甲状腺功能减低症(CH)□同意 □不同意
监护人签名：签名日期：年 月 日
(一)本市已开展筛查的遗传代谢病为：苯丙酮症(PKU)、先天性甲状腺功能减低症(CH)两种。(二)新生儿出生72时后并充分哺乳进行足跟采血。
(三)若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查。
(四)无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性，即便通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
新生儿疾病筛查知情同意书
母亲姓名
新生儿性别
出生日期
住院病历号
新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病进行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。绝大多数先天性、遗传性疾病如果得到早期诊断和治疗。患儿的身心发育可能达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。遵循自愿和知情选择的法定新生儿疾病筛查原则，现将新生儿疾病筛查的项目、条件、方式、灵敏度和费用等情况告知您，请您充分知情后选择决定。
监护人现住地址：
省(区、市)州(市)县(市、区)乡(镇)/街道村/号
监护人联系方式：
医(护)人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。
新生儿疾病筛查知情同意书
新生儿疾病筛查
让自己的宝宝健康、聪明、快乐是每个准妈妈的愿望，尽早发现隐藏在宝宝体内的先天性疾病是我们医院和准妈妈的共同责任。
在众多的看似正常的新生儿中，实际上患先天性、遗传性代谢病的患儿有千余例，其中以苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下症和听力障碍尤为常见。
疾病会使患儿智力发育逐渐落后，最后发展为痴呆儿或听力完全丧失。
如果不幸发现宝宝患有这些疾病，现代医学可以帮助这些孩子控制病情发展。
在宝宝出生喂奶72小时后，由医护人员在宝宝的足跟部取数滴血，送到专门的新生儿疾病筛查机构进行化验，就可初步确定宝宝是否可能患有苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能低下症。
由于宝宝脑细胞发育很快，患有这两种疾病的孩子如果不及时治疗，会使孩子的脑细胞受到损伤，已损伤的脑细胞是难以修复的，这就会影响到宝宝的智力和身体的发育。
所以做新生儿疾病筛查的目的就是要尽早发现病情，确诊后立即治疗，减少宝宝脑细胞的损伤，避免体格和心理发育受到影响。
需要注意的是，由于技术原因，新生儿疾病筛查不是100%的查出可疑病例，不排除漏筛的可能。
因此，需要家长在日常生活中，随时注意观察孩子的生长发育情况，一旦出现可疑问题要及时去医院诊治。
新生儿先天性心脏病筛查知情同意制度
新生儿先天性心脏病筛查知情同意制度1.加大对新生儿先心病筛查的宣传，让广大孕产妇及新生儿监护人切实了解先心病筛查的目的、意义、方式、费用等，提高家长对新生儿先心病筛查、诊断、治疗的知晓率和依从性。
2.在筛查前，筛查人员应向监护人做好新生儿先天性心脏病筛查的告知工作，发放《新生儿先天性心脏病筛查家长告知书》。
3.筛查医师应向监护人解释筛查的效率及其局限性，特别是筛查试验并非诊断手段，有一定的假阴性率，对筛查结果为阴性者，仍需加强观察，发现异常及时接收进一步检查。
4.实施新生儿先心病筛查遵循知情同意原则，尊重监护人个人意愿选择，严禁执行强制性筛查。
5.监护人若同意筛查，必须在知情同意书上签字后方可实施筛查。
新生儿先天性心脏病筛查工作制度1.筛查人员应严格按照《新生儿先天性心脏病筛查项目技术规范（试行）》开展筛查服务。
2.核实新生儿信息，在获得监护人知情同意后，通过心脏听诊结合经皮脉搏血氧饱和度测定的方法在新生儿出生后6-72小时内进行先天性心脏病筛查。
3.筛查结束后，筛查人员应当向监护人解释筛查结果，并将结果及时填写到《新生儿先天性心脏病筛查登记簿中》。
4.因各种原因未完成筛查即转诊至NICU的新生儿，转诊单标注新生儿先天性心脏病筛查情况，转出机构（科室）医师与转入机构（科室）医师做好相关情况交接，接收转诊的机构在规定时间内完成筛查。
5. 筛查阳性者，要及时通知监护人，打印转诊单、告知于出生后7天内转诊至新生儿先天性心脏病诊断机构接受超声心动图诊断。
新生儿先天性心脏病筛查跟踪随访制度1.各筛查机构需有专人负责新生儿先天性心脏病筛查跟踪随访工作。
2.应将筛查结果及时通知监护人，筛查阳性者由有经验的医生进行解释和给予相应的医学建议，3.对筛查阳性者，需及时录入筛查结果，打印转诊单、告知于出生后7天内转诊至新生儿先天性心脏病诊断机构接受超声心动图诊断。
4.对筛查阳性者进行至少2次随访，并填写《如皋市新生儿先心病筛查阳性患儿随访登记表》，在知情同意的前提下，确保阳性新生儿得到及时转诊和确诊。
本溪市新生儿疾病筛查知情同意书
本溪市新生儿疾病筛查知情同意书
产妇姓名住院号
新生儿疾病筛查是在新生儿出生后对某些先天性遗传代谢性疾病进行筛查，是提高出生人口素质的一项重要措施。
根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》，辽宁省确定开展的新生儿遗传代谢性疾病筛查项目为：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）和先天性听力障碍三种疾病的筛查。
先天性甲状腺功能低下症、苯丙酮尿症两种疾病可导致患儿智力低下，生长发育障碍；新生儿听力障碍若没有被及时发现，会导致患儿的言语和语言功能障碍，社会适应能力低下，行为问题和学习困难。
因此，新生儿要积极参加新生儿疾病筛查，及时发现有异常的孩子，并进行早期干预，早期治疗。
筛查的方法简便，筛查的灵敏度为95%左右，您可以向医生进行咨询。
家长一旦接到复查通知，表示可疑患病，应尽快带孩子到筛查中心复查，以便尽早确诊与治疗。
让我们携起手来，让您拥有健康的宝宝、幸福的家庭，共同创造美好的未来。
知情选择：请在下列（打“√”）
1、同意为孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）的筛查（）；同意做先天性听力障碍的筛查。
（）
2、不同意为孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）的筛查（）；不同意做先天性听力障碍的筛查。
（）夫妇一方签名：联系电话：
年月日。
新生儿疾病筛查服务知情同意书
新生儿疾病筛查服务知情同意书产妇姓名：病房床号：云南省每年都有几千名新生婴儿出生时就患有某些先天性疾病，在孩子出现明显症状前，家长和医生都无法用肉眼观察到异常，需要做专门的新生儿筛查才能够发现。
苯丙酮尿症（PKU）、先天性甲状腺机能低下、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症、先天性肾上腺皮质增生症和先天性听力障碍就属于此类疾病。
如果不及早检查，不及时治疗和预防，这些病将严重阻碍孩子的大脑发育和体格发育，造成终生残疾，给孩子和家庭造成不可挽回的损失。
为了让您的孩子拥有良好的开端，我院根据《中华人民共和国母婴保健法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》规定，依法开展新生儿疾病筛查。
医务人员向家长宣传，并征求同意后，将按规定为孩子采集足跟血片标本寄送到省中心检测。
按照云南省物价标准，这4种病的复查费用合计是90.84元。
采取足跟血安全。
此项检查属于筛查性质，可以检查出98%的病例，理论上有2%的病例可能漏检。
如果查出异常，我院将会电话通知您，带孩子到医院确诊和治疗；如果筛查结果正常，就不再通知。
因此，请您留下正确的电话号码，以便医生在必要时与您联系。
现在您已经阅读并了解到新生儿筛查的重要性，医务人员依法完成了告知义务，请您签署同意的意见，此知情同意书将保存在您的分娩病历档案中。
如果您不同意做，也需要签署您不同意筛查的意见，存入病历档案中。
按照《中华人民共和国未成年人保护法》，若您不同意做新生儿疾病筛查，您就侵害了孩子的健康权。
假如因为没有做新生儿筛查而错过了诊断和治疗的最佳时机，导致孩子终生残疾，只能由您自己承担民事和法律后果。
若在产科住院期间未能采取足跟血标本，可以以出院后抱送新生儿到我院住院大楼二楼妇保科采取足跟血，在门诊交费检查。
新生儿监护人，我（同意／不同意）做新生儿疾病筛查。
我与新生儿的关系是，联系电话：。
宣教医生/护士：201 年月日妇幼保健院以下是4种代谢性疾病的有关知识苯丙酮尿症：是一种苯丙氨酸代谢紊乱造成的疾病。
新生儿疾病筛查知情同意书 (1)
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。
医（护）人员签名：签名日期年月日
（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血。
（3）若筛查结果异常，筛查机构将尽快通知您孩子作确诊检查，请配合尽快到医院检查。
无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
知情选择
我们已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，已被告知疾病可能导致的不良后果，对其中的疑问已经得到医生的解答。并表达我们意见：同意/不同意，并签字生效。
新生儿疾病筛查
新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
母亲姓名：
新生儿性别：
出生日期：
住院病历号：
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。
.接受：新生儿疾病筛查（30种病）：新生儿疾病筛查(4种病)+串联质谱遗传代谢病筛查（26种病）。
意见：监护人签名年月日
监护人现住地址：___________省（区、市）__________州（市）_________县（市、区）___________乡（镇）/街道_____________村/号
监护人联系电话（手机）：____________________
拟实施医疗方案的注意事项：
（1）本机构已开展筛查的30种遗传代谢病：①先天性甲状腺功能低下症②苯丙酮尿症③葡萄⑤同型胱氨酸尿症⑥瓜氨酸血症（经典型）⑦瓜氨酸血症Ⅱ型⑧酪氨酸血症⑨精氨酸血症⑩鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏 高脯氨酸血症 异戊酸血症 戊二酸血症Ⅰ型 3-羟基-3-甲基戊二酸血症 多种羧化酶缺乏症 3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症 β酮硫解酶缺乏症 甲基丙二酸血症 丙酸血症 丙二酸血症 戊二酸血症Ⅱ型 肉碱吸收障碍 短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏 中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏 极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏 长链-3羟基酰基辅酶A脱氢酶缺乏症 三功能蛋白缺乏症 肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅰ型 肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅱ型 枫糖尿症
新生儿疾病筛查知情同意书
xxxxxxxx医院新生儿疾病筛查知情同意书尊敬的家长：您好！拥有一个健康、聪明的孩子是所有父母的心愿。
新生儿疾病筛查能尽早发现一些先天性、遗传性疾病，及时治疗，避免给孩子造成智力低下或残疾等严重后果。
《中华人民共和国母婴保健法》规定新生儿疾病筛查为母婴保健服务，提高人口素质，预防出生缺陷的有效措施之一。
根据贵阳市卫生主管部门的相关规定，在本市出生的新生儿均应接受新生儿疾病筛查，并规定“新生儿疾病筛查遵循知情选择的原则”，并签署知情同意书。
确定筛查病种为“苯丙酮尿症”和“先天性甲状腺功能减低症”。
苯丙酮尿症是一种代谢性缺陷病，出生时多表现正常，未经治疗的患儿3—4个月后，可表现为智力发展落后，并逐渐加重，，可伴有脑瘫、癫痫，常伴有湿疹、头发由黑变黄、皮肤白、全身或尿有特殊鼠尿味。
及时发现并治疗，可避免脑损害的发生。
治疗越晚，对患儿的智能损害越严重。
先天性甲状腺功能减低症是由于各种原因所导致的体内甲状腺激素不足，引起患儿生长发育落后、智力低下。
但刚出生时多无明显症状，但有个别患儿黄疸消退延迟、便秘、腹胀等不特异的表现，易被家长甚至医生忽视而延误治疗。
在新生儿早期发现、早期规律治疗，患儿一般能正常发育，避免不良后果的发生。
筛查的办法：新生儿出生72小时后，充分哺乳6次以上；筛查的费用：54.00元（另交）。
如筛查出以上疾病，我们会在第一时间通知您。
您如同意为您的新生儿筛查以上两种疾病请在“同意筛查”栏后签名；如不同意筛查请在“不同意筛查”栏后签名。
医生签名：医生已详细告知以上两种疾病筛查的目的、意义及方法，我同意筛查。
新生儿家长签名：联系电话：年月日医生已详细告知以上两种疾病筛查的目的、意义及方法，我不同意筛查。
新生儿家长签名：联系电话：年月日。
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新生儿先天性心脏病筛查知情同意书
新生儿姓名性别出生日期住院病历号
新生儿先天性心脏病筛查是新生儿时期对先天性心脏病实施的专项检查。
新生儿出生后6～72小时期间，采用简单易行、无创伤性的两项指标进行筛查，即心脏杂音听诊和脉搏血氧饱和度测定。
筛查结果分为阳性和阴性两种。
筛查阳性者，应当及时转诊至新生儿先天性心脏病诊断中心或新生儿先天性心脏病评估治疗中心接受超声心动图检查，确诊为先天性心脏病的患儿应当及时接受进一步的评估和治疗。
由于疾病的复杂性和筛查技术的限制，少部分孩子可能出现筛查结果假阴性的情况（即患有先天性心脏病但筛查结果阴性），因此，建议所有筛查结果阴性者，除了常规体检之外，平时需注意孩子是否存在呼吸急促、紫绀、多汗、反复肺炎、体重不增加等情况，如果有这些情况，及时将情况反馈给医生，接受进一步检查。
知情选择
（1）我已充分了解该项筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，理解筛查存在假阳性和假阴性的结果，对其中的疑问已经得到医务人员的解答。
我同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查。
监护人（签名）：日期：年月日身份证号码（母亲）：电话：
通讯地址：
（2）我不同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查，我已被告知延误诊断先天性心脏病可能导致的不良后果。
监护人（签名）：日期：年月日
筛查技术人员陈述
我已告知上述新生儿监护人先天性心脏病筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，并且解答了相关问题。
筛查技术人员（签名）：日期：年月日。