院前急救医疗文书PPT课件

院前急救服务的主要任务包括
❖ 接受呼救 ❖ 安排、协调和实施院前急救 ❖ 指挥大型灾难急救。
院前急救有其自身的要求与特点
❖ 1、方便快捷的呼救电话号码，灵敏的通讯网络。 ❖ 2、有经过专业培训的急救人员。 ❖ 3、安全有效的运输工具。
院前急救病历的作用
❖ 院前急救病历是院前急救工作的重要文献资 料，完善院前急救病历的书写不仅是提高与 规范院前急救工作的手段，同时也为医疗纠 纷的解决提供了重要参考依据。
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(3)疑诊服药量过多，应了解病人的服药史、服药种类、服药量等。
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(4)疑诊气体中毒，应详细了解中毒现场空气是否流通，是否有毒
气产生或泄漏等。
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(5)疑诊职业性中毒，应详细了解病人的职业史，包括工种、工龄、
接触毒物的种类、接触时间、防护条件等。
二、群体性中毒诊断要点
❖ 集体先后或同时发病，且症状类同,起病急， 迅速发生多器官功能受害，或中枢神经系统 症状突出而原因不明者，已出现某些中毒迹 象，周围环境有导致中毒的可能，有自杀的 动机，已出现症状体征无法用其他疾病解释 者。
❖ 临床表现
❖
尽量寻找急性中毒特异的临床症状及体
征，以尽快明确诊断，在病情允许的情下应
进行全面的体格检查。
❖ 辅助检查
❖ 对疑诊中毒或不明原因的中毒应尽早选 择性采集标本进行毒物分析，如呕吐物、胃 内容物、血、尿、便、唾液及剩余的可疑食 品、物品等。注意：送检标本尽量不加防腐 剂。
❖ 预测中毒的严重程度
❖ 第十六条 签名：出诊医护人员签名。
第三章 其他院前急救文书
❖ 第十七条 院前病情告知书是指急救医生在急救现场或转送 途中根据检查结果向患者告知病情及计划实施的急救措施的 书面记录，内容包括病危通知、拟进行的特殊检查治疗、搬 运、转送过程中存在的风险、拟送往的医院、患者意愿、患 者签字、告知人签字。
查。
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(一)毒物接触史
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详细询问病史是诊断非常直接而重要的环节，可从病人、同事、
亲属、亲友、现场目睹者中调查，了解病人的精神状态、身边有无药瓶
(药袋)等，必要时深入现场，寻找毒物的对不明原因的中毒应注意以下
情况：
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(1)疑诊食物中毒，应详细了解进食的种类、来源和同餐人员的发
病情况。
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(2)疑诊自杀者，应调查病人发病前的精神状态。
❖ 第十八条 院前急救特殊检查、治疗同意书是指在院前实施 特殊检查、治疗前，经治医生向患者告知特殊检查、治疗的 相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容 包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症 及风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、治疗的含义依 照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施 细则》第88条。
第二章 院前急救病历书写要求及内容
❖ 第十一条 院前急救病历的基本内容包括一般项目、 病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急 救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况 记录可作为附页。
❖ 第十二条 一般情况包括病人基本资料、急救时间 记录， 病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄、 （民族、国籍、职业等内容可根据需要添加）单 位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记 录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院 时间、病历完成时间。
❖ 第十九条 院前院内交接记录由院前急救医生在转达病人到达 接诊医院后书写，是对患者院前急救阶段病情、诊疗情况进 行简要总结的纪录。院前院内交接记录包括交接病人时间、 患者姓名、性别、年龄、主诉、初步印象、治疗情况摘要、 交接时生命体征记录、交、接诊医务人员签字。
急性中毒
一、中毒诊断要点
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急性中毒诊断的主要依据是毒物接触史、临床表现及必要的辅助
❖
准确判断急性中毒的严重程度有利于合
理救治病人，降低死亡率。
❖ 主要从以下几方面分析中毒的严重程度：
❖ (1)病人的一般情况、生命体征、意识状态。
❖ (2)有无严重的并发症。
❖ (3)毒重信号 ❖ 只要具备下列任何一种表现，均提示是病情危重的信号： ❖ (1)深度昏迷。 ❖ (2)高血压或血压偏低。 ❖ (3)高热或体温过低。 ❖ (4)呼吸功能衰竭。 ❖ (5)肺水肿。 ❖ (6)吸人性肺炎。 ❖ (7)严重心律失常。 ❖ (8)癫痫发作。 ❖ (9)少尿或肾功能衰竭。 ❖ (10)黄疸及肝功能损害。
院前急救病历书写基本规范
❖ 第十条 对按照有关规定需取得患者同意方可进行的 医疗活动（如特殊治疗、手术、转送等）应当由患 者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力 时，应当有其法定代理人签字；患者因病无法签字 时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关 系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、 关系人无法及时签字的情况下，可有医疗机构负责 人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施， 不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者 近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录， 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或关系人签署同意书。
急救原则
❖ 急性中毒病情变化迅速，应争分夺秒进行 急救。急救原则是：①立即终止接触毒物， 阻止毒物吸收；②清除体内毒物；③使用特 效解毒剂；④对症及支持治疗
急性中毒病历书写要求
一、现病史：
❖ (一)毒物的种类、中毒的途径和时间，是否经过相应处理。 (二)发病时间和经过：有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、 呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿 症状，有无流涎、尿色异常、视力改变、耳鸣、耳聋等，患 者衣服有无药渍及气味。 (三)生产过程中中毒者应重点了解毒物接触史，包括有关毒物 生产、包装、搬运、保管、使用或其它方式的接触等。 (四)不明原因中毒者应详细询问有无进食某种食物，食物的质 量以及有无可能被毒物污染，是否集体发病；有无使用某种 药物，药物剂量和用法；中毒前后的心理状况和精神状态； 中毒现场有无可疑毒物容器及残留物等。
一、概念
❖ 广义上讲院前急救是指伤病员在发病或受伤时，由救护人员 或目击者对其进行必要的急救，以维持基本生命体征和减轻 痛苦的医疗活动和行为的总称，即伤员尚未到达医院前的救 治。狭义的院前急救则专指由通讯、运输和医疗基本要素所 构成的专业急救机构，在病人到达医院前实施的现场救治和 途中监护的医疗活动
❖ 所有时间记录应当具体到分钟。
❖ 第十三条 病情记录包括主诉、现病史、既往史、主要阳性 体征、必要的阴性体征、辅助检查资料、初步印象。
❖ 第十四条 救治记录：包括时间、生命体征和病情的变化、救 治措施。
❖ 第十五条 出诊结果及急救效果：出诊结果包含现场救治、送 往医院、转院、拒绝治疗；急救效果根据基本生命体征和神 志变化判断有效、无变化、加重、死亡（现场、途中）。